Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 596/2021

Miðvikudaginn 2. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 9. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. október 2021, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. október 2021, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samkvæmt ákvæðinu sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandinn alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. nóvember 2021, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að mál hennar verði endurskoðað þar sem það virðist vera nauðsynlegt að fjarlægja endajaxlana til að forðast skemmdir annarra tanna og koma í veg fyrir langtímaafleiðingar.

Í byrjun október hafi kærandi þurft að fara til tannlæknis vegna mikillar bólgu og sársauka í munni og öllu tannholdi. Þá hafi komið í ljós að fjarlægja þyrfti endajaxl í neðri gómi, númer 48, þar sem ekki hafi verið nægilegt pláss fyrir jaxlinn til að komast upp. Jaxlinn sé ennþá aðallega undir tannholdinu. Síðan endajaxlinn hafi byrjað að koma upp vorið 2019 hafi hann stöðugt valdið vandræðum, hann ýti á næstu tönn sem valdi oft sársauka. Endajaxlinn eða tannholdið í kring sé ítrekað bólgið og fái hún einnig marbletti á kinnina og finni mikið til. Þegar hún hafi farið til tannlæknis, þann 2. október 2021, hafi hún fengið sýklalyf þar sem ástandið hafi versnað stöðugt og tannlæknirinn hafi sagt að fjarlægja þyrfti endajaxlinn þar sem ástandið myndi líklega bara versna og að endajaxlinn gæti valdið skemmdum á næstu tönn.

Endajaxlinn í efri gómi, sem einnig sé áætlað að fjarlægja, sé ekki í réttri stöðu og hafi tannlæknirinn bent á að það séu líkur á því að endajaxlinn muni skemma út frá sér eða jafnvel drepa tönn við hliðina ef endajaxlinn breyti um stöðu eða reyni að komast upp. 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 18. október 2021 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar 48 sem sé endajaxl í neðri gómi hægra megin. Umsókninni hafi verið synjað þann 20. október 2021. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. máls. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. máls. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. máls. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi aðeins: „Tönn 48, að hluta undir slímhúð . Fæðupökkun.“ 

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við tönn 48. Hægri endajaxl, til vinstri á myndinni, sé nánast kominn á sinn stað í munni kæranda.

Vera megi að ráðlagt kunni að vera að fjarlægja umræddan endajaxl kæranda. Vandi hennar teljist hins vegar ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. laga um sjúkratryggingar eins og fram hafi komið í eftirfarandi svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar endajaxls.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Tönn 48, að hluta undir slímhúð . Fæðupökkun.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal mynd af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við endajaxl kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar endajaxls kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson