Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 502/2020

Fimmtudaginn 29. apríl 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. október 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. júlí 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 19. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. júlí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun 6. júlí 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. ágúst 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. október 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 25. nóvember 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargögn bárust frá kæranda 11. desember 2020 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 12. janúar 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 19. janúar 2021 og voru þær sendar Tryggingstofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2021. Viðbótargagn barst frá kæranda 9. febrúar 2021 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 2. mars 2021, sem var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorku verði felld úr gildi.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um örorku með umsóknum 7. janúar og 19. júní 2020 sem Tryggingastofnun hafi synjað 10. janúar og 2. júlí 2020 á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd með vísun til fyrirliggjandi gagna. Í fjölmörgum fyrirspurnum til Tryggingastofnunar hafi kærandi tekið fram að hún gæti ekki séð á gögnum málsins að endurhæfing væri ekki fullreynd og því hafi hún farið fram á að þau gögn sem vitnað hafi verið til verði útskýrð fyrir henni. Í svari stofnunarinnar, dags. 25 ágúst 2020, segi:

„Í þeim gögnum sem TR hefur fengið, en þar má benda á allmörg læknisvottorð og læknabréf, kemur klárlega fram að von sé um auknar framfarir með tímanum og með frekari endurhæfingu. [Einnig] sé ekki fullreynt með meðferð innan heilbrigðiskerfis“ 

Með hliðsjón af framangreindu svari ætti ekki að vera erfitt fyrir stofnunina að verða við ósk kæranda um að skýra þetta betur og undirstrika í gögnunum það sem fyrrgreint mat hafi verið byggt á og senda henni.

Í athugasemdum kæranda frá 25. nóvember 2020, kemur fram að það sé ljóst af greinargerð Tryggingastofnunar að stofnunin geti hvorki rökstutt né undirstrikað það sem komi fram í læknifræðilegum gögnum sem hafi legið að baki synjunum á umsóknum hennar um örorku frá 7. janúar og 19. júní 2020. Raunar bendi stofnunin á mjög óljósar setningar í læknabréfi.

Það komi fram fjölmörgum læknabréfum og frá VIRK að endurhæfingu kæranda sé lokið og nú síðast í læknabréfi B, dags. 28. júní 2020. Tryggingastofnun hafi aldrei boðið önnur endurhæfingarúrræði fyrir kæranda, stofnunin hafi eingöngu tönglast á því að klárlega komi fram í læknisvottorðum að von sé um frekari framfarir með tímanum með frekari endurhæfingu. Kærandi hafi í fjölmörg skipti óskað eftir útskýringum en án árangurs.

Farið sé fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorku af þeirri ástæðu að endurhæfing sé ekki fullreynd. Tryggingastofnun hafi ekki getað sýnt fram á gögn sem styðji þá ákvörðun.

Í athugasemdum kæranda frá 11. desember 2020 vísar kærandi til nýs læknisvottorðs B þar sem meðal annars komi fram að „Það má reyna áfram létt endurhæfingarprógram eins og nú er gert en ólíklegt að það nái að breyta miklu.“ Kærandi hafi þurft að senda inn nýja umsókn um endurhæfingarlífeyri, að öðrum kosti yrði hún án tekna.

Í athugasemdum frá 19. janúar 2021 greinir kærandi frá því að í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar komi fram að svo virðist sem að hún hafi verið að sækja um bæði endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri. Kærandi hafi aldrei gert það og ekkert komi fram um það í gögnum málsins. Þessi tvískinnungur stofnunarinnar sé eingöngu til þess fallinn að afvegaleiða málið svo að stofnunin losni við svara þeim spurningum sem erindi hennar hafi varðað.

Til frekari útskýringa hafi kærandi sótt um örorkulífeyri með umsóknum 7. janúar og 19. júní 2020, en þá hafi kærandi ekki verið með endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri eftir synjanir Tryggingastofnunar á umsóknum hennar um örorkulífeyri.

Kærandi sé X barna móðir og maðurinn hennar sé atvinnulaus. X af börnum hennar stundi nám

,[...], langt frá heimahögum, og því sé lífsnauðsynlegt fyrir hana að hafa einhverja innkomu. Þess vegna hafi kærandi verið nauðbeygð til að sækja um endurnýjun á endurhæfingarlífeyri eftir synjanir Tryggingastofnunar á umsóknum hennar um örorkulífeyri. Kærandi verði að sækja um endurnýjun á endurhæfingarlífeyri á nokkurra mánaða fresti.

Varðandi umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 7. janúar 2020, hafi tímabili endurhæfingarlífeyris lokið 31. desember 2019. Umsókninni hafi verið synjað 10. janúar 2020. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 19. júní 2020, þar sem tímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið 1. júní til 31. júlí 2020. Umsókninni hafi verið synjað 2. júlí 2020.

Þrátt fyrir ítrekaðar óskir kæranda geti Tryggingastofnun ekki greint frá hvaða úrræði séu í boði fyrir hana til endurhæfingar. Stofnunin hafi heldur ekki getað orðið við ósk um að skýra betur hvaða gögn liggi að baki synjunum stofnunarinnar.

Meðfylgjandi læknisvottorð B, dags. 11. janúar 2021, sýni að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2016 og sé með enga starfsgetu núna. Kæranda hafi verið vísað frá VIRK þar sem óvinnufærni hennar komi fram í starfsgetumati og þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 10. desember 2019.

Tryggingastofnun hafi haldið kæranda í fjárhagslegu óöryggi á endurhæfingarlífeyri sem sé framlengdur í tvo eða þrjá mánuði í senn, fjárhagslegt óöryggi sé eitthvað sem hún þurfi ekki í veikindum sínum.

Ósk kæranda sé ítrekuð að Tryggingastofnun skýri betur hvað liggi að baki synjunum á umsóknum hennar um örorkulífeyri og að stofnunin undirstriki það sem liggi að baki ákvörðunum stofnunarinnar í læknisfræðilegum gögnum málsins.

Ítrekuð sé sú krafa að úrskurðarnefnd felli úr gildi úrskurð Tryggingastofnunar um að synja umsóknum hennar um örorkubætur á þeirri ástæðu að endurhæfing sé ekki fullreynd þar sem fram komi í fjölmörgum læknaskýrslum og skýrslum frá VIRK að kærandi sé óvinnufær og ekki á leið á vinnumarkað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um örorkumat.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að enginn geti samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um slysatryggingar almannatrygginga vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil nema annað sé þar sérstaklega tekið fram. Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð sé mælt fyrir um að ef greiðsla samkvæmt lögunum sé grundvölluð á tekjum umsækjanda eða bótaþega skuli þær ákveðnar samkvæmt 16. gr. laga um almannatryggingar. Einnig skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 14. gr. laga um félagslega aðstoð sé kveðið á um að ákvæði laga um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi, meðal annars um kærurétt til úrskurðarnefndar velferðarmála og um hækkun bóta.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 19. júní 2020, sem hafi verið synjað með örorkumati, dags. 2. júlí 2020, á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Áður hafði kærandi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 7. janúar 2020, sem hafi einnig verið synjað á sama grundvelli með örorkumati, dags. 10. janúar 2020.

Kærandi sé með og hafi verið með samþykktar greiðslur endurhæfingarlífeyris í 22 mánuði fyrir tímabilið 1. mars 2019 til 31. desember 2020.

Endurhæfingarlífeyrir og örorkulífeyrir séu greiðslur sem séu sambærilegar (sama fjárhæð) en ósamrýmanlegar (þ.e. greiðast ekki á sama tíma). Greiðslur endurhæfingarlífeyris séu tímabundnar greiðslur í allt að 36 mánuði á meðan endurhæfing sé í gangi og ekki sé ljóst hver starfshæfni viðkomandi einstaklings verði til frambúðar. Örorkulífeyrir (eða örorkustyrkur) sé greiddur eftir að ljóst sé að um 75% örorku til langframa sé að ræða og það skilyrði sé sett fyrir þeim greiðslum að endurhæfing teljist fullreynd og þar með að ekki sé greiddur endurhæfingarlífeyrir á sama tíma.

Kærandi hafi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 27. febrúar 2019. Með ákvörðun, dags. 12. mars 2019, hafi verið samþykkt greiðsla endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. mars 2019 til 31. maí 2019. Eftir það hafi verið samþykktar áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með ákvörðunum, dags. 24. maí 2019, (fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 31. ágúst 2019), dags. 26. ágúst 2019, (fyrir tímabilið 1. september 2019 til 30. nóvember 2019), dags. 22. nóvember 2019, (fyrir tímabilið 1. desember 2019 til 31. desember 2019), dags. 5. desember 2019, (fyrir tímabilið 1.janúar 2020 til 31. mars 2020), dags. 18. mars 2020, (fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. maí 2020), dags. 14. júlí 2020 (fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 31. júlí 2020) og dags. 18. ágúst 2020, (fyrir tímabilið 1. ágúst 2020 til 31. desember 2020). Samtals hafi kærandi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri í 22 mánuði og séu því 14 mánuðir enn ónýttir af 36 mánaða hámarkstímabili endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun.

Þegar umsókn kæranda um örorkumat 7. janúar 2020 hafi verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd með örorkumati, dags. 10. janúar 2020, hafi verið í gildi ákvörðun, dags. 5. desember 2019, um greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 31. mars 2020.

Kærandi hafi sótt að nýju um örorkumat með umsókn, dags. 19. júní 2020, sem hafi með örorkumati, dags. 2. júlí 2020, einnig verið synjað á sömu forsendum. Í kjölfar umsóknar 8. júlí 2020 hafi greiðsla endurhæfingarlífeyris verið framlengd með ákvörðun 14. júlí 2020 og eftir umsókn 15. júlí 2020 hafi greiðsla endurhæfingarlífeyris verið framlengd með ákvörðun 18. ágúst 2020 til 31. desember 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 16. júní 2020.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt niðurstaða í þessu máli.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. janúar 2021, segi að farið hafi verið yfir viðbótargögn kæranda en þær upplýsingar sem þar komi fram gefi ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu málsins þar sem fjallað hafi verið um öll gögn málsins í fyrri greinargerð stofnunarinnar.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að frekari endurhæfing sé möguleg og jafnframt hafi verið samþykkt að greiða endurhæfingarlífeyri á grundvelli umsókna hennar um þær greiðslur og vegna upplýsinga um að endurhæfing væri enn í gangi. Þær greiðslur muni vara næstu þrjá mánuði og á þeim forsendum skuli á það bent að samkvæmt 48. gr. laga um almannatryggingar geti enginn notið fleiri en einnar tegundar greiðslna hjá stofnuninni hverju sinni.

Endurhæfingarlífeyrir sé greiddur á meðan endurhæfing sé í gangi en örorkumat geti ekki komið til fyrr en ljóst sé að endurhæfing sé fullreynd og eftir að greiðslur endurhæfingarlífeyris séu fallnar niður. Ekki sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri fyrir sama tímabil eins og kærandi virðist hafa verið að sækjast eftir í máli þessu. Bent sé á að nýju að samkvæmt niðurlagi 18. gr. laga um almannatryggingar sé stofnuninni heimilt að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir klári fyrst þau úrræði sem geti stuðlað að endurkomu á vinnumarkað með utanumhaldi heilbrigðismenntaðs fagaðila eins og nánar sé útskýrt í reglugerð nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri.

Jafnframt skuli á það bent að kærandi hafi nú þegar sótt um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. 8. desember 2020, og endurhæfingaráætlun, dags. 7. desember 2020, sem hafi verið samþykkt fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til 30. apríl 2021.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags 2. mars 2021, komi fram að farið hafi verið yfir þær upplýsingar sem komi fram í viðbótargögnum kæranda en þær gefi ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu Tryggingastofnunar í máli þessu.

Þegar kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 7. janúar 2020 hafi verið í gildi ákvörðun, dags. 5. desember 2019, um greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 31. mars 2020. Þegar kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 19. júní 2020 hafi á grundvelli fyrirliggjandi gagna, meðal annars gagna sem hafi borist vegna umsókna um endurhæfingarlífeyri, verið talið að áframhaldandi endurhæfing væri möguleg, meðal annars starfsgetumat VIRK þar sem henni hafi verið vísað í áframhaldandi meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu.

Hvað varði endurmat starfsorku leiðrétt, dags. 4. febrúar 2021, sem sé merkt v/Lífeyrissjóðsins X, X-V, komi þar fram í niðurstöðunni að frá fyrsta mati hafi trúnaðarlæknar breytt áherslum varðandi þátttöku í endurhæfingu og sjóðsfélögum sem taki þátt í endurhæfingu almennt metin full örorka á meðan. Því þyki rétt að meta örorku sjóðsfélagans 100% frá 17. janúar 2019 er formleg starfsendurhæfing hafi hafist. Þessi breyting á afgreiðslureglum hjá lífeyrissjóði kæranda eigi eingöngu við um örorkumat hjá lífeyrissjóðnum og hafi ekki áhrif á réttindi hennar hjá Tryggingastofnun. Hjá Tryggingastofnun sé annars vegar um að ræða endurhæfingarlífeyri fyrir þá sem stundi endurhæfingu og hins vegar örorkulífeyri fyrir þá sem hafa fullnýtt möguleika sína til endurhæfingar.

Varðandi þá fullyrðingu kæranda að Tryggingastofnun hafi ekki útskýrt hvaða endurhæfingarúrræði séu í boði, skuli á það bent að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að benda henni á slík úrræði. Kæranda hafi verið bent á að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu sem hún hafi gert og hafi áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris verið samþykktar á grundvelli innsendra gagna. Eins og áður hafi komið fram sé nú í gildi ákvörðun um endurhæfingarlífeyrir til 30. apríl 2021.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. júlí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 16. júní 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Bakverkur ótilgreindur

Fibromyalgia

Fibrositis

Hypertensio arterialis (HT)

Neurotic depression

Other reaction to severe stress

Spondylosis, unspecified

Tognun og ofreynsla á aðra og ótilgreinda hluta brjóstkassa

Tognun og ofreynsla á aðra og ótilgreinda hluta lendahryggs og mjaðmagrindar]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Lendir í slæmu slysi X þar sem hún dettur ofan af þaki og ofan í tröppur, líklega úr 3 m hæð og kemur skökk á hrygginn í tröppurnar. Hefði búist við mjög miklum skaða, en fyrsta trauma skann sýndi ekki mikið á þeirri mynd, en hún hefur hins vegar ekki borið sitt barr siðan og verið slæm í skrokknum, sérstaklega í hryggnum, brjósthryggnum og brjóstkassanum og mjóhryggnum. Hefur verið sem sagt slæm um neðanverðan brjósthrygg og samræmist nýlegri segulómun sem sýnir að það er útbungun í T6 - T7 sem er líklegast á því svæði sem skaðinn varð og í mjóhryggnum hefur hún einnig verið slæm og það hefur ekki lagast, kemur einnig í ljós á segulómun að það eru komnar slitbreytingar í bogaliðum mjóhryggjar, neðri hryggjar. Eftir slysið almennt verkjaástand og svefntruflanir og annað því um líkt og spurning hvort slysið er þannig primer orsök eða líklega er það meðverkandi með vefjagigtarþróunn sem allavega er orðin slæm. Hefur þannig orðið almennt slæm í líkamanum með trigger punkta víða.

Hafði unnið sem X […] og er að vinna þar þegar hún lendir í slysinu og heldur síðan áfram með mjög mikið álag í vinnu […]. Eftir slysið er greinilegt að álagsþol er mun minna en álagið engu síðra þannig að hún í rauninni keyrði í vegginn, þurfti að hætta, algjörlega búin á því þá. Óvinnufær um tíma en byrjaði síðan á X 2013 - 2015, finnur þar líka að álagþolið er mjög takmarkað […]. Vill þá komast í nám 2015, þoldi þetta mjög illa og greinilegt að einbeitingaskortur var orðinn mikill, mikil heilaþoka og allskonar einkenni svona eftir örmögnun sem hafa verið að koma þarna fram væntanlega ítrekað frá því 2012. Síðan upp úr námi gefst upp 2017 sótti sér hins vegar engin réttindi, bara hætti. […] Kemur svo til undirritaðs í september 2018 og greinilegt að hún var búin bæði á sál og líkama, algjörlega örmagna og hafði ekki getu til að sinna sínum hagsmunum og þurfti mikinn stuðning til að komast inn í úrvinnsluferlið. Er hins vegar mjög áhugasöm um það. Reynd starfsendurhæfing á vegum VIRK en stöðugt erfitt að ná bata, verkjuð eftir sjúkraþjálfun og útskrifuð þaðan um miðjan desember 2019. Þar var mælt með að hún færi á tímabundna örorku þar til betri líðan of færni næst til að fara í starfsendurhæfingarprógram. Nú er hún nýútskrifuð frá E og mikið gert þar af jákvæðum hlutum. Líðan og verkjaástand hefur þó ekki náð bata við þetta og greinilega þarf mun lengri tíma til þess. Mikil heilaþoka ennþá, var í CT af höfði sem var eðlilegt en hyggst vísa í nánari skoðun til innkirtlasérfræðings, C, þar sem grunur um heiladingulsröskun eftir fallið er til staðar“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Greinilega merki um mikið álag og streitu og fremur dauf og depirmeruð nú. Brjóstbakið mjög aumt og stirrt og einnig í mjöðm og spjaldhrygg. Eymsli víða. Er að fá vöðvakippi í líkamanum et. eins og staðbundna krampa í útlimum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 19. desember 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur sem er að mestu samhljóða vottorði hans frá 16. júní 2020 en í athugasemdum segir:

„Sjá Starfsgetumat frá VIRK en þar en hún klárlega metinn ekki fær um eins er að halda áfram í starfsendurhæfingu og mælt með tímabundinni örorku. Mjög skert álagsþol og lítið þokast áfram. Rétt að reyna síðar aftur með starfsendurhæfingu en halda áfram með uppbyggjandi starf, sjálfstyrking, þolstyrking og streituúrvinnsla. Þannig þarf að vinna að styrkingu bæði á andlega og líkamlega sviðinu.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 11. desember 2019, segir í samantekt og áliti:

„[...] Góð áhugahvöt. Hennar helstu vandamál eru verkir í stoðkerfi, orkuleysi og andleg líðan. Á erfitt með langar stöður og setur og að lyfta og bera hluti. Starfsendurhæfing VIRK hefur ekki aukið starfsgetu hennar að marki þrátt fyrir úrræði og sér hún sig ekki á vinnumarkaði í náinni framtíð. Er á leið í E. Lagt er til að þjónustu VIRK ljúki að sinni. Vísað á heilbrigðiskerfið.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 18. desember 2019, segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði eins og staða hennar er nú.“

Fyrir liggur læknabréf frá E, dags. 5. júní 2020, vegna útskriftar kæranda frá þeirri stofnun. Í útskriftarnótu D læknis segir:

„A er ánægð með dvölina en hefði viljað sá meiri árangur. Hún jók marktækt þrek og einbeitingu skv. heilsutengdum lífsgæðum, depurð minnkaði og er nú eðlilegt gildi svo og kvíði, verkir svipaðir og svefninn ekki batnað. […] En hún er eftir þetta og streitunámskeið sem hún sótti betur í stakk búin til að hlúa að sjálfri sér og virða sín mörk og biðja um hjálp. […] Hún segir mér að læknir sinn stefni á að skoða heilann betur í sambandi við þetta gamla fall sem markar upphafið af hennar veikindum og er ég sammála því auk þess sem að etv mætti athuga hormónagildi vegna hugsanlegs heiladingulsáverka og þar er C endocrinolog í farbroddi. A er ekki vinnufær næstu mánuði amk, eftirlit heimilislæknir.“

Um árangur meðferðar hjá sjúkraþjálfara segir:

„Hefði viljað vera orðin betri en hún er á réttri leið og hafa verkir minnkað bæði áherðasvæði og í mjóbaki. Hreyfigeta er betri og minni vöðvaspenna í líkamanum. Getur nú náð slökun sem hún gat ekki áður, án þess að finna fyrir verkjum í brjóstkassa. Þá hefur A lært eitt og annað sem hún ætlar að nýta sér.“

Í niðurstöðu myndgreininga, dags. 11. júní 2020, segir:

„Það er ekki að sjá vísbendingu um fyrra trauma. Það eru engar stað breytingar í heilaparenkymi. Heilahólfin samhverf og eðlilega við.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 2. mars 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Þar segir í tillögu að meðferð:

„Ég tel að það þurfi að gefa henni góðan tíma í endurhæfingaferlinu […] Gott ef hún kemst i skipulagt prógram í E og áfram unnið með hana í framhaldi, gjarnan með stuðningsviðtöl, sálfræðiviðtöl og sjúkraþjálfun.“

Í endurhæfingaráætlun B, dags. 22. júlí 2020, segir meðal annars:

„Prógrammið hjá VIRK hafði skilað árangri en engan veginn nægjanlegt. Mikið vantar upp á varðandi bæði líkamlega þáttinn og einnig andlega þáttinn. Í annars varfærnislegu prógrammi í E í vor þá vantar greinilega meira upp á úrvinnslu andlega þáttinn en fyrra mat okkar. Einnig er verkjaástand og líkamlegri þátturinn mjög hamlandi og íþyngjandi í framförunum. Álagsþol er áfram mjög skert og verkjaástand kemur við álag og andlegir þáttur eins og minnisleysi, heilaþoka og hreinlega getuleysi til að takast á við verkefni við álag er mjög takmarkandi og þarf að taka varlega á. Áframhaldandi uppbygging með æfingum og svo samhæfð endurhæfing áfram eru mikilvæg.“

Í endurhæfingaráætlun B, dags. 7. desember 2020, segir í tillögu að meðferð að endurhæfing verði á þá leið að halda áfram í sjúkraþjálfun og fá leiðsögn með uppbyggjandi æfingarprógrammi, sundleikfimi þegar sundlaug opni, hugleiðslu, núvitundarverkefni og stuðningsviðtölum hjá B.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Einnig greinir hún frá vandamálum í tengslum við sjón, tal, heyrn og stjórn á þvaglátum. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá miklum kvíða og áfallastreituröskun. Einnig liggja fyrir svör kæranda við spurningalista frá 7. janúar 2020 vegna færniskerðingar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorði B, dags. 16. júní 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun frá 1. mars 2019. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun að stofnunin hefði samþykkt áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris til 30. apríl 2021 með ákvörðun, dags. 16. desember 2020.

Fyrir liggur að kærandi hefur lokið starfsendurhæfingu á vegum VIRK, sbr. starfsgetumat VIRK, dags. 11. desember 2020, þar sem kæranda var vísað á heilbrigðiskerfið. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ráðið af læknabréfi E, dags. 5. júní 2020, að sú endurhæfing sem hafi farið fram þar hafi gagnast kæranda og að þörf sé á frekari eftirfylgd. Þá liggur fyrir að kærandi er í endurhæfingu og hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri vegna þess til 30. apríl 2021. Hvorki verður ráðið af gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. júlí 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir