Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 73/2021

Miðvikudaginn 23. júní 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. febrúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. janúar 2021, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkstyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 10. desember 2020. Með örorkumati, dags. 26. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. febrúar 2021 til 31. janúar 2024. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni með tölvubréfi 27. janúar 2021 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. febrúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. mars 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 9. mars 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að kærandi verði metin til fullrar örorku. Að mati kæranda sé niðurstaðan ekki rétt og hún vísi í bréf sálfræðings máli sínu til stuðnings.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir kærðu örorkumati komi fram að niðurstaða matsins hafi verið byggð á tvíþættri stigagjöf þar sem kærandi hafi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega.

Varðandi líkamlega hlutann sé það að segja að einföldustu hlutir, eins og það verkefni að þrífa heimilið, sé verkefni sem kærandi þurfi að skipta í marga hluta og dreifa yfir vikuna þar sem hún örmagnist ef hún framkvæmi það allt í einu. Að sama skapi verði hún heltekin af verkjum næstu daga með tilheyrandi sjóntruflunum, heilaþoku og miklu minnisleysi.

Kærandi sé verkjuð alla daga og hafi ekki sofið heila nótt í nokkur ár. Allt áreiti verði til þess að auka verkina sem skili sér í enn verri svefni og svo koll af kolli.

Elsta X kæranda hafi leiðst út í fíkniefni á unglingsárunum með tilheyrandi stroki, persónuleikabreytingum og öðrum hegðunarvandamálum. Þetta tímabil hafi staðið yfir í X ár og hafi einkennst af vikum án svefns, ólýsanlegum áhyggjum, streitu og sorg. Eitthvað hafi brostið innra með kæranda á þessum tíma og hafi ekki orðið heilt aftur.

Kærandi hafi á þessum tíma farið áfram á hörkunni og í einhvern tíma á eftir. Eftir að hún hafi [...] hafi hún farið aftur á vinnumarkaðinn og reynt eftir bestu getu að bíta á jaxlinn og halda áfram að vinna. Kærandi hafi neitað að horfast í augu við eigin vanlíðan og verki og á endanum hafi hún gefist upp, hætt að vinna án þess að fara í veikindaleyfi þar sem hún hafi ekki viljað opinbera veikindi sín. Kærandi hafi haldið að hún gæti bara unnið aðeins í sínum málum og síðan komið tvíefld til baka. Það hafi ekki farið á þann veg. Í dag sé hún þannig að örlítið aukið álag valdi því að hún verði mjög þung, fái grátköst, fyllist lamandi kvíða og komist ekki út úr húsi. Hún fái einnig endurteknar martraðir og ótttist stöðugt um hvernig yngri börnum hennar muni farnast í framtíðinni.

Kærandi eigi mjög erfitt með að sætta sig við það sem hafi gerst og hún eigi einnig mjög erfitt með að sætta sig við veikindi sín. Hún eigi erfitt með að treysta öðrum og þá sérstaklega hvað varði tilfinningar sínar og líðan. Kærandi hafi verið í sálfræðimeðferð í langan tíma og hafi átt erfitt með að opna sig. Það hafi til dæmis tekið hana einhverja mánuði að treysta núverandi sálfræðingi fyrir því hvernig henni liði. Þegar hún hitti nýtt fólk í þessu ferli eigi hún mjög erfitt með að opna sig og því grípi hún oftast til þess sem hún þekki best, að segja að sér líði vel þó svo að það sé sé fjarri sannleikanum. Kærandi hafi því þann grun að vegna þessarar tilhneigingar til að gera lítið úr því sem mikið sé hafi hún ekki gefið rétta mynd af þeirri daglegu stöðu sem hún búi við í dag.

Í ljósi þess að hún sé algerlega óvinnufær sökum þeirra líkamlegu og andlegu þátta sem hún hafi lýst fari hún fram á að verða metin til fullrar örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Ágreiningur málsins lúti þar af leiðandi að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi 31. janúar 2021 lokið 17 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn 10. desember 2020 og hafi örorkumat farið fram 26. janúar 2021. Niðurstaðan hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið um örorkustyrk hafi verið ákvarðað frá 1. febrúar 2021 til 31. janúar 2024, eða til þriggja ára, sem hafi tekið við í beinu framhaldi af áður ákveðnu tímabili endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Kærandi hafi með tölvupósti 27. janúar 2021 óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar sem hafi verið veittur þann 3. febrúar 2021.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 10. desember 2020, umsókn, dags. 10. desember 2020, skoðunarskýrsla læknis Tryggingastofnunar vegna skoðunardags 14. janúar 2020, og spurningalisti Tryggingastofnunar með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 11. desember 2021. Þá hafi verið til eldri gögn vegna fyrri mata á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Með kærunni hafi fylgt áður framkomið starfsgetumat VIRK endurhæfingar sem hafi útskrifað kæranda 21. desember 2020 til frekari meðferðar í heilbrigðiskerfinu og skjal frá meðhöndlandi sálfræðingi kæranda.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé [...] ára gömul, X barna móðir með sögu um geðheilbrigðisvanda sem lýsi sér í talsverðum frávikum í líðan og hegðan með tilfinningalegum óstöðugleika. Hún hafi glímt við verki, stirðleika, þreytu, kvíða og svefntruflanir síðastliðin tíu ár. Saga sé um álag og streitu tengt fjölskyldu. Þekktur kvíði og versnun á líðan X/X og hafi hún þá hætt í starfi sínu sem X. Kærandi sé einnig með menntun sem X. Þá sé saga um vefjagigt frá árinu 2018 sem einnig hafi verið reynt að vinna með hjá VIRK endurhæfingu á meðan á endurhæfingarlífeyristímabili hafi staðið. Einnig komi fram í læknisvottorði og öðrum gögnum málsins að þær sjúkdómsgreiningar sem kærandi eigi helst í vanda með séu annars vegar vefjagigt (Fibromylagia, M79,0) og hins vegar blandin kvíða- og geðlægðarröskun (F41,2).

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 14. janúar 2021.

Í skoðun hjá skoðunarlækni 14. janúar 2021 með tilliti til staðals hafi kærandi fengið þrettán stig í líkamlega hluta matsins. Kærandi hafi fengið stig fyrir að geta ekki setið meira en tvo tíma án þess að standa upp, kærandi geti ekki staðið meira en tíu mínútur án þess að ganga um og sé því yfirleitt á hreyfingu og verði að hreyfa sig. Þá eigi kærandi erfitt með að skrúfa frá krana eða snúa rofa á eldavélinni með hvorri hendi sem er og sé klaufskari og missi hluti oftar en áður. Hins vegar, samkvæmt rökstuðningi skoðunarlæknis, reimar kærandi X á dóttur sína. Að öðru leyti sé líkamleg færni innan eðlilegra marka og engir erfiðleikar með tal, heyrn, sjón eða meðvitundarmissi og góð stjórn sé á hægðum og þvagi.

Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið fjögur stig vegna andlegrar heilsu sinnar. Nánar tiltekið kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og andlegt ástand hafi átt þátt í því að kærandi hafi lagt niður störf ásamt því að svefnvandamál hafi áhrif á hennar daglegu störf.

Á þeim forsendum hafi skilyrði staðals um hæsta örorkustig ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku hjá Tryggingastofnun, dags. 26. janúar 2021, sem hafi farið fram í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni, dags. 14. janúar 2021. Kærandi hafi fengið fjögur stig í andlega hlutanum og þrettán stig í líkamlega hluta matsins og hafi því færni hennar til almennra starfa verið talin skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur (50% örorka) til þriggja ára frá 1. febrúar 2021.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstöður skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé í samræmi við læknisvottorð, dags. 10. desember 2020, og spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 11. desember 2020, sem lagður hafi verið til grundvallar við matið.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna, nýrra og gamalla, hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 26. janúar 2021, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi henni þess vegna verið metinn örorkustyrkur til þriggja ára samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. janúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 10. desember 2020. Í vottorðinu koma fram sjúkdómsgreiningarnar fibromyalgia og blandin kvíða- og geðlægðarröskun. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Menntuð sem bæði X og X.

Starfað sem X sl. X ár.

Áður almennt hraust.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„X ára kvk, glímt við verki, stirðleika, þreytu og svefntruflanir sl. 10 ár. Saga um álag og streitu tengt fjölskyldu. Þekktur kvíði.

Versnun á liðan X/X og hæktti þá starfi.

Vefjagigt staðfest hjá C ágúst 2018.

Sinnt endurhæfingu mjög vel, verið hjá VIRK í 17 mánuði.

Hitt sálfræðing, sinnt hreyfingu og lést um 20 kg á tímabili.

Sótt námskeið og hugað vel að svefni.

tekur í dag cymbalta 60mg x1.

Andleg líðan almenn mun betri en í upphafi meðferðar.

lýsir hins vegar áfram viðvaranid þreytu, heiluþoku og skert þoli fyrir áreiti. Samhliða versnandi verkjum aukinn kvíði. Svefn betri í dag, sefur nú um 5-6 klst að nóttu.

Áfram hamlandi kvíði, upplifir stundum að eigi erfitt mað að hitta fólk vegna kvíðans.

Verkir versna til muna við álag.“

Um lýsingu læknisskoðunar 7. desember 2020 segir:

„BÞ 115/72 p 83 170 cm 86 kg

Kemur vel fyrir , segir skýrt frá, innsæi gott.

Hjarta / lungu 0. Ekki peripher bjúgur.

Kviður 0

Þreifa ekki eitlastækkanir hálsi.

Oskert hreyfigeta um axlir, bak, getur sest niður á hækjur sér og staðið upp.

útbreidd festumein.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 16. apríl 2017 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„X ára kona sem hefur glímt við erfiða stoðkerfisverki / þunglyndi sl 10 ár.

Sinnt endurhæfingu á vegum VIRK mjög vel einnig sjálf hugað að hreyfingu, hollum lífsháttum létt sig ofl ofl en þrátt fyrir það viðvarandi hamlandi einkenni sem koma í veg fyrir að hún komist aftur á vinnumarkað.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 2. september 2019, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Fibromyalgi

Obesity (bmi >=30)

Bjúgur

Verkir

Þreyta

Tognun / ofreynsla á hálshrygg“

Að öðru leyti er vottorðið að mestu samhljóða vottorði hennar frá 10. desember 2020.

Með kæru fylgdi bréf D sálfræðings, dags. 5. febrúar 2020, til úrskurðarnefndarinnar og þar segir:

„Bréf til Úrskurðarnefndar [...] fyrir skjólstæðing minn, A [...], með staðfestingu um að hún hefur sótt samtalsmeðferð hjá mér síðan 160620. Kom hún til mín vegna alvarlegra áfalla og afleiðinga vefjagigtar og var meðferðinni ætlað að draga úr andlegum einkennum.

[...]

Matstækið DASS (Depression Anxiety Stress Scales) greiningarprófið sýndi 160620 eftirfarandi niðurstöður:

Þunglyndi        18

Kvíði               8

Streita              17

Niðurstaðan sýnir miðlungs einkenni þunglyndis, vægan kvíða og miðlungs einkenni streitu. En síðan kom í ljós að andlegt ástand var töluvert alvarlegra en fyrstu mælingar bentu til vegna áralangrar afneitunar á áhrifum áfallsins á andlega líðan.

Kvíði og þugnlyndi voru mjög sveiflukennd á Mind Over Mood Anxiety Inventory (Anx. Inv.) og Depression Inventory (Dep. Inv.) át ímabilinu 07/07/20 til 03/11/20:

Niðurstaðan sýnir að kvíði eykst mjög mikið og er miðlungs til alvarlegur, þunglyndi er miðlungs. Samtöl staðfestu þessar niðurstöður á Anx. Inv. og Dep. Inv., en A svaraði slíkum spurningalistum í hvert sinn, sem hún kom í tíma til mín. Staða hennar er enn mjög erfið og viðkvæm vegna vinnu með mjög alvarleg og djúpstæð áföll vegna X og ótta um önnur börn sín. Líðan hennar hefur verið mjög sveiflukennd og þess vegna var skimað fyrir PTSD. Niðurstaða skimunar á áfallastreituröskun þann 050221 sýnir mjög alvarlega áflallastreituröskun (PTSD 49). Þess vegna er nauðsynlegt að hún fái viðeigandi stuðning frá TR og samhliða því einnig samtalsmeðferð þar til henni tekst að ná tökum á þessum vanda sínum.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, segir í starfsgetumati, dags. 4. desember 2020:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A hefur lokið 17 mánuðum í starfsendurhæfingu og verið í mikilli sálfræðimeðferð með um 23 viðtölum, sjúkraþjálfun og fjölmörg önnur úrræði til undirbúnings endurkomu á vinnumarkað en treystir sér ekki á vinnumarkaði á næstunni er mjög orkulaus og með skert streituþol og mjög sveiflukennda líðan og telst starfsendurhæfing fullreynd og henni vísað á úrræði innan heilbrigðiskerfis til frekara mats, meðferðar og endurhæfingar en telst óvinnufær í dag.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í spurningalistanum lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, depurð og kvíða. Hún þoli illa allt álag og sé verkjuð alla daga. Hún sé með mikla heilaþoku, sé gleymin, sofi illa og sé með jafnvægistruflanir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún geti setið á stól þannig að hún eigi bara í erfiðleikum þegar hún sé mikið verkjuð eða þá ef hún sitji lengi þá stirðni hún svolítið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi erfitt með að standa kyrr lengi, þá fari hún að finna fyrir jafnvægisleysi, hún detti samt ekki en líði illa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga stiga þannig að hún verði stundum uppgefin við að ganga upp tröppur og fái stundum þvagleka við að ganga niður tröppur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún sé búin að missa mikla hæfileika í fínhreyfingum. Hún missi oft hluti og eigi erfitt með að gera hluti sem krefjist mikilla fínhreyfinga, til dæmis sé virkilega erfitt að þræða nál. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún missi takið og verði alveg orkulaus. Hún sé klaufsk og hún verði örmagna þegar hún hafi borið hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hún fái oft sjóntruflanir þegar hún sé uppgefin af þreytu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að hún týni oft orðum. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og greinir frá því að hún hafi verið að glíma við þunglyndi, depurð og kvíða með vefjagigtinni. Hún hafi átt erfitt með að sætta sig við að vera ekki á vinnumarkaði. Í athugasemdum í spurningalistanum greinir kærandi frá því að hún sofi illa og flesta daga sé hún uppgefin og verkjuð, hún þoli illa allt álag sökum verkja og þreytu.

Skýrsla E skoðunarlæknis vegna umsóknar um örorkumat liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar þann 14. janúar 2021. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi átt þátt í kærandi lagði niður starf. Það er mat skoðunarlæknis að kæranda kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skýrslunni segir varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda:

„Umsækjandi er greind með vefjagigt og kvíða-geðlægðarröskun. Hafði í áraraðir fundið f einkennum sem höfðu áhrif á hennar getu. Depurð og kvíði og síðan verkir víða í líkamanum. Með þessu heilaþoka, gleymni og svefntruflanir. Þetta fór stigvaxandi. Taldi þetta etv tengjast vinnu sinni og að hún ætti að skipta um starfsvettvang. Hætti því sjálf í vinnu árið X. Ætlaði sér síðan aftur í vinnu, en sá að hún gat það ekki. Heimilislæknir á þessum tíma búinn að greina hana með vefjagigt. Gigtarlæknir staðfesti þetta í ágúst 2018. Reynir sjálf að breyta lífsstíl og ná sjálf stjórn á þessu. Gekk ekki, fer til heimilislæknis sem vísar henni í Virk þar sem hún byrjar í júlí 2019. Byrjar þar í prógrammi, sjúkraþjálfun en líka hjá sálfræðingi. Fer á námskeið hjá Þraut. Hún telur sálfræðimeðferðina hafa hjálpað sér mest og lyf sem hún var sett á, cymbalta. Hún náði að létta sig vel á tímabilinu, um 20 kg og náði líka betri tökum á svefni. Margt betra heilsufarslega í lok starfsendurhæfingar. Andleg líðan almenn mun betri en í upphafi meðferðar. Verkjaminni á lyfjum. Hins vegar orkulaus ennþá. Þreyta, og þolir illa áreiti. Svefn er enn erfiður og kvíði. Þolir illa allt álag vegna verkja og þreytu. Getur átt erfitt með samskipti við annað fólk vegna kvíða. Nú í des 2020 var síðan gert starfsgetumat hjá Virk. Orðalag skýrslunnar í niðurlaginu svolítið óljóst en þó kemur fram að til staðar sé heilsubrestur sem valdi óvinnufærni. Vísað er til heilbrigðiskerfisins varðandi nánara mat og meðferð og er talin óvinnufær. Hefur ekki verið vísað á Reykjalund. Heimilislæknir telur umsækjanda óvinnufæran og að frekari endurhæfing skili engu. Sjálf er umsækjandi ósátt við að vera ekki á vinnumarkaði og ætlar sér aftur í vinnu en telur sig á þessum tímapunkti ófæra um það. Segir sjálf að sinna sjálfri sér og heimili/börnum sé fullt starf og geti ekki bætt vinnu við það. Lyf að staðaldri: cymbalta, amiloride.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Vaknar kl 07. Fer í sturtu. Vekur dætur. Kemur þeim í skóla - mættar 8:15. Fer heim og kaffi / fréttablað. Fer svo í gönguferð með hundinn. Sinnir heimilisstörfum og fer í búðir. Maki vinnu [...]. Þekkir ekkert annað - alltaf haft þetta svona. Svo koma dætur heim og hún er að sinna þeima og koma þeim í þeirra prógram. Fer til tveggja sjúkraþjálfara í hverri viku, fylgir prógrammi þeirra. Fer aftur út með hundinn. Hittir fólk. Er á facebook en ekki mjög virk. Les ekki bækur en hlustar á hljóðbækur þegar hún fer í göngu. Hugleiðslu. Ferðast á sumrin innanlands. Eldar f dætur sínar. Hlustar á podcöst / horfir á sjónvarp. Talar við mann sinn [...]. Komin upp í kringum 23. Sofnar auðveldlega en er síðan vaknandi oft á nóttunni. Sjaldnast nær hún hvíld sem hún er sátt við.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg og vel klædd kona. Kemur vel fyrir og myndar góðan kontakt. Geðslag eðlilegt. Raunsæ og gott innsæi. Ekki merki um geðrof, ekki lífsleiðahugsanir.“ 

Um líkamsskoðun kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Hjá heimilislækni voru eftirtaldar mælingar gerðar: BÞ 115/72 p 83 170 cm 86 kg Við skoðun kemur fram að hreyfigeta um hálshrygg er eilítið skert, sérlega þegar hún horfir til hægri. Beygir sig auðveldlega fram með fingur í gólf og krýpur. Hún er með ágæta hreyfigetu um brjósthrygg. Hún er víða með snertieymsli á triggerpunktum f vefjagigt, herðum, bringu handleggjum, mjöðmum og fótleggjum. Teygir handleggi upp f höfuð. Sest á hækjur sér, stendur upp af stól. Gengur eðlilega.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Varðandi lið 6. Skv Virk þá er hún talin með heilsubrest sem valdi óvinnufærni,starfsendurhæfing talin fullreynd. Síðan stendur að raunhæft sé að stefna að almennum vinnumarkaði sem undirritaður telur prentvillu, og ætti að standa óraunhæft til að samræmi sé í þessum texta. Ekki kemur fram hvaða læknir gerði matið hjá Virk. Henni hefur verið vísað aftur í heilbrigðiskerfið til meðhöndlunar. Verður í sjúkraþjálfun áfram. Hefur ekki farið á Reykjalund.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Varðandi líkamlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til þrettán stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðlinum. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir