Mál nr. 94/2012

Fimmtudaginn 9. ágúst 2012

A

v/ B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 13. mars 2012, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. febrúar 2012, vegna sonar síns B.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að Tryggingastofnun ríkisins hefur þrisvar sinnum gert umönnunarmat vegna B. Fyrsta umönnunarmatið var gert þann 15. september 2008 og var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25%, frá 1. ágúst 2008 til 30. nóvember 2008 og í 5. flokk, 0%, frá 1. desember 2008 til 30. nóvember 2012. Þann 24. mars 2009 fór fram endurmat á umönnunarmati vegna nýrra gagna sem höfðu borist en synjað var um breytingu á umönnunarmatinu. Hið kærða umönnunarmat var gert þann 29. febrúar 2012 og var umönnunin þá metin til 5. flokks, 0%, frá 1. janúar 2012 til 30. nóvember 2014.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Ég kæra vegna B mál vegna umönnunar greiðslu af hverju hann ekki fá og af hverju er hann í 5 flokki og ég er ósáttur með þetta mál.”

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 14. mars 2012. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 3. apríl 2012 segir:

 „Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunargreiðslur vegna B.

Um er að ræða rúmlega fimmtán ára gamlan dreng með axlarklemmuskaða.

Kveðið er á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.  Nánar er fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar er það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum.  Þar er tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi.

Í greininni kemur fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra miðast við 4. fötlunarflokk.  Aðstoð vegna barna sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi miðast hins vegar við 4. sjúkdómsflokk.  Greiðslur vegna 4. fötlunarflokks og 4. sjúkdómsflokks eru að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 5. fötlunarflokks eru þau börn aftur á móti metin sem stríða við vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, og þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga og til 5. sjúkdómsflokks eru þau börn metin sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.  Ekki er um að ræða greiðslur til foreldra barna sem metin eru til 5. flokks, jafnvel þótt útgjöld framfærenda kunni að vera tilfinnanleg, en þau njóta umönnunarkorts sem lækkar lyfja- og lækniskostnað.

Vegna drengsins hafa verið gerð umönnunarmöt dags. 15.09.2008, 24.03.2009 og 29.02.2012. Hið kærða mat var gert dags. 29.02.2012 en þar var úrskurðað mat samkvæmt 5. flokk 0% fyrir tímabilið frá 01.01.2012 til 30.11.2014. Við matið lá fyrir umsókn foreldra dags. 13.12.2011 og vottorð D læknis dags. 12.12.2011. Í umsókn foreldra er vísað í læknisvottorð læknis. Í læknisvottorði segir að drengurinn sé greindur með Erbslömun af völdum fæðingaráverka (P14.0). Í vottorðinu segir að drengurinn sé með rýran og máttlítinn hægri handlegg sem hái honum við leik og störf.  Þá segir að drengurinn hafi verið í sjúkraþjálfun.

Hér er um að ræða rúmlega fimmtán ára gamlan dreng sem glímir við afleiðingar axlarklemmuskaða. Fram hefur komið að hægri handleggur er rýrari og skert hreyfifærni í handlegg. Þá segir að þörf sé fyrir sjúkraþjálfun. Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 skal fara fram flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda. Annars vegar er um að ræða flokkun vegna barna með fötlun og barna með þroska- og atferlisraskanir og hins vegar flokkun vegna langveikra barna. Þegar litið er til flokkunar vegna barna með fötlun og barna með þroska- og atferlisraskanir þá kemur fram í 5. gr. að börn sem eru með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga eigi að falla undir 5. flokk. Þegar litið er til flokkunar barna með langvinn veikindi þá segir að börn sem þurfa reglulega lyfjagjöf um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga eigi að falla undir 5. flokk í umönnunarmati. Eins og hér kemur fram er gert ráð fyrir að börn sem þurfa þjálfun og eftirlit sérfræðinga falli undir mat samkvæmt 5. flokk, hvort sem litið er til flokkunar vegna barna með fötlun/atferlisraskanir eða vegna barna með langvinn veikindi. Álitið er að erfiðleikar drengsins séu ekki svo alvarlegir að unnt sé að jafna þeim við fötlun eða álíta að þörf sé á meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, sem eru skilyrði mats vegna 4. flokks. Þá hefur ekki verið upplýst um innlagnir á sjúkrahús eða önnur alvarleg veikindi er réttlætt gætu mat í hærri flokk. Ennfremur liggur ekki fyrir að kostnaður sé til staðar vegna meðferðar barnsins.

Þannig var það mat Tryggingastofnunar að ekki væri heimilt að veita umönnunargreiðslur þar sem erfiðleikar drengsins féllu ekki að mati samkvæmt 4. flokk umönnunargreiðslna. Annað skilyrði umönnunargreiðslna er að til staðar séu sannanleg tilfinnanleg útgjöld vegna veikinda og meðferðar barns. Upplýst er að drengurinn sé í sjúkraþjálfun en viðbúið er að slíkur kostnaður sé innan við 15.000 kr. á ári. Stundum niðurgreiða Sjúkratryggingar Íslands slíkan kostnað vegna þjálfunar að fullu, en upplýsingar um slíkt liggja ekki fyrir við afgreiðslu málefnisins. Veitt hefur verið umönnunarkort sem lækkar kostnað vegna læknisþjónustu.

Í fyrirliggjandi kæru foreldra er farið fram á umönnunargreiðslur vegna drengsins. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum þarf drengurinn nokkra umönnun vegna erfiðleika sinna og nýtur sjúkraþjálfunar. Að mati Tryggingastofnunar ríkisins er um að ræða barn, sem þarf stuðning, þjálfun og reglulegt eftirlit hjá læknum. Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 falla börn með slíka erfiðleika undir mat samkvæmt 5. flokk, hvort sem litið er til flokkunar vegna barna með fötlun/atferlisraskanir eða flokkun vegna barna með langvinn veikindi. Annað skilyrði umönnunargreiðslna er að til staðar séu sannanleg tilfinnanleg útgjöld vegna veikinda og meðferðar barns. Ekki hafa verið lögð fram gögn um útlagðan kostnað vegna veikinda og meðferðar drengsins, en það hefur ekki áhrif þar sem mat fellur undir 5. flokk.“

Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 10. apríl 2012, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Þann 11. apríl 2012, barst úrskurðarnefnd vottorð E, dags. 23. mars 2012.

Framangreint vottorð var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með  bréfi, dags. 14. maí 2012. Viðbótargreinargerð, dags. 22. maí 2012, barst frá stofnuninni  þar sem fram kemur að viðbótargögn kæranda gefi ekki tilefni til breytinga á ákvörðun stofnunarinnar. Greinargerðin var kynnt kæranda með bréfi, dags. 25. maí 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. febrúar 2012 vegna sonar kæranda. Í gildandi mati var umönnun drengsins metin í 5. flokk, 0%, frá 1. janúar 2012 til 30. nóvember 2014.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé ósáttur við að drengurinn sé í 5. flokki og að hann fái ekki umönnunargreiðslur. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að drengurinn þurfi nokkra umönnun vegna erfiðleika sinna og njóti sjúkraþjálfunar. Að mati stofnunarinnar sé um að ræða barn, sem þurfi stuðning, þjálfun og reglulegt eftirlit hjá læknum. Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 falli börn með slíka erfiðleika undir mat samkvæmt 5. flokki, hvort sem litið sé til flokkunar vegna barna með fötlun/atferlisraskanir eða flokkunar vegna barna með langvinn veikindi. Annað skilyrði umönnunargreiðslna sé að til staðar séu sannanleg tilfinnanleg útgjöld vegna veikinda og meðferðar barns. Ekki hafi verið lögð fram gögn um útlagðan kostnað vegna veikinda og meðferðar drengsins, en það hafi ekki áhrif þar sem mat falli undir 5. flokk.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 4. gr. er tekið fram að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá er heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna má við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna má við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra- og langveikra barna er nr. 504/1997 ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar, en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

 „fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Um síðari tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna sjúkra barna, segir um 4. og 5. flokk:

 „fl.  4.  Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.

fl. 5.  Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.“

Með umönnunarmati þann 29. febrúar 2012 var umönnun B felld undir 5. flokk, 0%, frá 1. janúar 2012 til 30. nóvember 2014. Við matið lá fyrir umsókn foreldra, dags. 13. desember 2011 og vottorð D læknis, dags. 12. desember 2011. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins glímir drengurinn við afleiðingar axlarklemmuskaða. Fram hefur komið í málinu að hægri handleggur sé rýrari og hreyfifærni skert. Vegna þessa sé þörf fyrir sjúkraþjálfun. Börn sem þurfa þjálfun og eftirlit sérfræðinga falla undir mat samkvæmt 5. flokki, hvort sem litið er til flokkunar vegna barna með fötlun/atferlisraskanir eða vegna barna með langvinn veikindi. Gögn málsins bera ekki með sér að vandi drengsins sé svo alvarlegur að jafna megi honum við fötlun eða geðræna sjúkdóma, sem er skilyrði fyrir flokkun samkvæmt 4. flokki. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að ekki séu forsendur til annars en að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins að fella umönnun sonar kæranda í 5. flokk, 0%, frá 1. janúar 2012 til 30. nóvember 2014 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. febrúar 2012 um að umönnun vegna B falli undir 5. flokk, 0%.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður