Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 411/2024

Miðvikudaginn 6. nóvember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2024 um að fallast ekki að fullu á umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2024, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2023 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 237.050 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti um niðurfellingu ofgreiðslukröfu með umsókn 3. júní 2024. Með bréfi, dags. 3. september 2024, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins að fella niður 25% af eftirstöðvum krafna vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna og var eftirstöðvum kröfunnar dreift á 48 mánuði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. september 2024. Með bréfi, dags. 5. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. september 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið í endurhæfingu og með endurhæfingarlífeyri og samhliða hafi hann fengið greiðslur frá stéttarfélagi sem hafi skert endurhæfingalífeyrinn. Kærandi hafi alltaf passað sig á því að ef eitthvað í fjármálum hans hafi breyst að skrá það inn á tr.is. Á einhverjum tímapunkti hafi greiðslur til hans frá lífeyrissjóði hækkað og hafi hann skráð það strax. Tryggingastofnun segi núna að hann skuldi stofnuninni 177.787 kr. eftir 25% niðurfellingu af upprunalegri „skuld“. Að mati kæranda sé það ekki í lagi að stofnunin rukki hann þar sem hann hafi fylgt öllum reglum og hafi gert allt rétt samkvæmt þeim upplýsingum sem stofnunin hafi gefið. Þess sé krafist að þetta verði allt fellt niður.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 3. september 2024, þar sem samþykkt hafi verið niðurfelling að hluta á ofgreiðslukröfu kæranda.

Í 3. mgr. 33. gr. nr. 100/2007 um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags.

Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem komi fram í skattframtölum. Komi í ljós við endurreikning bóta að þær hafi verið ofgreiddar fari um það samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar. Þar komi fram sú skylda Tryggingastofnunar að innheimta ofgreiddar bætur og sé sú meginregla ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem hafi myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi að þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla hafi leitt í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags komi fram að ef í ljós komi við endurreikning tekjutengdra bóta að þær hafi verið ofgreiddar skuli það sem ofgreitt hafi verið dregið frá tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlast rétt til. Þetta eigi eingöngu við ef tekjur þær sem lagðar hafi verið til grundvallar bótaútreikningi hafi reynst hærri en tekjuáætlun samkvæmt 4. gr. hafi gert ráð fyrir og ofgreiðsla hafi stafað af því að bótaþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður. Einnig eigi Tryggingastofnun endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.

Í 11. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um undanþágur frá endurkröfu. Þar komi fram að þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla hafi leitt í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildi um dánarbú eftir því sem við eigi.

Í 12. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um innheimtu á ofgreiðslum. Að jafnaði skuli Tryggingastofnun draga ofgreiðslur frá greiðslum stofnunarinnar til bótaþega á næstu 12 mánuðum eftir árlegt uppgjör. Ef ljóst sé eftir endurreikning samkvæmt 9. gr. að bótaþegi muni ekki geta endurgreitt ofgreiðslu á 12 mánuðum skuli Tryggingastofnun meta hvernig staðið verði að innheimtu, þar á meðal hvort lengja skuli endurgreiðslutímann, innheimta samkvæmt almennum reglum eða bjóða bótaþega upp á sérstakan samning um endurgreiðslu. Hið sama eigi við ef bótaþegi nái ekki að endurgreiða ofgreiðslu á 12 mánuðum, sbr. ákvæði 10. gr. Við mat á því hvernig staðið verði að innheimtu ofgreiddra bóta skuli stofnunin hafa hliðsjón af heildartekjum bótaþega, eignastöðu og upplýsingum um aðrar aðstæður bótaþega eða dánarbús hans sem Tryggingastofnun hafi aðgang að.

Hafi endurkrafa vegna ofgreiddra bóta ekki verið endurgreidd á 12 mánuðum frá því að krafa hafi verið stofnuð skuli greiða 5,5% ársvexti á eftirstöðvar kröfunnar. Heimilt sé að falla frá kröfu um vexti ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi eða ef samningur um endurgreiðslu ofgreiddra bóta liggi fyrir og viðkomandi standi við greiðsluskyldu sína samkvæmt samningnum.

Kærandi hafi verið með endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun frá 1. desember 2022. Niðurstaða endurreiknings greiðslna fyrir árið 2023, dags. 24. maí 2024, hafi verið 237.050 kr. skuld. Í kjölfarið hafi kærandi óskað eftir niðurfellingu kröfunnar með bréfi, dags. 3. júní 2024. Í bréfinu hafi komið fram að hann hafi alltaf skilað inn tekjuáætlun á réttum tíma og hafi passað sérstaklega að hann væri ekki að fá ofgreitt og enn fremur hefði honum verið tjáð að krafan væri tilkomin vegna þess að Tryggingastofnun reikni allt árið í heild sinni og deili síðan í með 12 mánuðum.

Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi tekið fyrir beiðni kæranda og með bréfi, dags. 3. september 2024, hafi kæranda verið tilkynnt niðurstaðan, um að fallist hafi verið á að fella niður 25% eftirstöðva krafna, eða sem nemi 59.263 kr., vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna.

Í bréfinu komi fram að eftirstöðvar krafna í innheimtu væru 177.787 kr. sem væri dreift á næstu 48 mánuði og að rafrænir greiðsluseðlar að fjárhæð 3.704 kr. kæmu mánaðarlega í heimabanka. Fyrsti gjalddagi hafi verið ákveðinn 1. október 2024.

Tryggingastofnun hafi farið yfir endurreikning kæranda sem hafi leitt til 237.050 kr. ofgreiðslu sem sé tilkomin vegna misræmis í gerð tekjuáætlunar hjá kæranda og endanlegra tekna samkvæmt skattframtali.

Við yfirferð málsins hjá samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi meðal annars verið horft til þess að kærandi hafi fengið eingreiðslu úr lífeyrissjóði í upphafi árs. Nefndin hafi tekið tillit til þess að hluta líkt og gert sé hjá flestum sem hafi fengið eingreiðslur úr lífeyrissjóði. Kærandi hafi gert grein fyrir lífeyrissjóði í tekjuáætlun eftir að hann hafi fengið greitt þaðan en hafi vanáætlað þær og hafi verið að breyta tekjuáætluninni fram eftir ári án þess að hafa verið með rétta fjárhæð. Samráðsnefndin hafi tekið tillit til þess en kærandi hafi hins vegar ekki verið alveg í góðri trú og þar af leiðandi sé krafan talin réttmæt. Af hálfu nefndarinnar hafi verið ákveðið að fallast á það að fella niður kröfu að hluta, þ.e.a.s. um 25% vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna, sbr. ákvæði í reglugerð nr. 598/2009.

Að áliti Tryggingastofnunar hafi verið skilyrði til þess að verða við beiðni kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu. Felldar hafi verið niður 25% eftirstöðva krafna eða um 59.263 kr. vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna. Við matið hafi einnig verið horft til þess að kærandi hafi ekki sinnt sinni skyldu að uppfæra tekjuáætlun sína nægilega vel. Krafan sé ekki mjög há en kærandi hafi gert grein fyrir lífeyrissjóðgreiðslum inn á tekjuáætlun eftir að hann hafi fengið greitt úr lífeyrissjóði en hafi vanáætlað tekjurnar. Samráðsnefndin hafi tekið tillit til þess og hafi ákveðið að verða við beiðni um 25% niðurfellingu eða um 59.263 kr. vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna.

Að öllu þessu virtu, þ.e. fjárhagsstöðu kæranda og með tilliti til félagslegra aðstæðna, hafi aðstæður þótt vera fyrir hendi að fella niður ofgreiðslukröfu um 25%. Ekki hafi verið fallist á niðurfellingu kröfunnar að öllu leyti meðal annars vegna þess að kærandi hafi ekki breytt tekjuáætlun sinni á réttan hátt með vísan til þeirra afar sérstöku aðstæðna sem ákvæði reglugerðar nr. 598/2009 vísi til.

Samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar komi fram að hafi Tryggingastofnun ofgreitt bætur til greiðsluþega skuli stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem greiðsluþegi síðar kunni að öðlast rétt til.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að 25% niðurfelling á ofgreiðslukröfu hafi verið rétt ákvörðun í málinu. Þá hafi ákvörðun um endurgreiðslur á ofgreiðslukröfu kæranda verið ákvarðaðar á réttmætan hátt og í samræmi við lög um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2024, um að fallast ekki að fullu leyti á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2023.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 30. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri á árinu 2023. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2023 með bréfi, dags. 28. maí 2024. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 237.050 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að lífeyrisjóðsgreiðslur voru ekki í samræmi við tekjuáætlanir ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum.

Fyrir liggur að Tryggingastofnunar ríkisins féllst á að fella niður 25% eftirstöðva kröfu vegna sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2023. Kærandi er ósáttur við að Tryggingastofnun hafi ekki samþykkt að fullu beiðni hans um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé sú að hann hafi alltaf skilað inn tekjuáætlunum á réttum tíma og hafi passað sig á því að fá ekki ofgreitt. Samkvæmt gögnum málsins má rekja ofgreiðslukröfu til vanáætlaðra lífeyrissjóðstekna. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi tekið tillit til þess að kærandi hafi að hluta verið í góðri trú við gerð tekjuáætlana ársins 2023 og á þeim forsendum og sökum erfiðra fjárhagslegra aðstæðna hafi verið ákveðið að fella niður 25% af fyrirliggjandi kröfu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála leiðir framangreint ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld öll niður heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu greinir hann ekki frá mánaðarlegri greiðslubyrði sinni en vísar til þess að hann sé ekki í vinnu og sé með mánaðarleg útgjöld. Á árinu 2023 voru meðaltekjur kæranda samkvæmt staðgreiðsluskrá 419.465 kr. á mánuði og fyrstu níu mánuði ársins 2024 voru þær 372.226 kr. Ráðið verður af gögnum málsins að eignir og skuldir kæranda hafi verið óverulegur á árinu 2023. Úrskurðarnefndin horfir til þess að Tryggingastofnun felldi niður 25% af eftirstöðvum kröfunnar, þ.e. 59.263 kr., vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna og hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 48 mánuði. Greiðslubyrðin er því 3.704 kr. á mánuði, í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginregla 3. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar kveður á um. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til frekari niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2024 um að fella niður 25% endurgreiðslu kröfu vegna ofgreiddra bóta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella niður 25% endurgreiðslu kröfu vegna ofgreiddra bóta A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir