Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 191/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. apríl 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. janúar 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 11. maí 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala og hófst þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 26. janúar 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. apríl 2024. Með bréfi, dags. 30. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 30. júní 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júlí 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er vísað til umsóknar um bætur úr sjúklingatryggingu og viðbótarrökstuðnings lögmanns kæranda, dags. 6. júlí 2021. Fram kemur að þrátt fyrir ítarlegan viðbótarrökstuðning lögmanns kæranda virðist gleymast að taka afstöðu til 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 í niðurstöðum Sjúkratrygginga Íslands. Hvergi sé vikið að umfjöllun um þann lið, heldur sé almennt fjallað um málið og í lokin segi að með vísan til þessa séu skilyrði 1. til 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt. Kærandi telji ljóst að 3. tölul. 2. gr. laganna eigi sérstaklega við í hennar tilfelli en byggi að auki á öðrum töluliðum ákvæðisins. Hér verði einungis fjallað um hvernig 3. tölul. 2. gr. leiði til bótaskyldu í tilviki kæranda en að öðru leyti sé vísað til umsóknar og viðbótarrökstuðnings.

Á grundvelli 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 skuli greiða bætur ef mat sem síðar sé gert leiði í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ hafi verið á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Það sé ekki skilyrði samkvæmt 3. tölul. 2. gr. að heilbrigðisstarfsmaður hafi sýnt af sér sök eða að eitthvað hafi verið ábótavant í meðferðinni. Einasta skilyrðið sé að minnsta kosti tvær meðferðarleiðir hafi verið í boði og ljóst sé eftir á að hin leiðin (sem hafi ekki verið valin) hefði komist hjá tjóni og að báðar meðferðirnar hefðu gert sama gagn. Ljóst sé að fæðing með keisaraskurði hefði komist hjá tjóni. Þá sé ljóst að það sé sambærileg meðferð sem hefði gert sama gagn, það er barnið hefði fæðst. Eftir á mat leiði í ljós að fæðing um leggöng hafi leitt til líkamstjóns fyrir kæranda en það hefði fæðing með keisaraskurði ekki gert. Það breyti ekki mati samkvæmt 3. tölul. 2. gr. þó að alla jafna sé keisaraskurður álitinn síðri kostur.

Í gögnum málsins sé líkamstjón A reifað og vísist til þess sem þar komi fram.

Kærandi telji að mat, sem síðar sé gert, sýni skýrlega að komast hefði mátt hjá umræddu tjóni með öllu, hefði annarri meðferðaraðferð verið beitt, það er að barnið hefði verið tekið með keisaraskurði. Sú meðferðaraðferð hefði komist hjá líkamstjóni kæranda. Það sé því ljóst að af tveimur meðferðaraðferðum sýni síðara mat að komast hefði mátt hjá líkamstjóni með keisaraskurði.

Atvik í máli kæranda séu eins og í dómi Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-1464/2013 sem Sjúkratryggingar Íslands láti ógetið að reifa og fjalla um. Um sambærileg málsatvik hafi verið að ræða í því máli. Kona sem áður hefði eignast barn með keisaraskurði hefði ákveðið, eftir samtal við fæðingarlækni, að reyna að eignast barnið um fæðingarveg. Þegar barnið hefði verið fætt og móðirin stigið fyrstu skref morguninn eftir hefði komið í ljós gliðnun á klyftasambryskju og hefði hún glímt við mikla verki í kjölfarið og orðið óvinnufær.

Héraðsdómur hafi tekið fram að þegar kona hefði eitt sinn verið skorin keisaraskurði væri hún í sérstakri áhættu á næstu meðgöngu og fæðingu og að í slíkum tilvikum, ef ekki væru til staðar frábendingar hvort heldur frá keisaraskurði eða leggangafæðingu, ætti að gefa konum val um hvora fæðingarleið þær vildu fara. Móðirin í þessu máli hefði valið reyna að eignast barnið um fæðingarveg og hefði það farið eins og áður greini. Það hafi verið mat dómsins að hvora leiðina sem móðir í þessari stöðu velji, þá bíði hennar áhættufæðing, þar sem fæðing með keisaraskurði sé ávallt áhættufæðing. Þá hafi dómurinn talið að óyfirstíganleg þversögn fælist í því ef viðkomandi hefði valið að eignast barnið með keisaraskurði hefði meðferð hennar fallið undir lög nr. 111/2000, en ekki ef valið yrði að reyna leggangafæðingu. Hafi því verið talið að með mati eftir á, hefði verið leitt í ljós að hægt hefði verið að komast hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð og að viðkomandi ætti því rétt á bótum á grundvelli 3. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, sbr. 4. tölul. sömu greinar.

Rétt sé að vísa einnig til lögskýringargagna sem leiði í ljós að tilvik kæranda sé greiðsluskylt úr sjúklingatryggingu. Í kafla 5.1 í athugasemdum sem hafi fylgt frumvarpi því er hafi orðið að lögum nr. 111/2000 segi:

„Samkvæmt frumvarpinu skiptir meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur varð fyrir.“

Í athugasemdum með 2. gr. segi:

„3. tölul. varðar tjón sem ekki verður séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla má að ekki hefði leitt til tjóns. Hér er með öðrum orðum um að ræða vitneskju sem ekki fæst fyrr en eftir að aðgerð eða annars konar meðferð hefur farið fram og eftir að heilsutjón hefur orðið.

Þegar meta skal hvort fylgikvilli er meiri en sanngjarnt er að sjúklingur þoli bótalaust skal skv. 4. tölul. m.a. líta til þess hversu algengur slíkur kvilli er, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera má ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um var að ræða.“

Þá séu einnig ýmis fordæmi á Norðurlöndunum sem styðji að tilvik kæranda sé greiðsluskylt. Sem dæmi megi vísa til eftirfarandi úrskurða:

Patientforsikringens årsberetninger (PSA 1992-94 22):

Um var að ræða áverka við fæðingu, sem hægt hefði verið að koma í veg fyrir með keisaraskurði, en keisaraskurður hafði verið tekinn til skoðunar vegna þess að grunur lék á að grind konunnar væri of þröng. (Skade ved fødsel, som kunne være undgået, hvis man havde valgt forløsning ved kejsersnit, hvilket havde været overvjet på grund af mistanke om bækkenforsnævring.)

Patientforsikringsforeningens årsberetninger (PFF 2001 40):

Talið eiga undir 3. mgr. þar sem móðirin hafði lýst áhyggjum sínum af hefðbundinni fæðingu (hvor moderen havde udtryk stærk bekymring over for vaginal fødsel).

Af framangreindu telji kærandi ljóst að tilvik hennar sé greiðsluskylt úr sjúklingatryggingu að minnsta kosti samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Því sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði breytt á þann veg að tjón hennar vegna fæðingar um fæðingarveg teljist greiðsluskylt úr sjúklingatryggingu og greiðsluskylda þar með viðurkennd.

Í athugasemdum kæranda vegna greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands greinir frá því að í greinargerð stofnunarinnar, dags. 10. júní 2024, komi fram að ekki hafi verið til staðar ábending fyrir keisaraskurði í tilviki kæranda. Kærandi telji það rangt, meðal annars vegna fyrri axlarklemmu, en telji það ekki skipta máli við mat á því hvort 3. tölul. 2. gr. laga um, sjúklingatryggingu eigi við. Hvergi sé í 3. tölul. 2. gr. né lögskýringargögnum mælt fyrir um að ábending þurfi að vera til staðar svo beita eigi annarri meðferðaraðferð. Ákvæðið hljóði svo:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

…

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Þannig sé það ekki skilyrði að ábending þurfi að hafa verið fyrir keisaraskurði. Þvert á móti þurfi ekki að hafa verið nein ábending, heldur að mat sem gert sé eftir á leiði í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með keisaraskurði. Þannig þurfi ekki að hafa verið nein ábending, nein saknæm háttsemi eða annað. Það sé nóg að skaði verði við eina meðferðaraðferð þegar önnur sé tæk og hefði gert sama gagn. Við fæðingu barns sé hægt að beita tveimur aðferðum, keisaraskurði og fæðingu um fæðingarveg. Í tilviki kæranda hafi hún orðið fyrir verulegum skaða við fæðingu um fæðingarveg og mat sem gert sé eftir á sýni að komast hefði mátt hjá skaðanum með keisaraskurði. Þá sé athygli vakin á því að í upphafi 2. gr. sé vikið frá sönnunarkröfum og nægjanlegt að tjónið sé „að öllum líkindum“ að rekja til einhverra liða ákvæðisins.

Að framangreindu virtu og framkominna sjónarmiða í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála telji kærandi alveg ljóst að tjón hennar sé bótaskylt á grundvelli 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 11. maí 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 26. janúar 2024, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. janúar 2024. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó þyki rétt að árétta það að algengasta tilefni keisaraskurðar hérlendis sé fyrri keisaraskurður. Almennt megi segja að fagmenn ráði til þess að fækka keisaraskurðum á heimsvísu fremur en að fjölga þeim.[1] Ljóst sé að keisaraskurður sé mikið inngrip og því sé fæðing um leggöng alltaf fyrsti kostur og sé afar sjaldgæft að ákveðið sé að taka barn með keisaraskurði án þess að láta reyna á eðlilega fæðingu fyrst, nema eitthvað sjúklegt greinist hjá móður eða barni.[2] Þrátt fyrir að keisaraskurður dragi úr líkindum þess að móðir fái sig á grindarlíffærum[3] teljist sú staðreynd að jafnaði ekki ábending fyrir slíku inngripi. Tiltækar heimildir bendi til þess að hugsanlega óþarfa keisaraskurðir geti stofnað lífi og vellíðan kvenna og barna þeirra í hættu, bæði til skemmri og lengri tíma.[4]

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. janúar 2024, komi fram að ekki hafi verið til staðar ábending fyrir keisaraskurði í tilviki kæranda. Að mati stofnunarinnar verði keisaraskurður ekki talinn jafngild aðferð og fæðing um leggöng í tilviki kæranda. Þar af leiðandi sé það mat stofnunarinnar að 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi ekki við í málinu.

Í dómi Héraðsdóms Reykjavíkur í máli E-1464/2013 hafi dómurinn talið álíka áhættusamt fyrir konu sem hefði einu sinni verið skorin keisaraskurði að eignast næsta barn um fæðingarveg og aftur með keisaraskurði. Þar sem í báðum aðferðum hefði falist svipuð áhætta fyrir stefnanda væri því í reynd kostur á annarri jafngildri aðferð en þeirri sem hefði orðið fyrir valinu í þessu máli. Í tilviki kæranda hafi ekki verið ábending fyrir keisaraskurði eins og komi fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. janúar 2024 og jafnframt hefði hún ekki átt fyrsta barn með keisaraskurði. Þar af leiðandi telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki hafi verið um tvær jafngildar aðferðir að ræða í tilviki kæranda.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að fæðing um leggöng hafi leitt til líkamstjóns. Eftir á mat sýni að komast hefði mátt hjá tjóni með öllu, hefði fæðing með keisaraskurði átt sér stað. Kærandi glími við mikið blöðrusig og aðra kvilla vegna fæðingarinnar. Þá hafi hún orðið fyrir miklu andlegu áfalli vegna súrefnisskorts barns hennar.

Í greinargerð meðferðaraðila, D læknis, dags. 29. október 2021, segir meðal annars svo:

„Axlarklemma í fæðingu sem stóð yfir í 4 mínútur en losnaði á einni mínútu eftir að fæðingalæknir var kallaður til. Drengurinn fæddist slappur og andaði ekki en var með góðan hjartslátt ( >100). Hann þurfti því endurlífgun og var ventileraður (blásið í hann) 8 sinnum og jafnaði sig fljótt og vel. Apgar stig var 5 við 1 mínútu eftir fæðingu en 10 eftir 5 mínútur og sýrustigið í naflastreng var eðlilegt; 7.18 úr bláæð og 7.32 í slagæð. Hann fór í eftirlit (observation) í 40 mínútur en útskrifaðist síðan til móður sinnar. Það voru því engin merki um súrefnisskort eftir axlarklemmuna né aðra fylgikvilla barnins tengt því. Móðirin hlaut heldur ekki skaða á fæðingarvegi við axlarklemmuna en spöngin var heil. Hins vegar safnaði legið í sig blóði eftir fæðinguna sem náðist að kreista út án aðgerðar. Blæðingin var talin um 1000 ml. og leiddi ekki til þess að móðirin þyrfti blóðgjöf. Það að lenda í bráðatilviki eins og axlaklemmu og sjá barn sitt fæðast líflítið og þurfa endurlífgun var án nokkurs vafa mjög erfið reynsla fyrir foreldrana, sérstaklega fyrir móðurina sem hafði erfiða reynslu af fyrri fæðingu og leiddi þetta til streituröskunar hjá henni.

1) Um fyrri fæðingu A X segir:

„Lenti hún þá í því að barnið festist í svokallaðri axlarklemmu og var kraftaverk að barnið lifði af.“

Svar:

Fæðingarlýsing X „Kemur í ljós grænt legvatn og kallað á barnalækni. Þröng er um axlir og er barn togað niður í ant. ( anterior) stöðu. Kl. 01.57 fæðist lifandi drengur eftir að hafa beðið í eina hríð eftir öxlum Hann virðist blár og stasaður í andliti. Hann andar fljótt og grætur ekki strax, er slappur. Þurrkað af streng og skilið á milli og barn fært varnalækni sem sogar upp úr barni og gefur 02.“ Drengurinn var 4150 g og fékk Apgar 2 við 1 mínútu og 6 við 5 mínútur. Hann fór í eftirlit ( obs) á Vökudeild en var ekki innskrifaður og kom aftur til móður sinnar tæpra 4 klukkustunda gamall kl. 05.40. Ekki var greiningin axlarklemma sett eftir fæðinguna enda þurfti ekki sérstakar aðgerðir til að losa um axlirnar sem er viðtekin skilgreining á axlarklemmu. Ekkert bendir heldur til að barnið hafi verið hætt komið.

2) Síðan segir um fæðinguna X „Við fæðingu barnsins í X sl. kom það aftur upp að um axlarklemmu var að ræða, sem er mjög algengt að gerist aftur, hafi það gerst í fyrri fæðingu sem A var upplýst um og hafði rætt við sína meðferðaraðila á meðgöngunni.“

Svar:

Eins og fram hefur komið var ekki greind axlarklemma í fyrri fæðingunni. Undirrituð hitti A einu sinni þ. X en hún var í áhættumæðravernd á Landspítala vegna fiknisögu. Hún hafði ekki notað fíkniefni á meðgöngunni en var á Suboxone. Auk þess var hún með langvinnan háþrýsting og hafði verið grunuð um kransæðasjúkdóm sem þó hafði ekki verið staðfestur. E, sérfræðiljósmóðir í áhættumæðraverndinni, bað undirirtaða um að ræða við A vegna fyrri erfiðrar fæðingarreynslu. Samtalið snerist fyrst og fremst um erfiða upplifun hennar á sóttvörnum starfsfólks vegna þess að hún var þá með veirulifrarbólgu C (hepatitis C) og fannst henni starfsfólkið vera með fordóma gagnvart sér vegna þess. A hafði síðan fengið upprætingarmeðferð vegna hepatitis C sem var árangursrík og var hún því ekki lengur smitandi (PCR neikvæð). Ég útskýrði fyrir henni að ekki væri því ástæða til sérstakra sóttvarnaaðgerða í næstu fæðingu og var A að vonum ánægð með það. Fram kom að hún var að taka Premín combo (losartan og hydroklórtíasíð) en skammturinn hafði verið minnkaður í 1/2 töflu á dag. Þar sem þvagræsilyf eins og hydroklórtíasíð eru ekki æskileg á meðgöngu ráðlagði ég henni að hætta töku lyfsins enda var BÞ lágur (121/76). Hún var í þéttu eftirliti í áhættumæðravernd þar sem BÞ var mældur í hverri komu en auk þessa bað ég hana sjálfa um fylgjast með blóðþrýstinginum og hafa samband er hann mældist yfir 140/90. Þá var ráðgert að setja hana á Labetolol (Trandate) sem er blóðþrýstingslyf sem er mjög öruggt á meðgöngu og því fyrsta val. Ég lagði plan um að hún færi í vaxtarómun við 28, 32 og 36 vikur vegna áhættuþátta fyrir vaxtarskerðingu fósturs sem voru auk háþrýstings og aldurs (X ár) reykingar rafretta og Suboxone meðferð eins og fyrr segir . Einnig ráðlagði ég að hún myndi ekki ganga fram yfir 40 vikur vegna sömu áhættuþátta. Í samtali okkar minntist A ekki á axlarklemmu eða erfiða upplifun vegna ástands barns eftir síðustu fæðingu. Ekki kom heldur fram fyrirspurn eða ósk um keisaraskurð, enda hefði ég skrifað það í ráðgjafarnótu mína. E ljósmóðir bauð henni svo „Ljáðu mér eyra“ viðtal sem hún þáði. Viðtalið fór fram þ. X í gegnum síma vegna Covid-19 faraldurs. A var þá gengin 34v+4d. Ljósmóðirin fór yfir fyrri fæðingu með A. Í nótu hennar stendur „ Vill ræða fæðingu frá X, þá frumbyrja, 40v+2 vikur gengin, drengur 4150g. BÞ hækkun í lok meðgöngu og lá hún inni á meðgöngudeild fyrir fæðingu vegna þess. Langdregið 1 stig fæðingar, grænt legvatn og drengur fæddist slappur, Apgar 2/6/9 og fór í obs. á Vökudeild. Hann fæddist í tveimur hríðum og er lýst að hafi verið aðeins þröng um axlir en þó ekki axlaklemma.“ Eins og í viðtalinu við undurritaða tengdist erfið upplifun hennar viðmóti starfsfólks á meðgöngudeild og í kringum fæðingu og sængurlegu.

3) um þá kvörtun að líkamsvöxtur A (X cm) og að barnið hefði verið metið mjög stórt auk hjartasjúkdóms og aldurs hennar hefði átt að leiða til þess að bjóða hefði átt keisaraskurð

Svar:

Ómskoðun við 35 vikur og 4 daga, þ. X, var barnið áætlað í 75. centil eða 3010g og legvatnsmagn eðlilegt. Þannig var virtist barnið vaxa vel og rétt rúmlega í meðallagi eins og fyrri sonur A en ekki var grunur um óeðlilega stórt barn (macrosómiu).

Fæðingin var framkölluð við 39v+4d. Hvorki háþrýstingur né aldur móður >X ára er frábending fyrir framköllun fæðingar, heldur eru hvort tveggja algengar ábendingar fyrir því að fæðing sé framkölluð. Auk þess er algjör undantekning að konur þurfi að fara í keisaraskurð vegna hjartasjúkdóms og er yfirleitt frekar leitast við að konur geti fætt eðlilega þar sem það veldur minnstu álagi á líkama þeirra.

4) varðandi athugasemd um að ljósmóðir sem kom að fæðingunni hafi ekki komið að barnsfæðingum í mörg ár og hafi það verið ámælisvert

Svar:

Að beiðni A kom F ljósmóðir sem hafði sinnt henni á meðgöngunni að fæðingunni en með henni var önnur ljósmóður sem vinnur að jafnaði við að taka á móti börnum á fæðingarvaktinni. Fyrsta stig fæðingarinnar gekk hratt og vel og sömuleiðis annað stig ( rembingsstigið) en kollurinn fæddist eftir 10 mínútna rembing. Þá stóð á öxlum. Kallað var á vakthafandi fæðingalækni, G, sem náði að losa um axlirnar á einni mínútu.

5) Varðandi ástand barnsins og mögulega alvarlegar afleiðingar axlaklemmu

Svar:

Drengurinn var 4490g og 52,5 cm. Höfuðummálið var 35,5.

Hann var slappur við fæðinguna og andaði ekki en var með góðan hjartslátt, yfir 100 slög á mínútu. Hann var ventileraður 8 sinnum og tók vel við sér. „Orðinn rauður og flottur við 2-3 mínutur.“ stendur á barnablaði. Apgar var 5 við 1 mínutu og 10 við 5 mínútur.

Sýrustig í nafnastreng var eðlilegt, pH í slagæð var 7.19 og í bláæð 7.32 og því ekki merki um súrefnisþurrð. Fór í obs á Vökudeild vegna axlaklemmunnar í um 40 mínútur. Vegna lyfjanotkunar móður var fylgst með fráhvarfseinkennum drengsins með Finnegan skala og var hann lagður inná Vökudeildana 3.5 sólarhringa gamall vegna vaxandi fráhvarfseinkenna.

Í læknabréfi I yfirlæknis á Vökudeild um legu drengsins þar X stendur:

„Vaginalfæðing í höfuðstöðu en axlarklemma og fæddist drengurinn slappur en með góðan hjartslátt. Þurfti öndunaraðstoð í stutta stund en tók tillölulega fljótt við sér. Fékk 5 í Apgar eftir 1 mínútu og 10 eftir 5 mínútur. Innlagður á Vökudeild en útskrifaður fljótlega og fylgst með honum á sængurkvennagangi með tilliti til fráhvarfseinkenna. Er drengurinn var þriggja og hálfs sólarhrings gamall var farið að bera á vaxandi fráhvarfeinkennum og var hann því lagður inn á Vökudeild. Settur á morphine mixturu og svaraði þeirir meðferð vel. Hægt var að minnka mixtúruna smám saman og var meðferð að lokum hætt og þoldi drengurinn það vel. Þá útskrfaður til síns heima. Eftirlit á göngudeild“

Hér er því ljóst að dvöl drengsins á Vökudeild X tengdist ekki axlarklemmunni.

6) varðandi mögulegar afleiðingar fæðingarinnar á móðurina sem hafi valdið blöðrusigi, þvagleka og hægðatregðu

Svar:

Ekki voru nein merki um áverka á fæðingarvegi eftir fæðinguna. Yfirleitt er talið að ef skaði verður á fæðingarvegi verði hann í fyrstu fæðingu kvenna og rannsóknir hafa ekki sýnt að keisaraskurður sé verndandi gegn frekari skaða eða þvagleka. Ekki er hægt að meta hvort þvaglekinn eigi sér rætur í þessari fæðingu eða fyrri fæðingar en þvagleki er algengari hjá konum sem hafa gengið með og fætt börn. Hægðatregðan sem A kvartar einnig um gæti stafað af endaþarmssigi en einnig gætu aðrar orsakir verið fyrir því en hægðatregða er algeng aukaverkun opiat lyfja svo sem suboxone. Hér er því ástæða til að rannsaka konuna, hafi það ekki verið gert.

7) varðandi umkvörtun þess efnis að fæðingin hafi verið sálrænt áfall og hún beri af því skaða til langframa

Svar: Daginn eftir fæðingu talaði sérfræðilæknir lengi við konuna á stofugangi um upplifun hennar á fæðingunni. Var henni meðal annars boðin sálfræðiaðstoð. Konan vildi hugsa málið og afþakkaði síðar þá aðstoð. Einnig var henni boðinn tími hjá þeim lækni sem kallaður var til við fæðinguna. Haft var samband við lækna á geðdeild til að fá ráðleggingar um verkjalyfjameðferð í ljósi sögu um fíknivanda. Lögð var áætlun um eftirlit á göngudeild fíknimeðferðar eftir útskrift.

Samantekt:

Um var að ræða axlaklemmu í fæðingu sem var ófyrirséð eins og þær eru oftast. Gangurinn var hraður á 1. stigi fæðingar. Sérfræðingi gekk hratt og vel að losa um axlir þegar hún var kölluð til en það tókst á einni mínútu. Barn var slappt en ekki voru merki um súrefniskort. Móðir var með heila spöng en legið safnaði í sig blóði sem var hreinsað niður án þess aðgerð þyrfti. Engin merki voru um alvarlegar líkamlegar afleiðingar axlaklemmunnar á móður eða barn.

Ekki var ábending fyrir að láta barnið fæðast með keisaraskurði. Ekki lá fyrir greiningin axlaklemma en jafnvel þótt svo hefði verið er væg axlaklemma ekki ábending fyrir keisaraskurði, heldur er hafður viðbúnaður við fæðinguna. Ljóst er að fæðingin var mjög erfið reynsla fyrir konuna þrátt fyrir að barnið hafi ekki beðið skoða af. Boðin var áfallahjálp sem konan virðist hafa afþakkað.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi var fullgengin þegar kom að fæðingu barns hennar í máli þessu. Kærandi var í áhættumeðgöngu vegna meðferðar með Suboxone. Merki voru um axlarklemmu snemma í fæðingu sem tókst að sinna á um mínútu. Sonur kæranda fæddist slappur en þegar blásið hafði verið í hann var hann fljótt með fullt s.k. Apgar skor. Ekki voru nein merki um áverka á fæðingarvegi kæranda. Þá fékk sonurinn fráhvarfseinkenni af Suboxone sem var meðhöndlað á vökudeild. Þá var kæranda boðinn viðeigandi sálrænn stuðningur.

Að mati nefndarinnar var rétt að láta reyna á fæðingu enda er keisaraskurður meira inngrip og ekki var skýr ábending fyrir þeirri aðgerð. Einkenni hennar verða ekki rakin til þess að hún fæddi barnið um fæðingarveg. Ljóst er einnig að keisaraskurður hefði ekki verið til þess fallinn að leiða til minni áverka fyrir kæranda í heild séð. Ekki verður þannig séð að um sjúklingatryggingaratburð sé að ræða.

Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Sem fyrr segir er ljóst að keisaraskurður hefði ekki verið til þess fallinn að leiða til minni áverka fyrir kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson