Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 18/2024

Miðvikudaginn 24. apríl 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. janúar 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 30. ágúst 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. desember 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri þar sem hann var ekki talinn uppfylla skilyrði staðals. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 21. mars 2023, sbr. kærumál nr. 160/2023. Tryggingastofnun ríkisins ákvað að senda kæranda í skoðun á ný vegna nýrra læknisfræðilegra gagna sem fylgdu með kæru og í kjölfarið var kæran afturkölluð. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. ágúst 2023, var kæranda synjað um örorkulífeyri þar sem hann var ekki talinn uppfylla skilyrði staðals. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. október 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. nóvember 2023, var umsókn kæranda samþykkt og hann talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá 1. október 2023 til 31. desember 2025. Óskað var eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar ríkisins 19. nóvember 2023 og var hann veittur með bréfi, dags. 28. nóvember 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. janúar 2023. Með bréfi, dags. 29. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. mars 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023, sbr. rökstuðning, dags. 28. nóvember 2023, um synjun á afturvirkni á greiðslu örorkulífeyris til handa kæranda.

Kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023 verði felld úr gildi og að upphafstími greiðslna verði miðaður við 13. október 2020 en til vara 13. október 2022.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri sumarið 2022, skilað öllum nauðsynlegum gögnum og farið til skoðunarlæknis í september 2022. Þann 19. desember 2022 hafi Tryggingastofnun synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri þar sem hann hafi ekki verið talinn uppfylla skilyrði örorkustaðals. Lögmaður kæranda hafi þá óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 2. janúar 2023, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 16. janúar 2023.

Umboðsmaður kæranda hafi sent kæru til úrskurðanefndar velferðarmála, dags. 21. mars 2023. Nefndin hafi fellt málið niður 14. apríl 2023 í kjölfar þess að Tryggingastofnun hafi ákveðið að endurskoða afgreiðslu sína og hafi ákveðið að boða hann aftur í skoðun vegna örorkumats með bréfi, dags. 12. apríl 2023. Þann 15. nóvember 2023 hafi kæranda borist erindi frá Tryggingastofnun þar sem fram komi að niðurstaða örorkumats hafi verið samþykkt þar sem læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri hafi verið uppfyllt. Komi þar einnig fram að beiðni kæranda um afturvirkar greiðslur á örorkulífeyri hafi verið synjað. Það sé sú ákvörðun sem kærð sé, enda telji kærandi sig eiga rétt á afturvirkum greiðslum, sbr. 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi byggi á því að upphafstími örorkulífeyris eigi að vera 13. október 2020. Ástæðan sé sú að hann hafi þann dag sótt um örorkubætur ásamt nauðsynlegum gögnum. Eigi því að miða við 13. október 2020 um upphafstíma örorkulífeyris til handa kæranda, sbr. 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar, enda hafi hann löngu fyrir þann tíma uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris samkvæmt lögunum. Telji hann að meðfylgjandi gögn sýni skýrlega fram á að þeir þættir sem örorkumatið grundvallist á hafi verið til staðar á þessu tímabili, þ.e. 13. október 2020 til 13. október 2022.

Ágreiningur málsins lúti að því hvenær kærandi hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar og hvort hann eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi telji ljóst að hann hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris töluvert áður en hann hafði lagt fram umsókn sína 2022, enda komi skýrt fram í mati geðlæknis, dags. 27. ágúst 2020, að kærandi glími við alvarleg geðræn einkenni vegna langvarandi fíkniefnaneyslu. Áfengis- og fíknisjúkdómar séu læknisfræðilega viðurkenndir sjúkdómar og kærandi hafi að auki þjáðst af þessum alvarlegu geðrænu veikindum. Sjá megi í samskiptaseðlum úr sjúkraskrá kæranda á tímabilinu 1. janúar 2020 til 10. nóvember 2020 að hann hafi oft leitað á spítala eða til læknis vegna fíknivanda síns og andlegra vandamála. Kærandi hafi einnig gert tilraunir til sjálfsvígs og hafi glímt við ýmis líkamleg einkenni, minnisleysi, geðrof og persónuleikaraskanir svo eitthvað sé nefnt.

Kærandi glími við eftirfarandi sjúkdóma og hafi gert lengi: flogaveiki, kvíða, athyglisbrest, „reactive arthropathies“), Reitersheilkenni, fíkniheilkenni af völdum ópíumnotkunar, fíkniheilkenni af völdum örvandi efna, geðrof af völdum örvandi efna og „unspecified nonorganic psychosis“. Kærandi hafi verið á fjölmörgum lyfjum við sínum líkamlegu og andlegu kvillum til fjölda ára líkt og fram komi í samskiptaseðlum úr sjúkraskrá kæranda. Í beiðni um myndgreiningu á heila kæranda, dags. 27. apríl 2020, komi fram að hann sé með alvarlega flogaveiki […]. Þá hafi hann fengið mörg alvarleg höfuðhögg, glími við aukna þreytu, minnisleysi og dofa í andliti. Í læknisvottorði C, dags. 13. október 2022, komi fram að hann hafi verið með kæranda til meðferðar í nokkur ár og þekki hans sögu vel. Samkvæmt C sé löng saga hjá kæranda um geðræn veikindi og neyslu, hann hafi aldrei haldið launuðu starfi eða unnið fyrir sér og ekki klárað grunnskóla. Kærandi hafi farið í fjölmargar meðferðir á mismunandi stöðum sem hafi aldrei virkað. Niðurstaða C sé sú að margt hafi verið reynt með kæranda með tilliti til meðferða og ekkert hafi virkað, frekari endurhæfing sé óraunhæf og muni engu skila. Þannig telji kærandi að endurhæfing hafi verið fullreynd í skilningi 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar.

Þrátt fyrir allt framangreint hafi Tryggingastofnun komist að þeirri ákvörðun, dags. 19. desember 2022, sbr. rökstuðning stofnunarinnar, dags. 16. janúar 2023, að kærandi hafi ekki uppfyllt örorkustaðal samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999. Kærandi hafi verið metinn með engin stig í líkamlega og andlega hluta örorkustaðals og umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi því verið synjað. Eftir að sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðanefndar velferðarmála hafi kæran verið felld niður, sbr. bréf nefndarinnar, dags. 14. apríl 2023, vegna þess að Tryggingastofnun hafi ákveðið að taka málið upp að nýju og boða kæranda aftur í læknisskoðun vegna örorkumats. Í kjölfarið hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið samþykkt með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. nóvember 2023, þar sem kærandi hafi þá verið talinn uppfylla skilyrði um örorkulífeyri, með ekkert stig í líkamlegum hluta matsins en átta stig í þeim andlega.

Kærandi telji augljósa ágalla hafa verið á málsmeðferð Tryggingastofnunar við töku fyrri ákvörðunar í máli hans, dags. 19. desember 2022, þar sem ljóst sé af öllum fyrirliggjandi gögnum að hann hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris löngu áður en hann hafi sent inn umsókn sína árið 2022. Það sé með öllu óskiljanlegt og fráleitt að stofnunin hafi getað metið kæranda með ekkert stig í andlegum hluta örorkumats í desember 2022 en síðan allt í einu með átta stig nokkrum mánuðum síðar. Enda sé væntanlega einhver ástæða fyrir því að stofnunin hafi ákveðið að taka mál kæranda upp að nýju. Kærandi telji ljóst að ekkert hafi breyst hvað hans stöðu varði á þessu tímabili, enda hafi hann glímt við umrædd vandamál í fjölda ára og hafi því sannarlega uppfyllt skilyrðin á þeim tíma sem Tryggingastofnun hafi hafnað umsókn kæranda í desember 2022. Í rökstuðningi, dags. 28. nóvember 2023, hafi synjun á afturvirkni greiðslna til kæranda verið rökstudd með þeim hætti að upphafstími örorkumats hafi miðast við „nýjar upplýsingar um heilsufar umsækjanda í læknisvottorði geðlæknis frá 28.9,2023.“ Áður hafi legið fyrir tvær skoðanir á umsækjanda sem þá hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðals. Líkt og áður hafi komið fram telji kærandi að þessi rök standist ekki skoðun, enda hafi það verið löngu ljóst að kærandi hafi glímt við þau vandamál sem geðlæknir hafi komist að niðurstöðu um í september 2023. Þannig hafi sannarlega ekki verið um „nýjar heilsufarslegar upplýsingar“ að ræða í málinu heldur hafi verið um sömu gömlu upplýsingarnar að ræða, sem þegar hafi komið fram í vottorðum lækna frá árunum 2020 og 2022. Kærandi spyr hvers vegna Tryggingastofnun hefði annars átt að taka mál kæranda upp að nýju nema einmitt vegna þess að ljóst hafi verið að mistök hafi verið gerð við fyrra örorkumat sem ákvörðunin frá 19. desember 2022 hafi grundvallast á. Í kæru, dags. 21. mars 2023, komi fram að læknirinn sem hafi framkvæmt matið á honum árið 2022 hafi ekki farið yfir spurningalistana samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 með kæranda. Læknirinn hafi einungis spjallað við kæranda um hjúskaparstöðu og þess háttar, annað hafi hann ekki skoðað. Þannig hafi örorkumat samkvæmt reglugerðinni ekki farið fram í eiginlegum skilningi og hafi ákvörðun Tryggingastofnunar frá 19. desember 2022 því verið byggð á röngum forsendum. Megi öllum sem kynni sér málsgögn kæranda vera ljóst að hér sé um að ræða mjög veikan mann sem sé alls ekki hæfur til vinnu sökum líkamlegra og andlegra kvilla sem og fíknivandamála.

Í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 komi fram að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en tekin sé ákvörðun í því. Mál teljist nægjanlega upplýst þegar upplýsinga hafi verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í máli. Gerðar séu strangari kröfur til stjórnvalds að ganga úr skugga um að upplýsingar, sem búi að baki ákvörðun, séu sannar og réttar þegar stjórnvaldsákvörðun sé íþyngjandi, líkt og í þessu máli. Telji kærandi ljóst að fyrri ákvörðun í máli hans, dags. 19. desember 2022, hafi verið tekin án þess að allra nauðsynlegra gagna og upplýsinga hafi verið aflað og ákvörðunin hafi því ekki verið efnislega rétt. Kærandi telji að af meðfylgjandi gögnum megi sjá að hann hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris mun fyrr en Tryggingastofnun haldi fram, enda sé ljóst að stofnunin viðurkenni það í raun með endurupptöku málsins að málsmeðferð hafi verið ábótavant við töku fyrri ákvörðunar. Ljóst sé að stofnunin hafi ekki fylgt fyrirmælum 10. gr. stjórnsýslulaga við töku ákvörðunarinnar frá 19. desember 2022, um að synja umsókn kæranda um örorkubætur.

Af öllu framangreindu telji kærandi ljóst að hann hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris þegar hann hafi fyrst lagt fram umsókn sína árið 2022 og í raun löngu fyrir það tímamark. Þá hafi þeir þættir sem núverandi örorkumat grundvallist á, verið til staðar þegar árið 2020 og fyrir þann tíma. Telji kærandi því að upphafstími á greiðslum örorkubótanna eigi að miðast við 13. október 2020, sbr. 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Til vara krefjist kærandi þess að upphafstími á greiðslum örorkubóta verði miðaður við 13. október 2022, enda hafi hann þá verið búinn að senda inn umsókn og öll nauðsynleg gögn tengd umsókninni. Einkum læknisvottorð C, dags. 13. október 2022, þar sem ítarlegar upplýsingar komi fram um líkamleg og andleg veikindi kæranda. Geðlæknir hafi síðan komist að svipuðum niðurstöðum á andlegum veikindum kæranda, sbr. vottorð, dags. 28. september 2023. Telji kærandi því að í síðasta lagi eigi að miða upphafstíma bótanna við 13. október 2022, þann dag sem upphaflegt læknisvottorð hafi legið fyrir um heilsufar kæranda og þá sjúkdóma sem hann sannarlega glími við og hafi gert í mörg ár.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að fella eigi úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris frá 15. nóvember 2023. Jafnframt eigi að miða upphafstíma greiðslu örorkulífeyris við 13. október 2020, en til vara 13. október 2022. Þá telji kærandi að stofnunin hafi með málsmeðferð við töku ákvörðunarinnar brotið gegn bæði form- og efnisreglum stjórnsýslulaga sem og ólögfestum reglum stjórnsýsluréttar. Telji kærandi að umræddir annmarkar séu verulegir og til þess fallnir að hafa áhrif á efni hinnar kærðu ákvörðunar. Kærandi áskilji sér rétt til að koma að frekari gögnum, rökum og málsástæðum á síðari stigum, gerist þess þörf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á afturvirkni örorkulífeyris.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 12. október 2023, og hafi fengið örorkumat samþykkt, sbr. bréf, dags. 15. nóvember 2023. Upphafstími örorkumats hafi verið ákvarðaður frá 1. október 2023 til 31. desember 2025 miðað við nýjar upplýsingar um heilsufar umsækjanda í læknisvottorði geðlæknis, dags. 28. september 2023. Áður hafði kærandi sótt tvisvar sinnum um örorkulífeyri en fengið synjun þar sem hann hafi ekki uppfyllt örorkumatsstaðal. Afturvirkni á örorkulífeyrisgreiðslum til kæranda hafi því verið synjað.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 53. gr. laga um almannatryggingar sé að finna ákvæði um upphaf bóta. Í 1. mgr. segi: „Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.“ Í 4. mgr. 53. gr. segi síðan: „Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar með umsókn, dags. 12. október 2023.

Með vísan til læknisfræðilegra gagna hafi Tryggingastofnun komist að þeirri niðurstöðu að skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi verið uppfyllt miðað við læknisvottorð frá 28. september 2023, en áður hafði kærandi sótt um tvisvar sinnum um örorku en fengið synjun þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir örorku. Kærumál þetta snúi þar af leiðandi fyrst og fremst um afturvirkni á örorkugreiðslum til kæranda.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði til bóta fyrr en nýtt mat hafi farið fram er hafi tekið mið af nýjum upplýsingum um heilsufar hans, sbr. læknisvottorð geðlæknis, dags. 28. september 2023. Upphafstími örorkumats hafi síðan verið ákvarðaður frá 1. október 2023 til 31. desember 2025, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar sem kveði á um að bætur skulu reiknaðar frá fyrsta degi næstu mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Kærandi hafi þar af leiðandi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals fyrr en 1. október 2023, þ.e. frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur hafi verið fyrir hendi.

Beiðni um rökstuðning varðandi synjun á afturvirkum greiðslum hafi borist Tryggingastofnun 19. nóvember 2023 sem hafi verið svarað 28. nóvember 2023. Í því bréfi komi fram að upphafstími örokumats taki mið af nýjum upplýsingum um heilsufar kæranda, sbr. læknisvottorð frá geðlækni frá 28. september 2023 en áður hafi legið fyrir tvær skoðanir á umsækjanda þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðals. Afturvirkni á örorkugreiðslum hafi þar af leiðandi verið synjað þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðals á þeim tíma. Einnig komi fram í bréfi stofnunarinnar að kærandi hafi áður ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins og átta stig í þeim andlega, sbr. skoðunarskýrsla læknis Tryggingastofnunar, dags. 3. ágúst 2023, en það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig.

Tryggingastofnun hafi samþykkt örorkumat hjá kæranda, sbr. bréf, dags. 15. nóvember 2023, og hafi upphafstími örorkumats verið ákvarðaður frá 1. október 2023 til 31. desember 2025. Upphafstími örorku hafi verið ákvarðað þegar kærandi hafði uppfyllt örorkumatsstaðal, sbr. læknisvottorð frá 28. september 2023, og hafi ákvörðun á örorkulífeyrisgreiðslum síðan verið ákveðin frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að kærandi hafi uppfyllt örorkumatsstaðal, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Að áliti Tryggingastofnunar hafi læknisfræðileg skilyrði til greiðslu örorkulífeyris verið metin réttilega með viðtali og skoðun og öðrum gögnum. Við mat á örorku hjá kæranda hafi ekki verið forsendur til að meta kæranda fyrr á örorku umfram það sem skýrsla skoðunarlæknis og önnur gögn hafi gefið tilefni til.

Með vísan til alls framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að ákvarða örorkulífeyri til handa kæranda frá og með 1. október 2023 til 31. desember 2025 hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu og í samræmi við lög um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. nóvember 2023 og var gildistími matsins ákvarðaður til 31. október 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga, sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 15. nóvember 2023, og var upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. október 2023 til 31. desember 2025 á grundvelli læknisvottorðs D, dags. 28. september 2023. Áður hafði kærandi í tvígang verið synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, á þeim forsendum að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals með ákvörðunum, dags. 19. desember 2022 og 3. ágúst 2023. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. ágúst 2023, var byggð á skoðunarskýrslu E læknis, dags. 27. apríl 2023, þar sem kærandi fékk ekkert stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og sex stig í andlega hluta staðalsins. Ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. desember 2022, var byggð á skoðunarskýrslu E læknis, dags. 15. desember 2022, þar sem að kærandi fékk engin stig samkvæmt staðli.

Í skoðunarskýrslu E, dags. 27. apríl 2023, lýsir skoðunarlæknir líkamsskoðun kæranda þannig:

„Gróf líkamsskoðun leiðir ekkert athugavert í ljós.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Flókin og löng blönduð neyslusaga sem enn stendur yfir í fangelsi. Margsháttar geðrænn vandi sem að minnsta kosti að hluta má rekja til neyslunnar.“ 

Atferli kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Kurteis. Snyrtilegur. Þvoglumæltur og á í erfiðleikum með að svara, seinn í hugun og tali. Kveðst hafa fengið sér síðasta skammt af krakki í morgun.“

Í athugasemdum segir í skýrslunni:

„Ungur maður með langa neyslusögu, geðræn veikindi og ofbeldissögu. […] Að mati undirritaðs er engan veginn tímabært að meta færni þessa manns.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar á ýmsum tímum. Aldrei verið á edrúgangi. Er mest í klefanum, trúlega 20 klst. Gæti verið meira frammi en vill ekki. Fer ekki mikið út að hreyfa sig. Ekkert að vinna. Höndlar það ekki. Verið X í fangelsi. Núna er hann með X ára dóm, […]. Byrjaði að afplána þennan dóm í […], kominn út í […] á þessu ári. Kveðst vera líkamlega hraustur.“

Samkvæmt skýrslunni mat E færniskerðingu kæranda þannig að hann væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu er það mat E að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum, kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman, kærandi eigi erfitt með að einbeita sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi sennilega verið svipuð og hún sé nú frá unglingsaldri.

Einnig liggur fyrir skoðunarskýrsla E, dags. 15. desember 2022. Í þeirri skýrslu mat skoðunarlæknir það svo að kærandi væri hvorki með líkamlega né andlega færniskerðingu

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni.

„Gengur einn og óstuddur en væg ataxia. Situr eðlilega í viðtalinu“

Skoðunarlæknir lýsti geðsheilsu kæranda svo í skoðunarskýrslunni:

„Mikil og þung neyslusaga frá fermingaraldri og er enn stór vandi. Ofbeldi og önnur afbrot tengjast neyslunni. “

Dæmigerðum degi er lýst svo í skýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 8 til að taka lyfin og sofnar aftur til hádegis. Fer lítið út, félagsfælinn. má fara nokkrum sinnum á dag. Horfir á sjónvarpið. Má vera með tölvu en ekki í netsamskiptum. Ekki með bílpróf. Engin handavinna. Tölvuleikir og sjónvarp allan daginn. Þeir eru 11 á hverjum gangi. […] heimsækir hann stundum á 2-3 mánaða fresti.“

Í athugasemdum segir:

„Ungur maður illa farinn af mikilli og þungri neyslu. Mörg afbrot hafa leitt til fangelsisrefsingar sem nú stendur yfir. Losnar eftir um það bil […]. Er í dagneyslu í fangelsinu og segir skoðunarlækni að hann muni vafalítið fara aftur í sprautuneyslu þegar hann losnar. Ekki er unnt að svara andlega þættinum vegna ástands umsækjanda. Spurningunum er hins vegar svarað eins og um geðræn vandamál sé ekki að ræða þar sem ekki er unnt að skila matinu öðruvísi.“

Kærð ákvörðun er byggð á læknisvottorði D, dags. 28. september 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„PARANOID SCHIZOPHRENIA

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - DEPENDENCE SYNDROME

GRAND MAL SEIZURES, UNSPECIFIED (WITH OR WITHOUT PETIT MAL)“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Sjá fyrri vottorð, síðast skrifað í okt. 2022. A er enn í afplánun á […] og óskar eftir að u-r sendi TR viðbótarupplýsingar um hans heilsufar, vegna höfnunar á örorku eftir síðustu umsókn. Undirrituð hefur tekið við eftirfylgd af F og G geðlækni sem hafa komið að hans málum. Auk þess hafa læknar á X sinnt hans heilsufarsvanda.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„A er í eftirliti hjá Geðheilsuteymi fangelsa, en hann hefur verið í X ár í afplánun á […]. Hann hefur í viðtölum lýst paranoiu, eitrunarhugmyndum og að fólk vilji sér illt. Hann er að afplána X ára dóm, með möguleika á reynslulausn […], en finnst samsæri gegn sér í gangi svo hann sleppi ekki út […] Hann hefur einnig í einhver skipti veist að samföngum vegna aðsóknarkenndar, einnig mikil tortryggni út í mat og drykk og sleppir stundum að borða. Hann lýsir viðvarandi spennu og kvíða og hann hefur illa getað nýtt sér virkniúrræði innan fangelsa. Hann tjáir að geðrofseinkenni og hugsanatruflanir hafi staðið meira og minna frá unglingsárum. Fíkniefnaneysla hafi ýtt mjög undir einkenni og gert hann hættulegan.

A er ófaglærður og hefur aldrei fungerað á vinnumarkaði. Sú endurhæfing sem hefur verið reynd hefur ekki gengið. Hann sér ekki fyrir sér að fara á vinnumarkað í framtíðinni.

A hefur verið til samvinnu varðandi að taka geðrofslyf, og tekur nú Abilify 30mg x 1. Hann var með ADHD greiningu og hafði verið settur á Elvanse, en það hefur verið lækkað og gert lyfjahlé.

Þá hefur hann af og til verið í neyslu í fangelsi, helst Xanax við kvíða og stöku sinnum Spice. Í heildina gerir hann lítið úr neyslu.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum. Um nánari álit D á færni kæranda segir:

„A á langa og flókna heilsufarssögu. Andleg veikindi verið til staðar frá unglingsárum sem hafa leitt til alvarlegs fíknivanda og andfélagslegrar hegðunar. Undirrituð telur hann óvinnufæran til almennra starfa vegna veikinda og að frekari tilraun til endurhæfingar muni ekki skila árangri.“

Fyrir liggur meðal annars læknisvottorð C, dags. 12. september 2023, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

FLOGAVEIKI

KVÍÐI

REACTIVE ARTHROPATHIES

REITER'S DISEASE

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS

GEÐROF AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS

UNSPECIFIED NONORGANIC PSYCHOSIS

ÞUNGLYNDI“

Um heilsvanda og færniskerðingi segir:

„Löng saga um geðræn veikindi og neyslu.

Byrjaði að drekka X ára. Kláraði ekki grunnskóla.

Mjög slæmar aðstæður á heimili í æsku, alkóhólismi, ofbeldi, […].

[…]

Hefur aldrei haldið launuðu starfi eða unnið fyrir sér. Kláraði ekki grunnskóla.

Úti í samfélaginu hræðist fólk hann, og telur sig aldrei fá vinnu nein staðar vegna margra ofbeldisbrota á sakaskrá.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Löng saga um erfið geðræn veikindi, kvíða, depurð, geðrof, mikla fíkniefnaneyslu og áfengisneyslu. Er einnig með bólgugigtarsjúkdóm, flogaveiki og ADHD.

Farið í gegnum margskonar meðferðir og endurhæfingar.

Margar innlagnir á geðdl og sjálfræðissviptingar.

Sjálfsvígstilraunir.

Stuðlar og Árvellir sem unglingur.

11 sinn á Vog og framhaldsmeðferð.

Farið í Janus, Hringsjá ofl en ekki gengið vegna neyslu sem hefur stöðvar ferlið.

Er nú á […] vegna neyslustengdra mála, en hann […] í geðrofi. Hefur talsvert verið á […] undanfarið, […] ár. Er í meðferð hjá geðheilbrteymi fanga. Er á viðhaldsmeðferð með suboxone. Það er saga um marga ofbeldisglæpi og verður mjög fljótt reiður, bæði í vímu og ekki í vímu. Er með fleiri mál í kerfinu út af slíku.

Fær stundum bólgugigtarköst sem herja á hendur og fætur.

Fær flog af og til, tvisvar stór flog árið 2021, einu sinni 2022 og fengið 2 slæm flog árið 2023. Er flogaveikur […].

Það er saga um mörg áföll og fær ofsakvíðaköst af engu tilefni.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 14. júní 2022 og að ekki búast megi við að færni hans muni aukast.

Í læknisvottorði G, dags. 10. október 2022, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„CHRONIC VIRAL HEPATITIS C

GRAND MAL SEIZURES, UNSPECIFIED (WITH OR WITHOUT PETIT MAL)

ARTERIOVENOUS MALFORMATION OF CEREBRAL VESSELS

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF

OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - DEPENDENCE SYNDROME“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A hefur verið flogaveikur frá X ára aldri. Þá fékk hann sitt fyrsta grand mal flog og reyndist vera með […].

Var fylgt eftir af H taugaskurðlækni, 2017 var ekki talin þörf á frekara eftirliti vegna þessa. Seinasta segulómmynd af höfði var 30.4.2020 sem sýnir vægar segulskinsbreytingar subcorticalt og corticalt occipitoparietalt vinstra megin.

A hefur fengið nokkuð tíð flog […]. Hann fær flog án fyrirvara og virðist þetta allt saman vera grand mal flog. Hann segir að hann hafi lengi vel verið meðhöndlaður með Rivotril og hefur gengið best þá. Hins vegar var hann að fá flog í gegnum rívotril og það sem flækir málið verulega er að hann hefur átt við fíkniefnavanda að stríða. Hann situr núna inni á […] og segist munu vera þar næstu X árin allavega. Hann er að taka til í sínu lífi. Er á Suboxone og segist algjörlega laus við fíkniefni. Er kominn á Levetiracetam 750 mg x2. Ekki lengur á Rivotril. Hefur ekki fengið flog síðan hann var settur á 750 mg x2 af Levetiracetam. Vegna óljósra kippa sem hljóma eins og óeirð, var hann settur á Pregabalin og líður honum betur.

A hefur verið að glíma við fíknivanda, sprautar sig, aðalega með örvandi efnum, en einnig með ópíóíðum.

Fjölmargar meðferðir, fyrst á Vogi og síðan í Götusmiðjunni.

A er einnig að glíma við kvíða og þunglyndi. Greindur með ADHD af I geðlækni. Það eru alvarlegir geðsjúkdómar í nánum ættingjum. I ætlaði að skoða sambandið milli […] og breyttrar hegðunar, en ekkert varð úr athuguninni þar sem A gat ekki haldið sér edrú.

A hefur oft verið í endurhæfingu. Fyrst á Vogi og síðan í Götusmiðjunni frá 16.10.2003 til 12.03.2004. VIRK, Janus, Vogur x 11, Fíknigeðdeild, Staðafell, HAM meðferðir o.fl. Hann hefur aldrei náð að ljúka neinni endurhæfingu, að eigin sögn vegna andlegra veikinda.

Hefur tvívegis farið á endurhæfingarlífeyri.

Grunngreiningarnar eru:

CEREBRAL ANEURYSM, NONRUPTURED I67.1

ARTERIOVENOUS MALFORMATION OF PRECEREBRAL VESSELS Q28.0

Helstu fíknigreiningar og geðgreiningar, hvort sem þær eru afleiðingar ofannefndra greininga ellegar ei:

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUGS USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE

SUBSTANCES, DEPENDENCE SYNDROME F19.2

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI F90.0

Auk þess hefur hann í gegnum tíðina fengið eftirtaldar geð- og fíknigreiningar;

GEÐLÆGÐARLOTA, ÓTILGREIND F32.9

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM NOTKUNAR OFSKYNJUNAREFNA F16.2

MODERATE DEPRESSIVE EPISODE F32.1

ÓTILGREIND GEÐ- OG ATFERLISRÖSKUN AF VÖLDUM KANNABISEFNA F12.9

PANIC DISORDER [EPISODIC PAROXYSMAL ANXIETY] F41.0

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF COCAINE, PSYCHOACTIVE SUBSTANCE ABUSE F14.1

SKAÐLEG NOTKUN ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS F15.1

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ALKÓHÓLNOTKUNAR F10.2

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS F15.2

UNSPECIFIED NONORGANIC PSYCHOSIS F29

ANXIETY DISORDER, UNSPECIFIED F41.9

Eftirfarandi greiningar lýsa því að fíknisjúkdómurinn/geðsjúkdómurinn er á háu stigi:

LANGVINN VEIRULIFRARBÓLGA C B18.2

CARDIAC MURMUR, UNSPECIFIED R01.1

COMA, UNSPECIFIED R40.2

EITRUN AF ÖÐRUM OG ÓTILGREINDUM LYFJUM, MEÐULUM OG LÍFRÆNUM EFNUM T50.9

EITRUN AF ÖÐRUM FLOGAVEIKILYFJUM OG SLÆVI-SVEFNLYFJUM T42.6

EITRUN AF GEÐÖRVUNARLYFJUM SEM HÆGT ER AÐ MISNOTA T43.6

VÍSVITANDI SJÁLFSSKAÐI AF BEITTUM HLUT - ÖNNUR TILGREIND STAÐSETNING X78.8

EIGIN SAGA UM SJÁLFSSKAÐA Z91.5

Í ljósi þess hversu alvarlegur sjúkdómur A er, og hversu oft hann hefur reynt að ljúka endurhæfingu, tel ég ljóst að hann muni ekki verða vinnufær næstu árin.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Ég hef stundað A þegar hann er á […], hann hefur verið á […] undanfarna mánuði og hef ég ekki séð hann um nokkura mánaða skeið nú.

A er fámáll, mér finnst hann hafa dæmigerð framheilaeinkenni, enda hafa tvær aðgerðir verið gerðar á heila hans.

Hann er venjulega framtakslaus, áhugalaus og flatur, en hömlulaus þegar hann reiðist. Í viðtali er hann alla jafnan kurteis og ljúfur, vanlíðunarlegur, kvíðinn. Segir fátt, liggur lágt rómur. Getulaus og framtakslaus, á erfitt með að útskýra mál sitt. Einföld málnotkun“

Í athugasemdum segir:

„A var metinn sakhæfur fyrir ofbeldisbrot. Mér hefur alltaf fundist að A gangi ekki heill til skógar. Matið er vissulega flókið þar sem hann er í all mikilli neyslu, en hann hefur nú verið í fangelsi í bráðum X ár, án neyslu, og er hegðun hans eins og að framan er lýst, rólegur, flatur og framtakslaus, fáskiptinn að eðlisfari, en hömlulaus sé hann egndur. Þetta gæti líkst framheilaeinkennum, þó að heilaskemmdir séu ekki mestar í framheila.“

Í læknisvottorði C, dags. 13. október 2022, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

FLOGAVEIKI

KVÍÐI

REACTIVE ARTHROPATHIES

REITER'S DISEASE

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS

GEÐROF AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS

UNSPECIFIED NONORGANIC PSYCHOSIS“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Löng saga um geðræn veikindi og neyslu.

Byrjaði að drekka 13 ára. Kláraði ekki grunnskóla.

Mjög slæmar aðstæður á heimili í æsku, alkóhólismi, ofbeldi, […].

Varð fyrir miklu einelti.

[…]

Hefur aldrei haldið launuðu starfi eða unnið fyrir sér. Kláraði ekki grunnskóla.

Úti í samfélaginu hræðist fólk hann, og telur sig aldrei fá vinnu nein staðar vegna margra ofbeldisbrota á sakaskrá.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Löng saga um erfið geðræn veikindi, kvíða, depurð, geðrof, mikla fíkniefnaneyslu og áfengisneyslu. Er einnig með bólgugigtarsjúkdóm, flogaveiki og ADHD.

Farið í gegnum margskonar meðferðir og endurhæfingar.

Margar innlagnir á geðdl og sjálfræðissviptingar.

Sjálfsvígstilraunir.

Stuðlar og Árvellir sem unglingur.

11 sinn á Vog og framhaldsmeðferð.

Farið í Janus, Hringsjá ofl en ekki gengið vegna neyslu sem hefur stöðvar ferlið.

Er nú á […] vegna neyslustengdra mála, […]. Hefur talsvert verið á […] undanfarið, X ár. Er í meðferð hjá geðheilbrteymi fanga. Er á viðhaldsmeðferð með suboxone. Það er saga um marga ofbeldisglæpi og verður mjög fljótt reiður, bæði í vímu og ekki í vímu. Er með fleiri mál í kerfinu út af slíku.

Fær stundum bólgugigtarköst sem herja á hendur og fætur.

Fær flog af og til, tvisvar stór flog árið 2021, einu sinni á þessu ári. Er flogaveikur […].“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 14. júní 2022 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í athugasemdum segir:

„Það hefur margt verið reynt með þennan mann hvað endurhæfingur varðar og hefur ekki virkað. Tel frekari endurhæfingu óraunhæfa og skili engu, amk ekki þannig að hann verði vinnufær. Öll meðferð í framhaldinu miðist að skaðaminnkun og bæta líðan.“

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. nóvember 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. október 2023 til 31. desember 2025. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann, n.t.t. frá 13. október 2020 en til vara frá 13. október 2022.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi hefur tvisvar sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, annars vegar 30. ágúst 2022 og hins vegar 12. október 2023. Kærandi hefur í tvígang gengist undir skoðun hjá skoðunarlækni, annars vegar þann 15. desember 2022 hins vegar 27. apríl 2023. Í kjölfar skoðana matslæknis mat Tryggingastofnun það svo að kærandi uppfyllti ekki skilyrði staðals. Eftir að kærandi lagði fram læknisvottorð D, dags. 28. september 2023, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins að kærandi uppfyllti skilyrði staðals með upphafstíma örorkumats 1. október 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af þeim læknisfræðilegu gögnum sem liggja fyrir í málinu að kærandi hefur glímt við alvarleg geðræn veikindi í mörg ár. Þá kemur fram í læknisvottorði C, dags. 13. október 2022, að kærandi hafi verið greindur með flogaveiki eftir aðgerð á heila og að kærandi fái flog af og til. Hann hafi fengið tvisvar stórt flog árið 2021 og einu sinni á árinu 2022. Að mati úrskurðarnefndar eru verulegir ágallar á skýrslu E skoðunarlæknis, dags. 15. desember 2022. Af skýrslunni verður ráðið að andleg færni kæranda hafi í reynd ekki verið metin samkvæmt staðli. Þá mat skoðunarlæknir það svo að kærandi ætti ekki í vandamálum vegna endurtekins meðvitundarmissis með þeim rökstuðningi að kærandi hefði enga sögu um yfirlið eða krampa þrátt fyrir að fyrir lágu upplýsingar um flog kæranda. Einnig telur úrskurðarnefndin að misræmi sé á milli skoðunarskýrslu E, dags. 27. apríl 2023, og annarra læknisfræðilegra gagna. Þar mat skoðunarlæknir það aftur þannig að kærandi ætti ekki í vandamálum vegna endurtekins meðvitundarmissis með þeim rökstuðningi að kæranda hefði enga sögu um yfirlið eða krampa. Einnig mat skoðunarlæknir það svo að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði ekki til óviðeigandi hegðunar þrátt fyrir að í fyrrgreindu læknisvottorði C komi fram að það sé saga um marga ofbeldisglæpi og að kærandi verði mjög fljótt reiður, bæði í vímu og ekki í vímu. Þá segir einnig í læknisvottorði G, dags. 10. október 2022, að kærandi sé hömlulaus þegar hann reiðist. Samkvæmt framangreindu telur úrskurðarnefndin að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi hegðunar hjá kæranda. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi drekki ekki áfengi fyrir hádegi með eftirfarandi rökstuðningi: „Ekki áfengi en fíkniefni“. Úrskurðarnefndin telur ljóst að þessi liður eigi einnig við um önnur fíknivandamál en áfengisfíkn og í ljósi ítarlegra upplýsinga um fíknivandamál kæranda er það mat úrskurðarnefndar að kærandi hefði átt að fá stig fyrir þennan lið. Kærandi hefði því átt að fá fjögur stig til viðbótar samkvæmt andlega hluta staðalsins sem gefur samtals tíu stig úr andlega hlutanum. Kærandi uppfyllti þar með læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris þegar skoðun fór fram 27. apríl 2023. Í ljósi alvarlegra annmarka á skoðunarskýrslu, dags. 13. október 2022, telur úrskurðarnefndin einnig rétt að meta vafa kæranda í hag og lítur svo á að hann hafi jafnframt uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris á þeim tíma. Úrskurðarnefndin telur því rétt að miða upphafstíma örorkumatsins við 1. september 2022, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi sótti upphaflega um örorkulífeyri. Að mati úrskurðarnefndar staðfesta gögnin ekki með fullnægjandi hætti að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris fyrir þann tíma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. nóvember 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera 1. september 2022.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera 1. september 2022.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir