Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 442/2019

Miðvikudaginn 4. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júlí 2019 um að synja kæranda um framlengingu endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 11. apríl 2019, var kæranda tilkynnt um að samkvæmt mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllti hún skilyrði um endurhæfingartímabil frá 1. maí 2019 til 31. ágúst 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. júní 2019, var kæranda tilkynnt um að borist hefðu upplýsingar um að hún væri hætt í endurhæfingu á vegum VIRK og að greiðslur endurhæfingarlífeyris yrðu því stöðvaðar 30. júní 2019. Með bréfi, dags. 9. júlí 2019, óskaði kærandi eftir áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris og lagði fram nýja endurhæfingaráætlun. Tryggingastofnunar ríkisins synjaði kæranda um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris með bréfi, dags. 15. júlí 2019, með þeim rökum að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi yrði talið að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði. Auk þess var tekið fram að sá aðili sem héldi utan um endurhæfinguna yrði að vera heilbrigðismenntaður fagaðili. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með tölvubréfi 16. júlí 2019 og var hann veittur með bréfi, dags. 23. júlí 2019. Kærandi óskaði jafnframt eftir tilteknum gögnum og upplýsingum með bréfum, dags. 16. júlí, 24 júlí og 16. ágúst 2019. Tryggingastofnun ríkisins féllst einungis á beiðni kæranda að hluta með bréfi, dags. 18. september 2019. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 13. október 2019, sbr. kærumál nr. 432/2019. Úrskurðarnefndin úrskurðaði í málinu 12. febrúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. október 2019. Með bréfi, dags. 24. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. nóvember 2019. Með tölvubréfi 18. janúar 2020 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2020. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 31. janúar 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. febrúar 2020. Með tölvubréfi 9. febrúar 2020 bárust athugasemdir kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Gerð er sú krafa að kærð ákvörðun verði felld úr gildi og að umsókn kæranda verði tekin til greina að fullu.

Málsatvik séu þau að vegna verulegra einkenna kulnunar hafi kærandi tekið þátt í starfsendurhæfingu hjá VIRK frá 21. janúar til 14. júní 2019. Tryggingastofnun hafi þann 3. apríl 2019 samþykkt greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. maí 2019 til 31. ágúst 2019. Í endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 28. mars 2019, komi fram að til að auka virkni og úthald fælist endurhæfing í hreyfingu á eigin vegum til að byrja með, en í framhaldi af því líkamsrækt með stuðningi íþróttafræðings. Til að vinna með einkenni kulnunar og depurðar var endurhæfing sögð felast í viðtölum við sálfræðing og streitustjórnun. Auk þess myndi kærandi mæta í viðtöl við ráðgjafa VIRK einu sinni í mánuði.

Kærandi hafi 13. júní 2019 tilkynnt ráðgjafa VIRK að hún ætlaði að hætta í starfsendurhæfingu hjá VIRK þar sem að það væri lagt of hart að henni að taka þátt í úrræðum sem hún taldi tefja fyrir bata frekar en að flýta honum. Sama dag hafi Tryggingastofnun verið tilkynnt framangreint og í kjölfarið hafi greiðslur verið stöðvaðar frá 30. júní 2019 og kæranda veittur andmælafrestur til 14. júlí 2019.

Kærandi hafi 9. júlí 2019 sent inn umsókn um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Meðfylgjandi hafi verið endurhæfingaráætlun frá íþróttafræðingi sem unnin hafi verið í samráði við kæranda auk bréfs. Áætlunin hafi falist í vinnu við líkamlega og andlega þætti með það að augnamiði að auka starfshæfni kæranda.

Synjun Tryggingastofnunar á áframhaldandi greiðslum hafi annars vegar verið byggð á að endurhæfingaráætlunin hafi ekki verið nægilega umfangsmikil né markviss og hins vegar á því að aðili sem héldi utan um áætlunina væri ekki heilbrigðismenntaður fagaðili. Kærandi hafi farið fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni, upplýsingar um fyrirliggjandi gögn og hafi ítrekað óskað eftir upplýsingum um nákvæmlega hvaða skilyrði hafi skort í áætluninni auk upplýsinga um menntun starfsmanna stofnunarinnar sem hafi metið endurhæfingaráætlunina. Í svari Tryggingastofnunar hafi kærandi verið upplýst um fyrirliggjandi gögn. Varðandi fyrirspurn kæranda um menntun starfsmanna þá hafi svarið verið á þá leið að mál hennar hefði verið tekið fyrir á fundi endurhæfingarteymis stofnunarinnar þar sem sæti eigi læknar, félagsráðgjafar og lögfræðingar sem séu sérfræðingar í endurhæfingarmálum. Beiðni kæranda um leiðbeiningar um hvað nákvæmlega hafi skort í áætlunina hafi ekki verið svarað. Rökstuðningur hafi verið á þá leið endurhæfingaráætlunin hafi ekki verið nægileg umfangsmikil né markviss þar sem einungis hafi verið tekið á líkamlegum þáttum en ekki andlegum auk þess sem að aðeins hluti endurhæfingarúrræða væri hafinn.

Kærandi hafi óskað eftir ákveðnum gögnum í tíu töluliðum í erindi þann 27. ágúst 2019. Nánar tiltekið hafi hún óskað eftir læknisvottorði, endurhæfingaráætlun frá VIRK, tilkynningu frá ráðgjafa VIRK, ákveðnum fundargerðum, nöfn og menntun þeirra starfsmanna sem hafi setið ákveðna fundi og hafi staðið á ákvörðun um synjun á áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. september 2019, hafi henni verið afhent umbeðin gögn samkvæmt tölul. nr. 1–5. Varðandi 6. tölul. í beiðni kæranda hafi verið tiltekið að umbeðin fundargerð væri ekki til þar sem ekki hafi verið haldinn fundur af því tilefni sem þar hafi verið um að ræða. Varðandi tölul. nr. 7-10 í beiðni kæranda sagði að ekki væru veittar upplýsingar um störf einstakra starfsmanna og hafi beiðninni verið synjað af þeim sökum.

Krafa kæranda sé byggð á því að ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi verið ólögmæt þar sem brotið hafi verið gegn skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins. Brot Tryggingastofnunar séu verulega íþyngjandi fyrir kæranda. Synjun á greiðslum sé til þess fallin að gera kæranda erfiðara að einbeita sér að sinni endurhæfingu, auka streitu vegna fjárhagsáhyggja og seinka eða jafnvel koma í veg fyrir endurkomu á vinnumarkað.

Kærandi byggi á því að stofnunin hafi við ákvörðunina brotið gegn rannsóknareglu stjórnsýsluréttar sem lögfest sé í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Inntak reglunnar sé að stjórnvaldi beri að tryggja að fullnægjandi upplýsingar liggi til grundvallar ákvörðun, að starfsmenn sem leysi úr máli búi yfir fullnægjandi þekkingu og forsvaranlegar ályktanir séu dregnar af þeim upplýsingum sem séu til staðar.

Þegar stjórnvaldi sé falið að meta álitaefni sem krefjist sérfræðiþekkingar beri hlutaðeigandi stjórnvald ábyrgð á grundvelli rannsóknarreglunnar á því að málið sé rannsakað af sérfræðingi á viðkomandi sviði. Hafi þeir starfsmenn sem leysi úr málinu ekki nægilega þekkingu á úrlausnarefninu verði að kalla til aðstoðar aðila sem hafi til að bera slíka þekkingu. Það mál sem hér sé til umfjöllunar sé sjúkdómsgreiningin kulnun (burnout syndrome) og mat á því hvort nánar tilgreind úrræði séu til þess fallin að vinna á þeim sjúkdómi. Slíkt mat sé einungis á færi þeirra sem hafi yfir að ráða sérfræðikunnáttu sem veiti þá innsýn í sjúkdóminn að þeim sé fært að spá fyrir um áhrif tiltekinna úrræða á þróun hans.

Tryggingastofnun hafi ítrekað vikið sér undan að svara fyrirspurnum kæranda og hafi látið duga að vísa til þess að læknar, félagsráðgjafar og lögfræðingar sem séu sérfræðingar í endurhæfingarmálum eigi sæti í endurhæfingarteymi stofnunarinnar en stofnunin hafi ekki fengist til að svara hvort slíkir sérfræðingar hafi komið að þeirri ákvörðun sem hér sé um að ræða. Tölvupóstur Tryggingastofnunar frá 26. júlí 2019 gefi skýrlega til kynna að fagaðilar hafi ekki komið að matinu en í póstinum hafi meðal annars sagt „ef læknir getur staðfest að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun sé fullnægjandi út frá heildarvanda verður málið tekið fyrir að nýju til efnislegrar skoðunar“. Gögn sem hafi borist kæranda undir heitinu „afrit af fundargerð“ beri sterklega með sér að ekki væri um slíkt afrit að ræða heldur gögn sem unnin hafi verið eftir á.

Af viðbrögðum stofnunarinnar og viðleitni til að halda leynd yfir því hverjir hafi staðið að kærðri ákvörðun og með hliðsjón af þeirri yfirlýsingu stofnunarinnar að utanaðkomandi mat gæti verið til þess fallið að breyta niðurstöðunni sé augljóst að kærð ákvörðun hafi ekki verið tekin af til þess bærum aðilum. Slík framkvæmd brjóti gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar og sé ákvörðun Tryggingastofnunar því ólögmæt.

Stjórnvöld verði að gæta þess að draga forsvaranlegar ályktanir af gögnum sem aflað sé við rannsókn máls. Í því felist að ályktanir stjórnvalda verði að eiga sér fullnægjandi stoð í gögnum málsins og vera í rökréttu samhengi við þau.

Tryggingastofnun hafi metið endurhæfingaráætlun VIRK nægilega umfangsmikla, nægilega markvissa og hún talin fela í sér vinnu með andlega þætti. Endurhæfingaráætlun sú sem kærandi hafði lagt fram frá íþróttafræðingi hafi ekki verið talin uppfylla neitt framangreindra skilyrða.

Endurhæfingaráætlun VIRK hafi byrjað 21. janúar 2019 og verið með gildistíma til 31. ágúst 2019. Í henni hafi falist eitt viðtal í mánuði við ráðgjafa, hreyfing á eigin vegum án frekari afmörkunar á tíma eða umfangi, sex sálfræðiviðtöl og þrjú skipti í streitustjórnun. Á sjö mánaða tímabili skyldi kærandi mæta sjö sinnum í viðtal hjá ráðgjafa, stunda ótilgreinda og óafmarkaða hreyfingu á eigin vegum, síðar undir handleiðslu íþróttafræðings, og vinnu með andlega þætti í níu skipti. Mánaðarlegt umfang áætlunarinnar hafi falist í einum fundi hjá ráðgjafa VIRK, óskilgreindri og óafmarkaðri hreyfingu á eigin vegum og 1,3 skipti þar sem unnið skyldi með andlega þætti. Samkvæmt mati Tryggingastofnunar hafi þessi áætlun verið nægilega umfangsmikil.

Gildistími nýju endurhæfingaráætlunarinnar sé níu mánuðir eða frá 1. júní 2019 til 1. mars 2020. Í áætluninni hafi falist vinna við líkamlega og andlega þætti með það að markmiði að auka starfshæfni kæranda. Vinna við líkamlega þætti hafi falist í áætlun um göngu, sund og styrktaræfingar. Í upphafi skyldi miða göngu við 15 mínútur fjórum sinnum í viku. Álagið yrði stigvaxandi með stefnu á einnar klukkustundar göngu þrisvar í viku eða skokk/hlaup í 30 mínútur undir lok tímabils. Sund skyldi stundað einu sinni í viku með stigvaxandi álagi og í nóvember yrði bætt við styrktaræfingum tvisvar í viku, klukkustund í senn. Vinna við andlega þætti hafi falist í námi við Háskóla Íslands, jóga og hugleiðslu. Námið skyldi miðað við eitt til tvö námskeið, byggt á því álagi sem kærandi treysti sér til. Jóga skyldi hefjast í september og stundað tvisvar í viku, eina klukkustund í senn, undir handleiðslu íþróttafræðings. Hugleiðsla, byggð á grunni sem kærandi hafi fengið í streitustjórnunarnámskeiði hjá VIRK, skyldi stunduð í 15 mínútur fyrir svefn þrisvar í viku og einu sinni í 30 mínútur. Mánaðarlegt umfang áætlunarinnar hafi falist í fjögurra klukkustunda göngu með stigvaxandi auknu álagi og umfangi sem skyldi miða að 12 klukkustunda göngu eða sex klukkustunda skokk/hlaup, sund í fjögur skipti á síðari hluta tímabilsins, átta styrktaræfingum undir handleiðslu íþróttafræðings, háskólanámi í 28-56 klukkustundir (miðað við eitt til tvö sex eininga námskeið að gefnum þeim forsendum að 30 eininga nám sé 40 stunda vinnuvika), jóga í átta klukkustundir og hugleiðslu í fimm klukkustundir. Tryggingastofnun hafi metið það svo að þessi áætlun væri ekki nægilega umfangsmikil.

Við skoðun á umfangi framangreindra tveggja áætlana sé augljóst að umfang seinni áætlunarinnar sé margfalt á við þá fyrri. Engu að síður hafi það verið mat Tryggingastofnunar að fyrri áætlunin hafi verið nægileg umfangsmikil en ekki seinni áætlunin. Sú niðurstaða eigi sér enga stoð í gögnum málsins og byggi því á óforsvaranlegu mati og sé framkvæmd Tryggingastofnunar brot gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins og ákvörðunin því ólögmæt.

Þegar uppbygging endurhæfingaráætlunar VIRK sé skoðuð sé erfitt að sjá að um markvissa nálgun sé að ræða þar sem ekki sé tekið mið af ástandi kæranda á hverjum tíma og ekki sé áætlaður neinn stígandi í framkvæmd hennar. Í síðari áætluninni sé aftur á móti tekið mið af ástandi kæranda, úrræðið miðist við getu í upphafi og gert sé ráð fyrir stíganda í umfangi og álagi á tímabilinu. Síðari áætlunin sé því mun markvissari en áætlun VIRK. Mat Tryggingastofnunar að fyrri áætlunin hafi verið nægileg markviss en ekki síðari áætlunin eigi sér enga stoð í gögnum málsins og byggi því á óforsvaranlegu mati. Framkvæmdin brjóti því gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins og því sé ákvörðunin sem á henni byggi ólögmæt.

Þegar úrræði endurhæfingaráætlunar VIRK séu virt megi ráða að vinna með andlega þætti hafi falist í sex sálfræðiviðtölum og þremur tímum í streitustjórnun á sjö mánaða tímabili, eða vinnu við andlega þætti í 1,3 klukkustundir mánuði. Í seinni áætluninni hafi vinna við andlega þætti falist í námi í 28 til 56 klukkustundir á mánuði, jóga í átta klukkustundir og hugleiðslu í fimm klukkustundir. Í framkvæmd og skrifum fræðimanna hafi jóga og hugleiðsla verið viðurkennd sem áhrifaríkari leiðir til að vinna með andlega þætti með það að markmiði að vinna á kulnun. Jóga hafi verið til dæmis það úrræði sem ráðgjafi VIRK hafi litið til við undirbúning næstu endurhæfingaráætlunar til að vinna með andlega þætti. Engu að síður hafi það verið mat Tryggingastofnunar að áætlun VIRK hafi falið í sér fullnægjandi vinnu með andlega þætti en seinni áætlunin ekki og sú niðurstaða eigi sér enga stoð í gögnum málsins og byggi því á óforsvaranlegu mati. Framkvæmd Tryggingastofnunar brjóti því gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins og því sé ákvörðunin sem á henni byggi ólögmæt.

Kærandi byggi einnig á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar sem lögfest sé í 11. gr. stjórnsýslulaga og 65. gr. stjórnarskrárinnar. Inntak jafnræðisreglunnar sé að sambærileg tilvik skuli fá sambærilega meðferð, en við mat á hvort tilvik séu sambærileg beri að meta þau í því samhengi sem skipti máli hverju sig.

Eins og framangreindur samanburður sýni þá leiði gögn málsins með afgerandi hætti í ljós að seinni endurhæfingaráætlunin sé umfangsmeiri, markvissari og feli í sér markhæfari vinnu með andlega þætti en áætlun VIRK. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé í bersýnilegri andstöðu við málsgögnin þ.e. að áætlun VIRK sé umfangsmikil, markviss og feli í sér fullnægjandi vinnu við andlega þætti en seinni áætlunin hafi ekki uppfyllt neinn þessara þriggja þátta. Þessi niðurstaða leiði í ljós að sömu viðmiðum hafi ekki verið beitt við mat þessara tveggja áætlana, þ.e. að minni kröfur séu gerðar til endurhæfingaráætlana frá VIRK en annarra endurhæfingaráætlana. Framkvæmd stofnunarinnar brjóti því bersýnilega gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttarins og því sé ákvörðunin sem á henni byggi ólögmæt.

Kærandi hafi átt viðtal við B lækni þegar kærandi hafi fyrst leitað til VIRK og í kjölfarið hafi hún átt fund með C félagsráðgjafa, sem hafi alfarið unnið endurhæfingaráætlun VIRK með samþykki kæranda. Öll eftirfylgni hafi verið framkvæmd af henni. Í endurhæfingaráætluninni sé B ranglega skráður ráðgjafi, þrátt fyrir að öll áætlanagerð og eftirfylgni hafi verið unnin af C. Það hafi því verið menntaður félagsráðgjafi sem hafi haldið utan um endurhæfingaráætlunina hjá VIRK en ekki heilbrigðismenntaður fagaðili. Þrátt fyrir það hafi Tryggingastofnun samþykkt áætlunina og talið framkvæmdina fullnægjandi, enda engin lagaheimild til staðar sem skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris því að aðili sé heilbrigðismenntaður fagaðili sem sjái um utanumhald. 

Endurhæfingaráætlun sú sem hafi verið synjað hafi verið unnin af íþróttafræðingi í samráði við kæranda sem sé X […]. Utanumhald og eftirfylgni skyldi einnig framkvæmd af íþróttafræðingi. Tryggingastofnun hafi ekki talið þetta fullnægjandi og hafi grundvallað synjun sína meðal annars á því án þess þó að rökstyðja þá mismunun. Hér sé um sambærileg tilvik að ræða í því samhengi sem skipti máli og því feli framkvæmd Tryggingastofnunar í sér beina ólögmæta mismunun. Framkvæmd stofnunarinnar brjóti því með skýrum hætti gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttarins og 65. gr. stjórnarskrárinnar og því sé ákvörðunin sem á henni byggi ólögmæt.

Kærandi byggi að auki á því að ákvörðun Tryggingastofnunar brjóti gegn lögmætisreglu stjórnsýsluréttar og atvinnufrelsisákvæði 75. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 eins og túlka beri ákvæðið með hliðsjón af jafnræðisreglu 65. gr.

Lögmætisreglan feli í sér þá meginreglu að stjórnsýslan sé lögbundin. Því meira íþyngjandi sem stjórnvaldsathafnir séu því ríkari kröfur geri lögmætisreglan til lagastoðar að baki. Ákvæði 1. mgr. 75. gr. stjórnarskrárinnar setji löggjafarvaldinu þær skorður að atvinnufrelsi manna megi aðeins skerða að lagaheimild liggi skerðingu til grundvallar og almannahagsmunir krefjist. Ákvæðið beri að túlka með hliðsjón af jafnræðisreglu 65. gr., sbr. fjölmargar dómsúrlausnir Hæstaréttar þar að lútandi. Synjun Tryggingastofnun byggi annars vegar á því að sá sem haldi utan um endurhæfinguna sé ekki heilbrigðismenntaður fagaðili.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sem fjalli um endurhæfingarlífeyri, segi að greiðslur skulu inntar hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í lögunum komi ekki fram neinar almennar hæfniskröfur til framkvæmdaraðila sem haldi utan um endurhæfingaráætlun og reglugerð hafi ekki verið sett sem mæli fyrir um slíkar kröfur þrátt fyrir reglugerðarheimild þar að lútandi. Um þennan vanda hafi umboðsmaður Alþingis fjallað í máli nr. 9398/2017, þar sem hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að borgararnir hafi engin viðmið til að styðjast við um hvað felist í skilyrðum greinarinnar og hvernig stjórnvöld beiti þeim. Lagastoðin sé því verulega óljós og verði hugtakið „framkvæmdaraðili“ ekki túlkað þröngt við töku íþyngjandi stjórnvaldsákvörðunar, sbr. áskilnað lögmætisreglunnar.

Kærandi hafi sent Tryggingastofnun fyrirspurn þann 20. júní 2019 um hverjir gætu vottað endurhæfingaráætlanir. Henni hafi verið svarað að fagaðilar eins og sjúkraþjálfarar, læknar, sálfræðingar og félagsráðgjafar gætu verið utanumhaldandi fagaðilar. Kærandi hafi þá spurt hvort íþróttafræðingur gæti skilaði inn slíkri áætlun og hafi svarið verið á þá leið að það yrði tekið til athugunar. Í kjölfarið hafi áætlunin, sem unnin hafi verið af íþróttafræðingi í samráði við kæranda sem sé […] X, verið send stofnuninni. Áætlunin hafi því verið unnin í samstarfi heilbrigðismenntaðs fagaðila og íþróttafræðings og utanumhaldið sé í höndum íþróttafræðings. Kærandi hafi einnig fengið þau svör frá Tryggingastofnun að X gætu skilaði inn endurhæfingaráætlun en í tölvubréfi frá 27. júní 2019 komi fram að eina ástæða þess að X geti ekki sent inn endurhæfingaráætlun fyrir sjálfa sig sé sú að viðkomandi geti ekki haft eftirlit með sjálfum sér, en fagsérhæfing viðkomandi sé ekki dregin í efa.

Kærð ákvörðun hafi meðal annars verið studd þeim rökum að skilyrði um að heilbrigðismenntaður fagaðili hefði umsjón með áætluninni hafi ekki verið uppfyllt. Hér þurfi að hafa í huga að um verulega íþyngjandi ákvörðun sé að ræða og því áskilji lögmætisregla stjórnsýsluréttar að ákvörðunin sé byggð á skýrri lagaheimild. Sú framkvæmd stofnunarinnar að binda greiðslu endurhæfingarlífeyris framangreindu skilyrði sé ekki byggð á lagaheimild þar sem engin slík krafa sé í 7. gr. laga um félagsleg aðstoð. Ákvörðunin brjóti því gegn lögmætisreglu stjórnsýsluréttar og 75. gr. stjórnarskrárinnar.

Kærandi byggi á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn skýrleikareglu stjórnsýsluréttar, sem sé ein af ólögfestum efnisreglum stjórnsýsluréttar og inntak hennar sé að stjórnvaldsákvörðun og grundvöllur hennar verði efnislega að vera ákveðin og skýr.

Framkvæmd Tryggingastofnunar sé mjög ruglingsleg. Stofnunin virðist byggja ákvörðun sína að hluta til á því skilyrði að utanumhaldandi aðili verði að vera heilbrigðismenntaður fagaðili og gefa svo til kynna með svari til kæranda að það skilyrði hafi ekki verið fyrir hendi og hafi svo staðfest að skilyrði sé ekki fyrir hendi með því að minnast ekki á það í rökstuðningi. Af framangreindu leiði að það sé ógerningur fyrir kæranda að átta sig á grundvelli synjunarinnar þar sem hún sé studd óskýrum og breytilegum rökum. Framkvæmd stofnunarinnar brjóti með augljósum hætti gegn skýrleikareglu stjórnsýsluréttarins og sé því ólögmæt.

Jafnframt megi geta þess að kærandi hafi ítrekað óskað eftir leiðbeiningum um hvað nákvæmlega hafi vantað í endurhæfingaráætlunina en stofnunin hafi ekki leiðbeint henni um það eða svarað því á nokkurn hátt.

Álitaefni þessa máls sé hvort umrædd endurhæfingaráætlun og framkvæmd þeirrar áætlunar uppfylli skilyrði sem leiði af 7. gr. laga um félagsleg aðstoð. Þar segi meðal annars að greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Ágreiningurinn lúti að því hvort umrædd endurhæfingaráætlun hafi verið nægilega umfangsmikil og markviss. Sú málsástæða Tryggingastofnunar að synjunin hafi einnig byggst á því að utanumhaldandi aðili hafi ekki búið yfir heilbrigðismenntun hafi verið að engu höfð í svari Tryggingastofnunar frá 20. júní 2019 og í rökstuðningi, dags. 23. júlí 2019, og komi því ekki til frekari skoðunar.

Umrædd endurhæfingaráætlun hafi falist í vinnu við líkamlega og andlega þætti með það augnamiði að auka starfshæfni kæranda. Fyrst komi til skoðunar hvort að í áætluninni hafi falist nægilegt umfang, áætlunin sé umfangsmeiri en endurhæfingaráætlun VIKR sem stofnunin hafi þó talið nægilega umfangsmikla. Skilyrði um umfang sé því bersýnilega uppfyllt.

Næst komi til skoðunar hvort skilyrði um markhæfni endurhæfingaráætlunar sé uppfyllt. Hér verði að líta til samanburðar á áætlununum tveimur en Tryggingastofnun hafi talið hreyfingu á eigin vegum og 1,3 klukkustundir samtals á mánuði í viðtali hjá sálfræðingi og tíma í streitustjórnun fela í sér nægjanlega markvissa áætlun. Áætlun sem gerð hafi verið af íþróttafræðingi í samvinnu við kæranda hafi falið í sér þaulskipulagða og markvissa áætlun sem hafi tekið fullt tillit til ástands kæranda á þeim tímapunkti og hafi verið með vaxandi álagi og umfangi að aukningu á starfshæfni. Áætlunin hafi tekið bæði á líkamlegum og andlegum þáttum með fjölbreyttri hreyfingu, hæfilegri andlegri örvun sem fylgi því að fást við áhugaverð viðfangsefni með þátttöku í námi og andlegri vinnu með ástundun á jóga og hugleiðslu sem byggði á þeim grunni sem lagður hafi verið í streitustjórnunarnámskeiði hjá VIRK. Skilyrði um markhæfni áætlunarinnar hafi því skýrlega verið uppfyllt.

Rétt sé að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi og taka umsókn kæranda að fullu til greina. Málið sé verulega brýnt fyrir kæranda, hún hafi fyrir fjölskyldu að sjá og fyrirsjáanlegir fjárhagsörðugleikar séu til þess fallnir að valda verulegri streitu og seinki eða komi jafnvel í veg fyrir bata. Slíkt yrði henni verulega þungbært þar sem hún leggi ofuráherslu á að öðlast aftur starfshæfni.

Í athugasemdum kæranda frá 17. janúar 2020, eru gerðar athugasemdir við málsatvikalýsingu Tryggingastofnunar þar sem fjallað sé um að kærandi hafi greint frá að hún sé X með gífurlega fagþekkingu á hinum fjölmörgum þáttum sem þyrfti að hafa í huga við framkvæmd endurhæfingar. Þetta sé ekki rétt. Kærandi hafi lýst því yfir í samskiptum við stofnunina að hún teldi sig bæra til þess að standa að gerð slíkrar áætlunar og vísað til þess að stofnunin hafi sagt að X séu til þess bærir aðilar til að skila inn endurhæfingaráætlun. Framsetning Tryggingastofnunar sé útfærð til að lítillækka kæranda og samrýmist ekki því sem ætlast megi til af stjórnvöldum. Umrædd tilvitnun stofnunarinnar hafi slegið tón sem dragi úr trúverðugleika greinargerðarinnar í heild.

Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi verið vísað til rökstuðningsbréfs stofnunarinnar vegna kærðrar ákvörðunar og að þar hafi komið fram að endurhæfingaráætlunin hafi ekki þótt nægilega umfangsmikil né markviss „ásamt því að stofnunin taldi að það þyrfti að vera fagaðili sem jafnframt væri heilbrigðisstarfsmaður sem héldi utan um endurhæfingaráætlun en ekki íþróttafræðingur á óþekktri starfsstöð“. Þetta sjónarmið hafi ekki komið fram í rökstuðningi stofnunarinnar en þar hafi komið fram að synjunin hafi einungis verið byggð á því að endurhæfingaráætlun væri ekki nægilega umfangsmikil né markviss, auk þess sem aðeins hluti endurhæfingarúrræða hafi verið hafinn. Hafi það haft áhrif á kærða ákvörðun að óljóst væri hvar starfsstöð íþróttafræðingsins væri, hefði Tryggingastofnun átt að uppfylla rannsóknarskyldu sína og óska eftir þeim upplýsingum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé tiltekið að stofnunin hafi eftirlit með endurhæfingaráætlunum og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Slíkt eftirlit felist í að fylgjast með að umsækjandi taki þátt með fullnægjandi hætti og skilyrði fyrir greiðslum séu að lögð sé fram endurhæfingaráætlun sem hafi starfshæfni að markmiði.

Varðandi framfylgd hafi stofnunin vísað til þess að kærandi ætli sjálf að hafa eftirlit með framkvæmd áætlunarinnar. Þessi fullyrðing sé röng og eigi sér enga stoð í gögnum málsins. Í endurhæfingaráætluninni hafi komið skýrt fram að íþróttafræðingur hafi utanumhald með framkvæmd hennar og eftirlit með því að áætlun sé framfylgt. Sú staðreynd að kærandi hafi komið að gerð áætlunarinnar, ásamt íþróttafræðingi, sé framfylgdinni algerlega óviðkomandi. Hafi þetta verið óljóst hafi stofnunin átt að spyrjast nánar fyrir um þetta atriði.

Varðandi skilyrði sem endurhæfingaráætlun þurfi að uppfylla hafi Tryggingastofnun tilgreint að umrædd áætlun hafi ekki verið nægilega umfangsmikil né markviss. Þessari málsástæðu hafi áður verið hrundið með afgerandi og augljósum hætti í kæru. Það sem veki spurningar sé eftirfarandi tilvísun til fyrri áætlunar þar sem segi: „Þá skal einnig tekið fram að fyrri áætlunin var gerð af starfsfólki VIRK sem einnig hefur innan sinna raða afar hæft fólk sem sérhæfir sig í endurhæfingarmálum“. Hér sé Tryggingastofnun með skýrum hætti að gera grein fyrir því sem áður hafi komið fram, það er að stofnunin geri minni efnislegar kröfur til endurhæfingaráætlana frá VIRK en til endurhæfingaráætlana frá öðrum aðilum. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé einnig vísað til fundar endurhæfingarteymis stofnunarinnar. Kærandi hafi áður bent á þetta orðalag og að það feli í sér að ætla megi að til þess bærir aðilar hafi ekki komið að ákvörðuninni í raun, þrátt fyrir að eiga sæti í endurhæfingarteyminu. Jafnframt skýri þetta matið sem dregið hafi verið af gögnum málsins og eigi sér enga stoð í þeim.

Kærandi reki samhliða máli þessu fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála kærumál nr. 432/2019 sem varði beiðni hennar um gögn í því máli sem hér sé til umfjöllunar. Í því máli hafi komið fram í greinargerð stofnunarinnar að umræddur fundur endurhæfingarteymis væri óformlegur vinnuhópur starfsmanna og að niðurstöður væru skráðar í formi punkta og í raun væri ekki um eiginlega fundargerð að ræða. Ekki sé ljóst hvað átt sé við með þessu. Í þessum punktum sé ekki um nokkra heimfærslu atvika málsins að ræða til þeirra þátta sem sérfræðingarnir sem haldið sé fram að hafi sótt fundinn hafi talið nauðsynlegt að áætlun uppfyllti.

Þá fjallar kærandi frekar um kröfur er varða upplýsingar um starfsmenn og menntun þeirra sem komið hafi að ákvarðanatöku í máli hennar.

Í athugasemdum kæranda segir að hún hafi ekki enn fengið aðgang að gögnum málsins þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir og kæru þess efnis. Kærandi hafi farið þess á leit við úrskurðarnefnd að fá frest til að skila inn greinargerð þar til gögnin sem Tryggingastofnun sitji á hafi borist henni. Nefndin hafi synjað beiðni hennar og hafi henni því verið neitað henni um réttláta málsmeðferð. Með þessu móti sé kærandi sett í ómögulega stöðu. Nefndin hafi lofað kæranda að rökstyðja þessa ákvörðun í úrskurði.

Í 6. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segi að stjórnvöldum sé skylt að láta úrskurðarnefnd í té öll gögn máls svo og þær upplýsingar og skýringar sem hún telji nauðsynlegar vegna úrlausnar. Í 2. mgr. 7. gr. sömu laga segi að nefndin skuli tryggja að aðili máls eigi þess kost að tjá sig um efni máls áður en nefndin kveði upp úrskurð sinn.

Rannsóknar- og sannleiksregla stjórnsýsluréttar leggi þá skyldu á úrskurðarnefndina að beita þeim leiðum sem nefndinni sé fært til að komast að réttri niðurstöðu í þessu stjórnsýslumáli. Kærandi hafi gert grein fyrir þeirri afstöðu að kærð ákvörðun hafi ekki verið tekin af til þess bærum aðilum. Fullnaðarsönnun sé þó einungis á færi Tryggingastofnunar sem hafi neitað henni um aðgengi að upplýsingum um hverjir hafi tekið kærða ákvörðun.

Jafnframt sé lögð áhersla á að úrskurðarnefndin taki efnislega afstöðu í málinu en taki ekki þá íþyngjandi ákvörðun að heimvísa málinu til Tryggingastofnunar. Bent sé á að annars vegar séu ekki til staðar neinar þær réttlætingarástæður sem heimili heimvísun og hins vegar mæli sterk rök beinlínis gegn slíkri niðurstöðu.

Í málinu hafi úrlausn Tryggingastofnunar verið byggð á rangri beitingu réttarheimilda en á réttum lagagrundvelli. Eins sé til þess að líta að kærandi byggi málið fyrir nefndinni á sömu málsástæðum og hjá Tryggingastofnun. Það sjónarmið að þörf sé á sérfræðikunnáttu sem til staðar sé innan stofnunar leggi til heimvísun eigi ekki við hér þar sem slík kunnátta virðist ekki vera til staðar innan stofnunarinnar. Þau réttaröryggissjónarmið sem kunni að réttlæta heimvísun og einkum lúti að því að gæta réttinda borgarans til málsmeðferðar á tveimur stjórnsýslustigum, séu því ekki til staðar í máli þessu né uppi neinar aðrar aðstæður sem leggi til heimvísun. Engin rök leggi því til að heimvísa beri ákvörðuninni.

Í málinu hafi Tryggingastofnun gerst sek um að villa um fyrir kæranda með því að ímyndað endurhæfingarteymi, skipað sérfræðingum hafi tekið ákvörðun í máli kæranda. Þegar raunin hafi verið að ákvörðunin hafi verið tekin af óformlegum starfhópi starfsmanna sem ekki uppfylli skilyrði um almennt hæfi. Stofnunin hafi svo tjaldað til „eftiráskýringum“ fyrir ákvörðuninni sem hafi ekki stoð í því eina frumskjali sem ákvörðun í málinu byggi á heldur hafi einungis verið settar fram í þeim tilgangi að reyna að styðja við ólögmæta synjun í stað þess að leitast við að komast að réttri niðurstöðu. Þessi og fleiri atvik mæli beinlínis gegn heimvísun málsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála eigi að búa yfir þeirri sérfræðihæfni sem þurfi til að taka afstöðu í þessu máli, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála. Með öðrum orðum þá hvíli sú lagaskylda á nefndinni að innan hennar séu til þess bærir aðilar til ákvarðana sem og skylda til að kalla til sérfræðing séu þeir ekki staðar. Nefndin geti því ekki borið því við að ekki sé næg sérþekking innan nefndarinnar til að taka endanlega ákvörðun í málinu og heimvísað málinu vegna þess.

Kærandi leggi áherslu á að óhagfelld niðurstaða muni verða lögð fyrir umboðsmann Alþingis og dómstóla. Nefndin ætti því að hafa það í huga og nefndinni sé því sú leið ein fær að breyta niðurstöðu Tryggingastofnunar með bindandi hætti því önnur niðurstaða hafi réttindi kæranda að engu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris. Til að afmarka kæruefnið verði einungis fjallað um þann þátt málsins sem lúti að endurhæfingu kæranda en ekki það sem fram komi í kærumálsgögnum um upplýsingaöflun kæranda hjá stofnuninni. Kærumál nr. 432/2019 taki á þeim hluta málsins.

Málavextir séu þeir að kærð ákvörðun, dags. 15. júlí 2019, hafi verið rökstudd með bréfi, dags. 23. júlí 2019. Fyrir þann tíma hafði kærandi lokið tveimur af fjórum mánuðum á endurhæfingarlífeyri sem samþykktir hafi verið þann 11. apríl 2019 hjá Tryggingastofnun á grundvelli endurhæfingaráætlunar sem VIRK starfsendurhæfingarsjóður hafi haldið utan um. Ástæða ákvörðunar Tryggingastofnunar frá 15. júlí 2019 hafi verið tilkynning VIRK um að kærandi hefði afþakkað áframhaldandi þjónustu starfsendurhæfingarsjóðsins. Tilkynning þess efnis hafi borist frá ráðgjafa VIRK, dags. 13. júní 2019, þar sem fram hafi komið að kærandi hefði afþakkað þjónustu VIRK þar sem hún væri talin vera of veik til að sinna starfsendurhæfingu og að heimilislæknir hennar myndi taka við gerð endurhæfingaráætlunar. Fyrirliggjandi áætlun frá VIRK hafi því verið felld úr gildi þann 13. júní 2019 og greiðslur stöðvaðar frá 30. júní 2019. Með þeirri afþökkun hafi jafnframt fallið úr gildi endurhæfingaráætlunin sem VIRK hafði sett upp til að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Sú áætlun hafi falist í viðtölum við sálfræðing á þeirra vegum, streitustjórnun og hreyfingu. Kærandi hafi skilað inn beiðni um endurskoðun á synjun á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með netpósti 12. júlí 2019 sem kærandi vildi að skilin yrði sem ný umsókn um endurhæfingarlífeyri. Þá hafi kærandi skilað nýrri endurhæfingaráætlun sem hafi samanstaðið af áætlun íþróttafræðings um líkamlega hluta áætlunarinnar en andlega endurhæfingin hafi aðallega falist í jóga æfingum, göngutúrum, sundi og öðru sem kærandi hafi ætlað að stunda á eigin vegum og í samráði við íþróttafræðinginn. Í því samhengi hafi kærandi tekið fram að hún væri sjálf X með gífurlega fagþekkingu á hinum fjölmörgu þáttum sem þyrfti að hafa í huga við framkvæmd endurhæfingar. Áður hafi Tryggingastofnun svarað fyrirspurn kæranda frá 21. júní 2019 en þar hafi verið um lögspurningu að ræða um það hvort menntaður X með […] gæti skilað inn endurhæfingaráætlun fyrir sjálfan sig. Þeim pósti hafi verið svarað með tölvupósti þann 27. júní 2019 á þann veg að ekki væri talið æskilegt að skila inn endurhæfingaráætlun fyrir sjálfan sig þrátt fyrir að um heilbrigðisstarfsmann væri að ræða. Hafi Tryggingastofnun einkum talið að um væri að ræða að almenn skynsemi  kæmi í veg fyrir það, enda erfitt að sjá hvernig sá aðili ætti að hafa eftirlit með sjálfum sér.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar um synjun um framhald endurhæfingarlífeyris, dags. 23. júlí 2019, hafi meðal annars komið fram að ekki þættu rök fyrir að meta áfram endurhæfingartímabil þar sem nýja endurhæfingaráætlunin hafi hvorki talist nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi yrði talið að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði í samræmi við 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Ásamt því hafi stofnunin talið að það þyrfti að vera fagaðili sem jafnframt væri heilbrigðisstarfsmaður sem héldi utan um endurhæfingaráætlunina en ekki íþróttafræðingur á óþekktri starfstöð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila (Tryggingastofnunar). Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Samkvæmt því sem hér komi fram eigi Tryggingastofnun að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda eða aðra fagaðila að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Við mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris, dags. 15. júlí 2019, hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun frá D íþróttafræðingi, dags. 1. júní 2019, og greinargerð frá umsækjanda, dags. 9. júlí 2019. Áður hafi borist læknisvottorð frá E, dags. 17. desember 2018, sem hafi borist með fyrri umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags 2. apríl 2019, og læknisvottorð F, dags. 20. mars 2019, endurhæfingaráætlun frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, dags. 28. mars 2019, staðfesting frá atvinnurekanda, dags. 27. september 2018 og staðfesting sjúkrasjóðs, dags. 27. mars 2019. Auk þess hafi legið fyrir fyrri netsamskipti milli kæranda og Tryggingastofnunar vegna hugleiðinga kæranda um hverjir mættu gera endurhæfingaráætlun, dags. 21. og 27. júní 2019. 

Í fyrirliggjandi læknisvottorðum komi fram að kærandi, sem sé X að mennt, sé búin að vera glíma við mikil kulnunareinkenni (Burn-out, Z73,0) sem lýsi sér aðallega í þreytu, kvíða og verkjum og öðru andlegu og líkamlegu álagi tengdu vinnu (Z56,6). Þá sé saga um háþrýsting (I10,0), járnskortsblóðleysi (D50,8) og vítamín D deficiency (E55,0). Vegna þessara veikinda hafi kærandi verið frá vinnu síðan í X 2018.

Í endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 28. mars 2019, komi fram að endurhæfing til að auka virkni og úthald fælist í hreyfingu á eigin vegum til að byrja með en í framhaldi af því líkamsrækt með stuðningi íþróttafræðings. Endurhæfingin til að vinna með einkenni kulnunar og depurðina fælist í viðtölum við sálfræðing og streitustjórnun. Auk þess myndi kærandi mæta í viðtöl hjá ráðgjafa VIRK einu sinni í mánuði. Á þessum forsendum hafi Tryggingastofnun samþykkt endurhæfingarlífeyrir þann 3. apríl 2019 fyrir tímabilið 1. maí 2019 til 31. ágúst 2019.

Síðar hafi borist tilkynning frá ráðgjafa VIRK, dags. 13. júní 2019, þar sem fram hafi komið að kærandi hefði afþakkað þjónustu VIRK þar sem hún væri talin vera of veik til að sinna starfsendurhæfingu og heimilislæknir hennar myndi taka við gerð endurhæfingaráætlunar. Fyrirliggjandi áætlun frá VIRK hafi því verið felld úr gildi þann 13. júní 2019 og greiðslur stöðvaðar frá 30. júní 2019. Kæranda hafi verið veittur frestur til andmæla til 14. júlí 2019.

Kærandi hafi andmælt í formi greinargerðar, dags. 9. júlí 2019. Þar segi að eina breytingin sem hafi orðið á högum hennar frá því að endurhæfingaráætlun á vegum VIRK hafi verið samþykkt sé að skipt hafi verið um meðferðaraðila og hafi kærandi jafnframt farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um stöðvun endurhæfingarlífeyrisgreiðslna yrði endurskoðuð. Með framangreindri greinargerð kæranda hafi fylgt ný endurhæfingaráætlun frá íþróttafræðingi, dags. 1. júní 2019, þar sem fram komi að endurhæfing kæranda felist í námi í 1-2 námskeiðum við Háskóla Íslands ef heilsa leyfi. Einnig í 15 mínútna göngutúrum 4 daga í viku, stigvaxandi með auknu andlegu og líkamlegu þoli undir handleiðslu íþróttafræðings. Stefnt sé að 1 klukkustund þrisvar í viku eða skokki eða hlaupi 30 mínútur þrisvar í viku undir lok tímabils. Sund einu sinni í viku með auknu líkamlegu þoli undir handleiðslu íþróttafræðings. Jóga tvisvar í viku eina klukkustund í senn sem byrji í september undir handleiðslu íþróttafræðings. Styrktaræfingum tvisvar í viku í eina klukkustund í senn sem byrji í nóvember undir handleiðslu íþróttafræðings. Huga þurfi vel að því að passa orkustuðulinn og vera meðvituð um hve mikla orku verkefni taki og hvíla vel þegar orka sé lítil. Hugleiðsla á kvöldin fyrir svefn þrisvar í viku í 15 mínútur og einu sinni í viku í 30 mínútur. Einnig hafi komið fram í sömu áætlun að stefnt sé að hlutavinnu á vinnumarkaði þann 1. mars 2020.

Beiðni kæranda um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað þann 15. júlí 2019. Í andmælum kæranda frá 9. júlí 2019 hafi komið fram að eina breytingin sem hafi orðið á hennar högum frá því að endurhæfingaráætlun á vegum VIRK hafi verið samþykkt sé að skipt hafi verið um meðferðaraðila en Tryggingastofnun sé ekki sammála þeirri fullyrðingu. Samkvæmt fyrri endurhæfingaráætlun frá VIRK hafi endurhæfing umsækjanda falist í hreyfingu á eigin vegum, viðtölum við sálfræðing og streitustjórnun hjá G ásamt viðtölum við ráðgjafa VIRK einu sinni í mánuði. Í áætlun frá íþróttafræðingi komi hins vegar ekki fram endurhæfingarúrræði sem ætlað sé að vinna með einkenni kulnunar og depurðar eins og viðtölum við sálfræðing og ráðgjafa eða streitustjórnun og því sé ekki hægt að segja að um sömu endurhæfingarþætti sé að ræða og hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði. Auk þess sem kærandi, sem að vísu sé X og þ.a.l. heilbrigðismenntuð, hafi sjálf ætlað að hafa umsjón með eigin endurhæfingu. Hvað það atriði varði hafi Tryggingastofnun bent kæranda á í svari, dags. 27. júní 2019, að það væri ekki æskilegt, enda væri hún þá að hafa eftirlit með sjálfri sér en samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé það Tryggingastofnun sem hafi eftirlit með að endurhæfingaráætlanir séu nægjanlega vel útfærðar til að stuðla að endurkomu endurhæfingarlífeyrisþega á vinnumarkað.

Mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi endurhæfingarteymis Tryggingastofnunar þar sem sæti eigi sérfræðingar með áratuga fagreynslu á sviði endurhæfingar. Þeir sérfræðingar sem hér um ræðir séu læknar, félagsráðgjafar og lögfræðingar. Það hafi verið mat stofnunarinnar eftir þann fund að sú endurhæfing sem lagt hafi verið upp með í síðari endurhæfingaráætlun kæranda, dags. 1. júní 2019, teljist hvorki nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi sé hægt að telja að verið sé að vinna að aukningu á starfshæfni þar sem einungis sé verið að taka á líkamlegum þáttum en ekki andlegum auk þess sem aðeins hluti endurhæfingarúrræðanna hafi verið hafinn. Þá skuli einnig tekið fram að fyrri áætlunin hafi verið gerð af starfsfólki VIRK sem einnig hafi innan sinna raða afar hæft fólk sem sérhæfi sig í endurhæfingarmálum. Sjá megi meðal annars í því ljósi markmiðsskýringu 2. gr. laga nr. 60/2012 um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi endurhæfingarsjóða sem eigi að tryggja einstaklingum með skerta starfsgetu í kjölfar veikinda eða slysa atvinnutengda starfsendurhæfingu sem skuli vera einn þáttur í heildstæðu kerfi endurhæfingar þar sem endurhæfingarsjóðir og stofnanir á vegum ríkis og sveitafélaga starfi saman eins og kostur sé og leitist við að skilgreina og sinna hlutverkum sínum með þeim hætti að sem flestir eigi þess kost að vera virkir á vinnumarkaði.

Á það skuli bent að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi umsækjandi að taka þátt í starfsendurhæfingu með áherslu á endurkomu á vinnumarkað þar sem tekið sé heildstætt á vanda umsækjanda.

Eins og rakið hafi verið hér að framan þá þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði á grundvelli samþykktrar endurhæfingaráætlunar til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun ríkisins. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda hafi endurhæfing ekki verið talin nægjanlega umfangsmikil og taka á öllum vanda kæranda auk þess sem hún hafi sjálf ætlað, ásamt íþróttafræðingi, að halda utan um meðferðaráætlunina. Á þeim forsendum hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júlí 2019 um að synja umsókn um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er að finna í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segir í 1. og 4. mgr. :

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

[…]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Samkvæmt 5. mgr. framangreinds ákvæðis er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt.

Í læknisvottorði F, dags. 20. mars 2019, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Burn-out Z73.0

Annað járnskortsblóðleysi D50.8

Annað líkamlegt og andlegt álag tengt vinnu Z56.6

Háþrýstingur I10

Kvíði F41.9

Reflux oesophagitis K21.0

Vitamin D deficiency E55

Þreyta R53“

Um sjúkrasögu segir meðal annars:

„X ára X sem hefur verið að kljást við kulnun í starfi/streitu og þreytu frá því síðasta sumar. Sökk 43 nýlega, var 27 í okt. Mjög væg hækkun á gamma-GT, 62. Glúkósi 6.1. Hef vísað áfram til gigtarlæknis til frekara mats á því hvort fjölvöðvagigt eða önnur gigt gæti skýrt einkenni að hluta og þessar blóðpr. brenglanir.

Sjaldan höfuðverkir, engin tvísýni. Er mjög þreytt. Viðkvæm í vöðvunum, verkir ef ýtt í vöðvana, en ekki beint að hrjá hana. Ekki erfitt að standa upp úr stól eða að vinna upp fyrir sig. En verið sjúkraskrifuð frá því mitt síðasta sumar því þoldi ekki álagið í vinnunni. S.s. verið frá vinnu frá í júní 2018 v. kulnunar. Var á X þar sem var mikil X, […] Jafnvægi í einkalífinu, […] Ekki verið með geðræna kvilla fyrir þessa episodu nú. Finnur nú að langar mikið aftur að spreyta sig á vinnu […].“

Í samantekt í vottorðinu segir meðal annars:

„Framtíðarvinnufærni: Vonast til þess að nái með endurhæfingu fyrra vinnuþreki. Tel það raunhæft.

Samantekt: X ára kvk með mikil kulnunareinkenni. Einnig þreyta og verkir sem verið er að vinna upp mtt gigtarsjúkdóma. Þolir ekkert álag eins og er. Áður verið vel fúnkerandi. Vonast til þess að nái upp vinnufærni með starfsendurhæfingu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 17. desember 2018, sem er að mestu samhljóma læknisvottorði F. Í sjúkrasögu segir meðal annars svo:

„Treystir sér ekki til vinnu. Hefur fundið áfram fyrir miklum svefntruflunum, gríðarlegri þreytu, þunglyndiseinkennum og kvíða.“

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 1. júní 2019, var endurhæfingartímabilið frá 1. júní 2019 til 1. mars 2020. Hvað varðar hreyfingu felst endurhæfingin í göngutúrum, sundi, jóga auk styrktaræfingum. Auk þess er getið um hugleiðslu, nám ef heilsa leyfir og hvíld. Í áætluninni er íþróttafræðingur skráður sem meðferðaraðili og fram kemur að hann sjái um handleiðslu í göngutúrum, sundi, styrktaræfingum og jóga. Tilgangur endurhæfingar var full þátttaka á vinumarkaði sem byrja skyldi með hlutastarfi í mars 2020 með stuðningi sálfræðings.

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að endurhæfingaráætlunin frá 1. júní 2019 sé hvorki nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að verið sé að vinna með aukna starfshæfni að markmiði. Auk þess þá þurfi sá aðili sem haldi utan um endurhæfinguna að vera heilbrigðismenntaður fagaðili. Í rökstuðningi stofnunarinnar segir meðal annars að áætlunin teljist hvorki nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi sé talið að verið sé að vinna með aukningu á starfshæfni þar sem einungis sé verið að taka á líkamlegum þáttum en ekki andlegum auk þess sem aðeins hluti úrræða sé hafinn. 

Kærandi gerir athugasemdir við að Tryggingastofnun hafi samþykkt endurhæfingaráætlun sem VIRK gerði en ekki áætlun frá 1. júní 2019 þrátt fyrir að sú síðarnefnda hafi verið betur sniðin og markvissari miðað við hennar veikindi.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun VIRK var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu 1. janúar 2019 til 31. ágúst 2019. Kærandi byrjaði á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun 1. maí 2019. Fyrirhugað var að kærandi færi mánaðarlega í viðtal hjá ráðgjafa VIRK. Til að vinna með að auka virkni og úthald fólst endurhæfingin í hreyfingu á eigin vegum og svo líkamsrækt með stuðningi íþróttafræðings. Til að vinna með einkenni kulnunar og depurðar ásamt því að draga úr streitueinkennum og öðlast þekkingu á streitustjórnun fólst endurhæfingin í sex sálfræðiviðtölum og þremur skiptum í streitustjórnun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráða megi af endurhæfingaráætlun frá 1. júní 2019 að endurhæfing samkvæmt þeirri áætlun felist fyrst og fremst í hreyfingu. Tilgreint er að hreyfingin fari fram undir handleiðslu íþróttafræðings. Enginn annar meðferðaraðili er tilgreindur og því virðist önnur endurhæfing vera í höndum kæranda. Af gögnum málsins verður ráðið að helsti vandi kæranda sé kulnun en ekki er gert ráð fyrir virkri aðkomu sérfræðings með tilliti til kvíða og þunglyndiseinkenna sem eru hluti af kulnunarheilkenni. Að mati úrskurðarnefndar er nauðsynlegt að hlutlaus fagaðili sem hefur þekkingu á sjúkdóminum komi að endurhæfingu kæranda, þ.e. annars vegar með því að setja upp endurhæfingaráætlun með hliðsjón af hennar veikindum og hins vegar með eftirfylgni í reglulegum viðtölum. Úrskurðarnefnd velferðarmála felst ekki á það með kæranda að íþróttafræðingur og hún sjálf geti séð um endurhæfinguna. Þó svo að kærandi sé sjálf heilbrigðismenntuð þá geti einstaklingur sem sé sjálfur í þörf á starfsendurhæfingu ekki metið hlutlaust hvernig endurhæfing gangi. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála hreyfingu undir handleiðslu íþróttaþjálfara ekki fullnægjandi endurhæfingu með hliðsjón af veikindum kæranda.

Að mati nefndarinnar er endurhæfingaráætlun kæranda því ekki nægjanlega markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um.

Kærandi byggir einnig á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944, þar sem stofnunin hafi samþykkt greiðslur á grundvelli endurhæfingaráætlunar VIRK en ekki endurhæfingaráætlunar frá 1. júní 2019. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreindar endurhæfingaráætlanir séu ekki sambærilegar. Ýmsir fagaðilar hafi komið að vinnu með andleg vandamál kæranda samkvæmt endurhæfingaráætlun frá VIRK en enginn hlutlaus fagaðili með nægjanlega þekkingu hafi komið að endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun frá 1. júní 2019. Ekki er því fallist á að Tryggingastofnun hafi brotið gegn jafnræðisreglum með hinni kærðu ákvörðun.

Með hliðsjón af framangreindu er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er staðfest.

Kærandi gerir jafnframt athugasemdir við að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekki samþykkt að veita henni lengri frest en til 17. janúar 2020 til að skila athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar. Kærandi óskaði eftir að fá frest þar til eftir að henni hefðu borist þau gögn sem hún óskaði eftir frá Tryggingastofnun, sbr. kærumál nr. 432/2019, sem varðaði synjun stofnunarinnar um að veita henni ákveðin gögn, meðal annars upplýsingar um nöfn og menntun tiltekinni starfsmanna Tryggingastofnunar sem komu að máli hennar. Kærandi byggir á því að um sé að ræða grundvallargögn í málinu.

Samkvæmt 3. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal úrskurðarnefndin kveða upp úrskurð svo fljótt sem kostur er og að jafnaði innan þriggja mánaða eftir að henni berst mál nema sérstakar ástæður hamli. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. laganna að um málsmeðferð hjá nefndinni fari að öðru leyti samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Samkvæmt 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu ákvarðanir í málum teknar svo fljótt sem unnt er. Þá segir í 2. mgr. 18. gr. laganna að aðili máls geti á hvaða stigi málsmeðferðar sem sé krafist þess að afgreiðslu málsins sé frestað uns honum hafi gefist tími til þess að kynna sér gögn eða gera grein fyrir afstöðu sinni. Máli skuli þó ekki frestað ef það hafi í för með sér að farið sé fram úr lögmæltum fresti til afgreiðslu málsins.

Kæra í máli þessu barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. október 2019 eins og áður hefur komið fram. Greinargerð Tryggingastofnunar barst úrskurðarnefndinni 7. nóvember 2019 og var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 8. nóvember 2019. Kæranda var veittur 14 daga frestur til að skila athugasemdum/frekari gögnum. Kærandi óskaði eftir frekari frestum með tölvubréfum 19. nóvember 2019, 3. desember 2019, 16. desember 2019 og 7. janúar 2020. Úrskurðarnefndin veitti alltaf fresti en með tölvubréfi 7. janúar 2020 var kæranda tilkynnt um að veittur væri lokafrestur til 17. janúar 2020 til þess að skila athugasemdum við greinargerð stofnunarinnar. 

Þegar síðasta beiðni kæranda um frest barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 7. janúar 2020 voru liðnir tveir og hálfur mánuður frá því að kæra barst nefndinni og um það bil tveir mánuðir frá því að kærandi fékk greinargerð Tryggingastofnunar senda. Úrskurðarnefndin taldi því að kærandi hefði fengið nægan tíma til þess að kynna sér greinargerð stofnunarinnar. Í ljósi þess og jafnframt kröfu í framangreindum lagaákvæðum í stjórnsýslulögum og lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála um málshraða taldi úrskurðarnefndin ekki ástæðu til að veita frekari fresti. Úrskurðarnefndin leit jafnframt til þess að kærandi gæti óskað eftir endurupptöku málsins, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga, ef niðurstaða máls nr. 432/2019 gæfi tilefni til þess.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir