Mál nr. 84/2012

Miðvikudagurinn 22. ágúst 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 13. september 2011, kærir B tannlæknir fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga samþykkt Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 14. júní 2011, var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga. Í umsókninni er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

 „A er með langa sögu um gigt og er mjög lagt leidd af henni. Af þessum sökum hefur hún átt í erfiðleikum með tannhirðu þó að segja megi að það sé í raun með ólýkindum hversu vel henni hefur tekist að hreinsa. Hún er með anteriort opið bit og vegna veikinda sinna getur hún ekki farið í tannréttingar. Þess vegna er afar mikilvægt fyrir hana að geta notað það bit sem hún hefur haft á jaxlasvæðinu en nú er svo komið að hana vantar bit á 36,46 sem hún hafði og er bit hennar því orðið enn minna, aðeins snerting á öftustu jöxlum, er það farið að há henni verulega við tyggingu. A hefur verið skjólstæðingur Sjúkratrygginga en nú er sótt um 95% þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna extraxtion á 46 og brúarsmíði á 37,-,35,34 og 47,-45,44 til að leiðrétta bit að einhverju leiti hjá henni“

Með bréfi, dags. 30. júní 2011, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a.:

 „Hún hefur fengið samþykkta 75% endurgreiðslu á smíðinni samkvæmt Ráðherragjaldskrá sem öllum er væntanlega ljóst að enginn tannlæknir getur unnið eftir. Það er því alveg ljóst að A getur ekki farið útí þessa meðferð á tönnum sínum nema komi til frekari þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaðinum. Sótt var um 95% endurgreiðslu af heildarkostnaði samkvæmt reikningi tannlæknis. […]

A er með alvarlega gigt og er bit hennar þannig að hún nær aðeins að tyggja með öftustu jöxlum og hefur hún enga möguleika á tannréttingarmeðferð vegna veikinda sinna. Því er eina leiðin fyrir hana til að bæta tyggingu að fá krónu/brúarsmíði svo hægt sé að leiðrétta bit á jaxlasvæðinu og auka þannig lífsgæði hennar hvað þetta varðar.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 9. mars 2012. Greinargerð stofnunarinnar er dagsett 30. apríl 2012. Í henni segir svo:

 „Þann 28. júní 2011 barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni. Þann 30. s.m. var umsóknin samþykkt að fullu samkvæmt gildandi reglum. Sú afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í 20 gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010. Í III. kafla hennar eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við nauðsynlega tannlæknismeðferð vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma og slysa.

Í umsókn kemur fram að kærandi hafi langa sögu um gigt og hafi af þeim sökum átt í  erfiðleikum með tannhirðu. Því þurfi nú að draga einn jaxl í neðri gómi og smíða fastar fjögurra liða brýr á jaxlasvæði beggja vegna í neðri gómi. Vanda kæranda má þannig e.t.v. jafna við meðfædda vöntun tveggja tanna.

Í umsókn segir að sótt sé um 95% þátttöku SÍ í kostnaði við framangreinda meðferð og í rökstuðningi tannlæknis með kærunni er vísað til 15. gr. reglugerðar nr. 698/2010 sem er í IV. kafla reglugerðarinnar. Í 17. gr. hennar kemur fram að greiðsluþátttaka SÍ skuli nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá viðkomandi tannlæknis. Í 15. gr. kemur hins vegar fram að þessi aukna greiðsluþátttaka SÍ nái til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga þeirra sem eru með klofinn góm, meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla, eða sambærilega alvarleg, svo sem alvarlegt misræmi í vexti höfuðkúpu eða kjálka.

Markmið kaflans er að gera þeim einstaklingum, sem glíma við alvarlegustu fæðingargallana, kleift að fá viðeigandi meðferð sem bætir hinn meðfædda galla.

Vandi kæranda, sem er X ára gamall, er tvíþættur, eins og fram kemur í umsókninni. Annars vegar er s.k. opið bit, þ.e.a.s. að fremri tennur ná ekki samanbiti, sem er fæðingargalli, og hins vegar hafa tennur skemmst illa af tannátu vegna slakrar tannhirðu. Markmið meðferðarinnar er hins vegar aðeins að byggja upp það bit sem tapast hefur vegna tannátu og tanntaps sem af henni hefur leitt. Markmiðið er ekki að leiðrétta fæðingargallann sem felst í opnu framtannabiti.  Sá galli er enda fyrst og fremst útlitslegur og framtennur lítt nýttar við tyggingu fæðu.

SÍ hafa skipað fagnefnd sem fjallar um allar umsóknir samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar. Auk tveggja fulltrúa SÍ sitja í nefndinni tveir sérfræðingar í tannlækningum, tilnefndir af tannlæknadeild HÍ og Tannlæknafélagi Íslands. Nefndin hefur haldið 22 fundi og fjallað á þeim um meira en 700 umsóknir um þátttöku SÍ í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar.

Umsókn kæranda var lögð fyrir fund fagnefndar SÍ um tannlækningar þann 18. apríl s.l.  Það var einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda félli ekki undir IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Eins og fyrr er rakið hafa SÍ heimild í III. kafla reglugerðarinnar til þess að taka þátt í nauðsynlegri meðferð hjá tannlækni þegar um alvarlegar afleiðingar m.a. sjúkdóma er að ræða.  Enda þótt um undantekningarreglu sé að ræða, sem túlka beri þröngt, og engar sönnur hafi verið færðar á orsakasamband á milli sjúkdóms kæranda og tannvanda, telja SÍ að nægar líkur séu til slíks orsakasambands til þess að stofnuninni sé heimilt að veita kæranda aðstoð samkvæmt ákvæðum þess kafla. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verður vanda kæranda hins vegar engan veginn jafnað til þeirra tilvika sem talin eru upp í 15. gr. og IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 15. maí 2012 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga. Umsóknin var samþykkt á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Kærandi vill ekki una því og telur sig eiga rétt á greiðslu á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar.

Í kæru segir að kærandi sé með alvarlega gigt og bit hennar sé þannig að hún nái aðeins að tyggja með öftustu jöxlum. Þá hafi hún enga möguleika á tannréttingarmeðferð vegna veikinda sinna. Því sé eina leiðin fyrir hana til að bæta tyggingu að fá krónu/brúarsmíði svo hægt sé að leiðrétta bit á jaxlasvæðinu og auka þannig lífsgæði hennar hvað þetta varði.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi heimild í III. kafla reglugerðar nr. 698/2010 til þess að taka þátt í nauðsynlegri meðferð hjá tannlækni þegar um alvarlegar afleiðingar m.a. sjúkdóma sé að ræða.  Enda þótt að um undantekningarreglu sé að ræða, sem túlka beri þröngt, og engar sönnur hafi verið færðar á orsakasamband á milli sjúkdóms kæranda og tannvanda, telji stofnunin að nægar líkur séu til slíks orsakasambands til þess að stofnuninni sé heimilt að veita kæranda aðstoð samkvæmt ákvæðum þess kafla. Að mati stofnunarinnar verði vanda kæranda hins vegar engan veginn jafnað til þeirra tilvika sem talin séu upp í 15. gr. og IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. gr.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu kostnaðarþátttöku í meðferð kæranda hjá tannlækni samkvæmt heimild í 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010. Samkvæmt 11. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 80% kostnaðar samkvæmt samningum eða gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna nánar tilgreindra tilvika.

Kærandi óskar hins vegar eftir greiðslu á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar sem heimilar þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

 „Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga hins sjúkratryggða vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma, nánar tiltekið eftirtalinna tilvika:

1.      Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða annarra sambærilegra alvarlegra heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2.      Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla.

3.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafði kærandi hvorki klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla. Önnur sambærileg alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka á ekki við um kæranda. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefnd almannatrygginga sem meðal annars er skipuð lækni að tannlækningar kæranda falli ekki undir ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að samþykkja greiðslu vegna tannlækninga kæranda, sbr. 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010, er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Samþykkt Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í greiðslu á tannlækningum A, er staðfest. Synjað er um greiðsluþátttöku tannlækninga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður