Mál nr. 71/2012

Miðvikudaginn 27. júní 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2012, kærir A , til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss við heimilisstörf.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að Sjúkratryggingar Íslands móttóku læknisvottorð vegna slyss við heimilisstörf, dags. 10. október 2011, frá kæranda. Í vottorðinu er slysinu lýst svo:

 „Ásgrímur var að sinna heimilisverkum og brjóta niður glervegg þegar hann hrasaði og fór með löngutöng vi. handar á gler.“

Með bréfi, dags. 2. nóvember 2011, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir því við kæranda að hann fyllti út sérstakt tilkynningaeyðublað hjá stofnuninni vegna slyssins. Stofnuninni barst tilkynning um slysið frá kæranda þann 17. nóvember 2011. Tildrögum og orsökum slyssins var ekki lýst í tilkynningunni. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2011 (sic), tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda að umsókn hans um bætur vegna slyssins hefði verið synjað.  Kærandi fór fram á endurupptöku málsins við Sjúkratryggingar Íslands. Meðfylgjandi þeirri beiðni var nánari lýsing á tildrögum og orsökum slyssins. Sjúkratryggingar Íslands féllust á endurupptökubeiðni kæranda. Með bréfi, dags. 21. desember 2011, var umsókn kæranda synjað á nýjan leik. Í bréfinu er vísað til 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og talið að ekkert hafi komið fram sem bendi til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða. Slysatvikið félli því ekki undir skilgreiningu á slysi í skilningi laga um almannatryggingar og skilyrði fyrir greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga voru ekki talin vera fyrir hendi. Fram kemur í bréfinu að ekki hafi verið forsendur til að meta málið efnislega með tilliti til þess hvort atvikið hafi orðið við heimilisstörf í skilningi reglugerðar nr. 280/2005.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „2. Upplýsingar um kæruefni:

Kærð er synjun á endurupptöku máls nr. I-82479, þar sem krafa er gerð um bætur vegna slyss við heimilisstörf. Synjunin er byggð á bréfi sem stílað er á B og á kt. hans auk þess sem vísað er í lagagreinar sem ég tel ekki eiga við í þessu tilfelli. Bótaskyldu er hafnað vegna slyss sem ég tel falla undir þá tryggingu sem ég keypti. Vísað er í óvænta og utanaðkomandi atburði sem forsendu bótaskyldu. Það var sannanlega óvæntur atburður fyrir mig að falla á glerbrotið sem sem til algjörra undantekninga heyrir að sé á gólfinu hjá mér. Í mínum huga er því kristaltært að hér er um slys að ræða sem er bótaskylt samkvæmt skilmálum þeirrar tryggingar sem keypt var.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Í rökstuðningi fyrir synjun vísar SÍ í 27.gr. laga þar sem fjallað er um slysatryggingar sem taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni sjómennsku og friðargæslustarfa, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Greininni lýkur á orðunum “ Maður telst vera við vinnu: Krafa mín er byggð á slysatryggingum við heimilisstörf sem eru annars eðlis en talið er upp hér að framan. Ég vil vísa til 3.greinar reglugerðar nr 280/2005 þar sem m.a. er talað um minniháttar viðgerðir þar sem notast er við einföld og hættulítil verkfæri. Í þann flokk verkfæra hljóta handkústur og fægiskúffa að falla.

3. gr. Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast eftirfarandi störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða:

1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.

2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.

3. Almenn viðhaldsverkefni, svo sem málning innanhúss og minni háttar viðgerðir. Með minni háttar viðgerðum er átt við einfaldar viðgerðir með einföldum og hættulitlum verkfærum sem almennt má gera ráð fyrir að séu til á flestum heimilum og viðgerðirnar séu á færi flestra að sinna.

4. Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 7. mars 2012 . Í greinargerðinni, dags. 29. mars 2012, segir:

 „Þann 17. nóvember 2011 barst Sjúkratryggingum Íslands (hér eftir SÍ) tilkynning um slys sem kærandi varð fyrir þann 8. ágúst 2011 við heimilisstörf.  Með bréfi dags. 2. nóvember 2011 var umsókn um slysabætur hafnað. Þann 19. desember 2011 barst SÍ beiðni um endurupptöku ásamt nánari lýsingu á slysinu. SÍ varð við þeirri beiðni og var umsókn um slysabætur hafnað með ákvörðun dags. 21. desember 2011. Ákvörðun SÍ er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Ákvörðun SÍ

Í slysatilkynningu sagði ekkert um atvik og því var byggt á þeim gögnum sem umsækjandi lagði fram. Í læknisvottorði var lýsing á slysi sem stuðst var við þegar ákvörðun í málinu var tekin. Þar segir: „Skurður á löngutöng vi. handar, skar sig á glerbroti. A var að sinna heimilisverkum og brjóta niður glervegg þegar hann hrasaði og fór með löngutöng vi. handar á gler.“

Af atvikalýsingu í læknisvottorði þótti ekki ljóst að kærandi hafi slasað sig vegna heimilisstarfa eins og þau eru skilgreind sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 280/2005 um slysatryggingar við heimilisstörf. Því þóttu skilyrði til greiðslu bóta úr heimilistryggingu almannatrygginga ekki uppfyllt og var málið ekki skoðað frekar efnislega.

Endurupptaka málsins

Kærandi fór fram á að SÍ tækju mál sitt til umfjöllunar að nýju með vísan í 24. gr. stjórnsýslulaga þann 19. desember 2011. Í beiðni um endurupptöku kom fram nánari lýsing á slysinu og segir þar: „Fyrirliggjandi atvikalýsingar úr áverkavottorði eru stytt þanning [sic] að hún gefur ekki rétta mynd af slysinu, enda er starfsfólk bráðamóttöku LSH undir miklu álagi og hefur lítinn tíma til ritstarfa. Hið rétta er að ég vara að taka niður nokkra glerhleðslukubba sem límdir voru saman. Við þetta verk notaði ég hamar og meitil. Allt gekk að óskum utan þess að einn kubburinn brotnaði. Þá sótti ég í eldhússkápinn lítinn handkúst og fægiskskúffu[sic]. Við verkið kraup ég niður á hægra hnéð og byrjaði að sópa upp ruslinu. Mér varð það á að teygja mig of langt fram með kústinn með þeim afleiðingum að ég missti jafnvægið, féll fram og þurfti að bera fyrir mig hendurnar með þeim afleiðingum að ég hlaut djúpan skurð við fremstu kjúku löngutangar vinstri handar.“

Með tilliti til þess að nýjar upplýsingar komu fram í málinu var ákvörðun SÍ endurskoðuð skv. 24. gr. stjórnsýslulaga. Í endurskoðaðri ákvörðun SÍ dags. 21. desember 2011 sagði að ekkert væri fram komið í málinu sem benti til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða. Því væru ekki forsendur til þess að meta málið efnislega með tilliti til þess hvort atvikið hafi orðið við heimilisstörf í skilningi reglugerðar nr. 280/2005.

Frekari rökstuðningur fyrir synjun SÍ um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga.

Í 30. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 (hér eftir ATL) er gert ráð fyrir þeim möguleika að einstaklingar slysatryggi sig við heimilisstörf að því skilyrði uppfylltu að viðkomandi merki við á skattframtali sínu að hann kjósi að njóta tryggingarinnar. Með stoð í áðurnefndri lagagrein var sett reglugerð nr. 280/2005 þar sem nánar er skilgreint hvað telst til heimilisstarfa. 

Til heimilisstarfa, samkvæmt reglugerð þessari, teljast ákveðin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða. Í 3. gr. kemur fram að tryggingin nái til hefðbundinna heimilisstarfa s.s. matseldar og þrifa, almennra viðhaldsverkefna, s.s. málningar innanhúss og minniháttar viðgerða o.fl. Með minniháttar viðgerðum er átt við einfaldar viðgerðir með einföldum og hættulitlum verkfærum sem almennt má gera ráð fyrir að séu á flestum heimilum og viðgerðirnar séu á færi flestra að sinna. Þá segir í 1. tl. 4. gr. reglugerðarinnar að undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf séu m.a. slys sem hinn tryggði verður fyrir við aðrar viðhaldsframkvæmdir en taldar eru upp í 3.tl. 3. gr., svo sem múrbrot, uppsetningu innréttinga, lagningu gólfefna, málningu utanhúss, bílaviðgerðir og aðrar viðhaldsframkvæmdir þar sem notuð eru verkfæri sem stafað getur hætta af, svo sem rafknúnar sagir.

Það er mat SÍ að sú aðgerð að brjóta niður glervegg falli undir 1. tl. 4. gr. Litið er til þess að það falli ekki undir almenn viðhaldsverkefni eða minniháttar viðgerðir að brjóta niður veggi, frekar en að parketleggja eða setja upp innréttingu, þrátt fyrir að ekki séu notuð hættuleg verkfæri við framkvæmdina. 

Í útskýringum kæranda sem fylgdu beiðni um endurupptöku kemur fram að einn kubbur hafi brotnað og hafi kærandi kropið við það að sópa upp ruslinu, misst jafnvægið, fallið fram og hlotið djúpan skurð á löngutöng vinstri handar.

SÍ vilja benda á að samkvæmt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 197/2001 sé ekki litið svo á að aðeins sá þáttur framkvæmda sem fellur undir upptalningu 1.tl. 4.gr.  falli utan slysatryggingar við heimilisstörf. Málið fjallaði um slys sem varð þegar verið var að parketleggja heima hjá kæranda og var hann að taka saman parketið sem búið var að rífa af gólfinu þegar hann missti planka ofan á tá og braut hana. Í úrskurðinum var bótaskyldu synjað á grundvelli þess að um væri að ræða hluta af þeirri framkvæmd að leggja gólfefni. Framkvæmdin í heild sinni félli utan slysatryggingar við heimilisstörf skv. 1. tl. 4. gr. þágildandi reglna nr. 527/1995, sbr. sömu gr. núgildandi reglugerðar. Þar var ekki verið að eiga við hættuleg verkfæri heldur verið að þrífa eftir þá sem skiptu um gólfefni. Nefndin taldi hinsvegar að 4. gr. reglugerðarinnar kæmi í veg fyrir að nokkur hluti þess verks að skipta um gólfefni teldist til heimilisstarfa í skilningi 30. gr. ATL.

Því líta SÍ svo á að þrátt fyrir að kærandi hafi verið að sópa upp brotinn kubb sé það hluti af því verki að brjóta niður glervegg sem, samkvæmt áðurnefndu mati SÍ, fellur ekki undir þá skilgreiningu að teljast til hefðbundinna heimilisstarfa samkvæmt 30. gr. ATL sbr. reglugerð 280/2005.

Í ljósi framangreinds var umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga hafnað.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 10. apríl 2012, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ágreining um hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu slysi við heimilisstörf þann 9. ágúst 2011.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar telur kærandi tilvísun Sjúkratrygginga Íslands til 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar ranga og vísar til þess að krafa hans sé byggð á slysatryggingum við heimilisstörf. Þá vísar kærandi til 3. gr. reglugerðar nr. 280/2005 þar sem m.a. sé fjallað um minniháttar viðgerðir þar sem notast sé við einföld og hættulítil verkfæri. Í þann flokk hljóti handkústur og fægiskófla að falla.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að litið hafi verið til þess að það falli ekki undir almenn viðhaldsverkefni eða minniháttar viðgerðir að brjóta niður veggi, frekar en að parketleggja eða setja upp innréttingu, þrátt fyrir að ekki séu notuð hættuleg verkfæri við framkvæmdina.

Samkvæmt 30. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Um slysatryggingar við heimilisstörf gildir reglugerð nr. 280/2005 sem hefur verið sett með stoð í 70. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í reglugerðinni er meðal annars skilgreint, þó ekki með tæmandi hætti, hvaða störf teljast til heimilisstarfa og hvaða athafnir eru undanskildar bótum.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 280/2005 segir svo:

 „Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða:

1.      Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.

2.      Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.

3. Almenn viðhaldsverkefni, svo sem málning innanhúss og minniháttar viðgerðir. Með minni háttar viðgerðum er átt við einfaldar viðgerðir með einföldum og hættulitlum verkfærum sem almennt má gera ráð fyrir að séu til á flestum heimilum og viðgerðirnar séu á færi flestra að sinna.

4.      Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo:

 „Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:

1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við aðrar viðhaldsframkvæmdir en taldar eru í 3. tl. 3. gr., svo sem múrbrot, uppsetning innréttinga, lagningu gólfefna, málningu utanhúss, bílaviðgerðir og aðrar viðhaldsframkvæmdir þar sem notuð eru verkfæri sem stafað getur hætta af, svo sem rafknúnar sagir.
2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar daglegar athafnir sem teljast til hefðbundina heimilisstarfa, svo sem að klæða sig og baða, borða, svarar í síma og sækja póst.
3. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“

Óumdeilt er í málinu að kærandi var slysatryggður við heimilisstörf í ágúst 2011 og ekki er ágreiningur í málinu um hvernig slysatvikið bar að. Réttarstaða kæranda ræðst af mati á því hvort hann teljist hafi verið að sinna starfi sem fellur undir skilgreiningu slysatrygginga almannatrygginga. Meta verður aðstæður í hverju tilviki fyrir sig með hliðsjón af framangreindum ákvæðum reglugerðar nr. 280/2005.

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingarverndin aðeins til þeirra sem eru að vinna hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem eru nánar skilgreind í framangreindri 3. gr. reglugerðar nr. 280/2005. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni. Ljóst er hins vegar af framangreindum ákvæðum 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 280/2005 að áhersla er lögð á að störf sem falla undir trygginguna séu hefðbundin og hættulítil.

Í tilkynningu kæranda um slysið segir að hann hafi verið að taka niður glerhleðslukubba sem voru límdir saman þegar einn þeirra brotnaði. Hann hafi verið að sópa upp glerbrotin þegar hann missti jafnvægið, féll fram fyrir sig og bar fyrir sig hendurnar. Afleiðingarnar voru djúpur skurður við fremstu kjúku löngutangar vinstri handar. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er sú athöfn að taka niður glerhleðslukubba með hamri og meitli ekki hættulítið og einfalt verk sem er á færi flestra að sinna. Framkvæmdin er að mati nefndarinnar of viðamikil til þess að hún verði felld undir almenn viðhaldsverkefni í skilningi 3. tölul. 3. gr. reglugerðar nr. 280/2005. Að mati nefndarinnar fellur hún fremur undir viðhaldsframkvæmdir sem eru undanskildar slysatryggingu við heimilisstörf, sbr. 1. tölul. 4. gr. reglugerðar nr. 280/2005.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að kærandi hafi ekki sýnt fram á að hann hafi verið að sinna hefðbundnum heimilisstörfum eða almennu viðhaldi sem falla undir slysatryggingu almannatrygginga þegar hann varð fyrir slysi þann 9. ágúst 2011. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bótaskyldu vegna slyss þann 9. ágúst 2011 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður