Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 267/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.      

Með kæru, dags. 11. júní 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. apríl 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. janúar 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 5. apríl 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. og 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júní 2024. Með bréfi, dags. 13. júní 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júlí 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 5. júlí 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júlí 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 10. júlí 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júlí 2024. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 12. júlí 2024, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 17. júlí 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að hann eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að forsaga málsins sé sú að kærandi hafi orðið fyrir því óhappi að missa vatnsbretti úr stein á hægri stóru tá. Upphaflega hafi afleiðingar verið lítt sjáanlegar en síðar hafi komið í ljós að sýking var komin í tána vegna inngróinnar tánaglar. Þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Landspítala vegna versnandi verkja og inngróinnar tánaglar en táin hafi verið bólgin og rauð frá því að slysið hafi átt sér stað. Læknar á Landspítala hafi talið að um staðbundna sýkingu væri að ræða og hafi gefið kæranda sýklalyfið Clindamycin.

Kærandi hafi leitað á ný á Landspítala þann X vegna verkja, roða og bólgu á stóru tá sem hafi verið viðvarandi frá síðustu komu hans á Landspítala. Kærandi hafi upplýst um að hann hefði ekki fundið fyrir teljandi breytingum eftir tíu daga meðferð með sýklalyfinu Clindamycin. Á þessum tímapunkti hafi inngróna tánögl kæranda loks verið fjarlægð og kærandi hafi fengið enn annað sýklalyf, Dicloxacillin. Kærandi hafi leitað á Landspítala á ný þann X og þá verið ávísað sýklalyfinu Keflex.

Þann X hafi kærandi verið orðinn mjög veikur, með niðurgang, krampakennda kviðverki og hita. Kærandi hafi verið lagður inn á Landspítala vegna gruns um sýkingu í ristli af völdum C. diff bakteríu. Vegna þessa hafi sýklalyfjameðferð með sýklalyfinu Keflex verið stöðvuð og kærandi settur á meðferð með lyfinu Vancomycin í tvær vikur. Kærandi hafi versnað verulega af einkennum sínum X og hafi þá verið lagður inn vegna endurtekinnar C. diff sýkingar og hafi því þurft langvinna meðferð. Kærandi hafi í kjölfarið verið að glíma við langvinna fylgigigt í kjölfar C. diff sýkingar í fæti. Reynd hafi verið ónæmisbælandi meðferð vegna þessa en kærandi hafi þurft að hætta þeirri meðferð vegna slæmra aukaverkana.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. apríl 2024, hafi bótaskyldu verið hafnað með vísan til þess að ekki yrði annað séð en að meðferð þann X hafi verið hagað með fullnægjandi hætti og að öllum líkindum megi rekja tjónið til eiginleika lyfs, sbr. 2. og 3. mgr. 3. gr. sjúklingatryggingalaga nr. 111/2000.

Kærandi sé ósammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji hann að ástand hans sé að rekja til skorts á fullnægjandi heilbrigðisþjónustu á Landspítala. Í öllu falli sé fylgikvilli meðferðar við sýkingu svo alvarlegur að ósanngjarnt sé að hann þoli hann bótalaust.

Með vísan til 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hafna umsókn kæranda um bætur á grundvelli laganna kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að þegar kærandi hafi fyrst leitað á bráðamóttöku Landspítala hafi hann verið talinn hafa sýkingu í húð og húðnetju, sem hafi tengst eða átt upptök við tánögl en ekki hafi þótt fullvíst hvort sýkingin hafi náð til undirliggjandi beins. Því hafi upphafsmeðferð verið gjöf sýklalyfja, þ.e. Clindamycin. Þá segi:

„Þekkt er hætta á C. diff við gjöf Clindamycins en í tilfelli umsækjanda voru engar hefðbundnar frábendingar við noktun lyfsins. Almennt er talið réttmætt að nota lyfið við sýkingum í húð, húðnetju og beinum og er ungu fólki, þ.e. innan við 65 ára, sem hefur fulla fótavist síður hætt við C.diff sýkingu eftir clindamycingjöf.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi hins vegar talið að ekki væri hægt að finna að umræddu sýklalyfjavali. Í ákvörðun stofnunarinnar komi svo fram að þegar kærandi hafi leitað fyrst á bráðamóttöku Landspítala hafi verið talið að hann væri haldinn sýkingu í húð og húðnetju, sem hafi tengst eða átt upptök við tánögl en ekki hafi þótt fullvíst hvort sýkingin hefði náð til undirliggjandi beins. Það komi hins vegar fram í sjúkraskrárfærslu C læknis, dags. X, að samkvæmt smitsjúkdómalækni sé ólíklegt að sýkingin hafi náð til undirliggjandi beins. Jafnframt megi sjá að greining hafi verið „cellutisis L03.0 ICD-10“ sem sé húðsýking. Sýklalyfið Clindamycin sé almennt gefið vegna sýkingar í beini, en ekki ef um staðbundna sýkingu er að ræða líkt og allt hafi bent til í tilviki kæranda. Kærandi sé því ósammála þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé hægt að finna að sýklalyfjavali þann X.

Ljóst sé að kærandi hafi fengið C. diff sýkingu í kjölfar sýklalyfjagjafar á Landspítala. Kærandi hafi ítrekað leitað á Landspítala vegna versnandi einkenna. Þegar kærandi hafi upphaflega leitað á bráðamóttöku hafi hann kvartað yfir verk í stóru tá, hann hafi verið bólginn og rauður sem hann hafi upplýst lækna á bráðamóttöku Landspítala um að hefði verið til staðar til lengri tíma og að tánöglin hefði brotnað þegar slysið hafi átt sér stað nokkru fyrr, sbr. sjúkraskrárfærslu, dags. X. Kærandi hafi leitað aftur á Landspítalann þann X vegna verkja, roða og bólgu á hægri stóru tá. Í göngudeildarnótu bráðamóttöku þennan dag komi fram að kærandi hafi verið á sýklalyfjum sem bráðamóttakan hafi skrifað út fyrir hann í tíu daga en ekki fundið fyrir teljandi breytingu á einkennum sínum. Síðan þá hafi hann verið með áframhaldandi roða og sýkingarlega mynd á tánni. Við skoðun læknis þennan dag sé eftirfarandi skráð:

„Mjög bólginn og rauð tá sérstaklega distalt. Hann er aumur yfir lateral naglabeði.

Nögl lítur sýkingarlega út. Ekki áberandi aumur yfir MCP lið.“

Kæranda hafi verið ráðlagt að leita á heilsugæslu eftir viku og kanna hvort rétt væri að fjarlægja nöglina. Kærandi hafi með því verið útskrifaður af bráðamóttöku og ráðlagt að taka sýklalyfið Dicloxacillin. Kærandi hafi ekki fundið fyrir neinum bata á einkennum sínum og því leitað á ný á bráðamóttöku Landspítalans tveimur dögum seinna. Í sjúkraskrárnótu, dags. X, komi fram að verkir í tánni séu versnandi og mikill sláttur. Kærandi hafi fengið enn annað sýklalyf, Kefzol (keflex) í æð á spítalanum og útskrifast þaðan heim. Morguninn eftir hafi tánöglin síðan loks verið fjarlægð.

Kærandi telji að í ljósi hans einkennamyndar, ítrekaðra koma hans á bráðamóttöku Landspítala og þess að sýklalyf sem honum hafi verið gefin hafi ekki leitt til batnandi einkenna, hefði verið rétt að taka tánöglina miklu fyrr. Kærandi telji að hefði tánöglin verið tekin þegar hann hafi leitað fyrst á bráðamóttökuna hefði verið hægt að takmarka tjón hans. Það hafi hins vegar ekki verið gert fyrr en rúmum mánuði eftir að kærandi hafi upphaflega leitað á bráðamóttöku Landspítala. Þann X hafi kærandi síðan aftur leitað á bráðamóttöku Landspítala og í framhaldi hafi C. diff sýkingin verið staðfest. Ljóst sé að kærandi hafi strax fengið einkenni C. diff sýkingar eftir að hann hafi byrjað að taka inn Keflex en í komunótu D læknakandídats, dags. X, komi eftirfarandi fram:

„Niðurgangur byrjaði sama dag og hann byrjaðiá Keflex. Síðustu 3 daga versnandi niðurgangur, vatnskenndur og slímugur og hiti upp í 39 stig. Verið með krampakenndan kviðverk samhliða þessu“

Kærandi taki fram að hann hafi farið að finna fyrir meltingareinkennum fljótlega eftir að hann hafi byrjað inntöku á Clindamycin en hafi fyrst talið að það væri eðlileg aukaverkun sýklalyfjainntöku, sem það vissulega geti verið. Hins vegar sé jafnframt ljóst að kærandi hafi fengið alvarleg einkenni stuttu eftir lyfjagjöf með sýklalyfinu Keflex. Ekki sé hægt að staðfesta að sýkingin hafi orðið vegna lyfjagjafar með Clindamycin frekar en Keflex, sem hann hafi fengið um mánuði eftir að hann hafi fyrst leitað á bráðamóttöku Landspítala en í öllu falli sé ljóst að alvarleg einkenni hafi fyrst komið fram eftir að hann hafi fengið lyfið Keflex. Í vottorði E læknis, dags. X, komi fram að kærandi sé að eiga við langvarandi og alvarlegar afleiðingar vinnuslyss sem hann hafi orðið fyrir. Þá segi eftirfarandi:

„Tá nögl brotnar og losnar af. Fær í kjölfarið inngróna tánögl sem orsakar í kjölfarið slæma staðbundna sýkingu. Leitar til SBD Landspítala X vegna þessa. Gekk illa að eiga við sýkingu og var hann settur á clindamycin i X og síðan Keflex X vegna sýkingarinnar og nögl þá fjarlægð. Byrjaði með niðurgang sama dag og hann byrjaði á Keflex“.

E hafi hins vegar ekki tekið afstöðu til þess hvaða sýklalyf hafi orsakað C. diff sýkinguna. Kærandi telji hér hafa þýðingu hvort sýklalyf sem honum hafi verið gefið mánuði eftir að hann hafi leitað fyrst á Landspítala hafi orsakað C. diff sýkinguna eða ekki í ljósi þess að kærandi geri athugasemdir við að brugðist hafi verið svo seint við og raun ber vitni að fjarlægja orsakavald sýkingarinnar, sem hafi verið inngróin tánögl en ekki sé óþekkt að sýklalyfið Keflex geti valdið C. diff sýkingu. Ljóst sé að misvísandi skráningar séu í sjúkraskrá kæranda um það nákvæmlega hvaða sýklalyf hafi orsakað sýkinguna. Ýmist sé minnst á Keflex eða Clindamycin í sjúkraskrárfærslum sem fyrir liggi í málinu.

Verði hins vegar talið að sýklalyfið Clindamycin hafi orsakað C. diff sýkingu hjá kæranda þá sé á því byggt af hálfu kæranda að sýklalyfjaval þann dag hafi ekki verið í samræmi við bestu þekkingu á viðkomandi sviði. Kærandi geri athugasemd við að hafa ekki verið upplýstur um þær áhættur sem gætu fylgt því að taka Clindamycin og þá sérstaklega í ljósi þess að sýkingin sé þekktur orsakavaldur C. diff sýkingar, líkt og Sjúkratryggingar Íslands taki fram í ákvörðun sinni. Í fyrsta lagi telji kærandi ljóst að sýklalyfið hafi ekki verkað á þá sýkingu sem hann hafi verið með og því einsýnt að val á sýklalyfi hafi ekki verið fullnægjandi. Í öðru lagi sé ljóst að kæranda hafi verið gefin önnur sýklalyf í framhaldinu. Kærandi telji að framangreindu ljóst að unnt hefði verið að notast við önnur sýklalyf mun fyrr í ferlinu sem ekki hafi þá þekktu aukaverkun að valda C. diff sýkingu. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á það bent að almennt sé talið réttmætt að gefa lyfið við húðsýkingum og að fólk undir 65 ára sé ólíklegra til að fá C. diff sýkingu af lyfjagjöfinni. Kærandi bendi á sem og fyrr að önnur lyf hafi verið tiltæk við því vandamáli sem hann hafi verið að eiga við. Þegar metin sé áhættan af sýklalyfjatöku til móts við hættuna á varanlegum afleiðingum, líkt og raungerst hafi í tilviki kæranda sé einsýnt að ávinningur hafi ekki verið meiri en áhættan við inntöku lyfsins. Kærandi telji því að val á sýklalyfi í hans tilviki hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við bestu þekkingu.

Kærandi árétti í þessu samhengi að rétt hefði verið að fjarlægja orsakavald sýkingarinnar miklu fyrr, þ.e. inngrónu tánöglina. Hefði það verið gert fyrr í ferlinu hefði ekki verið nauðsynlegt að gefa kæranda sýklalyf, í það minnsta ekki sýklalyfið Keflex. Sé fallist á að Keflex sé orsakavaldur C. diff sýkingarinnar séu allar líkur á því að kærandi hefði ekki hlotið þær langvinnu afleiðingar sem hann sitji nú uppi með.

Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki hafi orðið óeðlileg töf á greiningu C. diff sýkingar og meðferðar við henni. Meðferðin hafi hafist á gjöf á sýklalyfinu Metronidazole, en síðar eftir endurkomu C. diff sýkingarinnar, þann X, hafi sýklalyfinu Vancomycini verið ávísað. Þeirri meðferð hafi verið hagað í samræmi við hefðbundna og gagnreynda læknisfræði.

Kærandi sé ósammála þessari niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafi verið upplýstur um af smitsjúkdómasérfræðingi þegar hann hafi sýkst aftur af C. diff sýkingunni að Vancomycin væri besta lyfið við C. diff sýkingu. Lyfið hafi hins vegar ekki verið gefið fyrr en eftir endurkomu C. diff sýkingar. Kærandi hafi lagst inn á bráðamóttöku Landspítala þann X eftir að sýklalyfjagjöf með lyfinu Metronidazole hafi lokið. Í sjúkraskrárfærslu X hafi verið lagt til að hefja sýklalyfjameðferð með Cefazolin sem kærandi hafi neitað vegna fyrri reynslu sinnar af sýklalyfjagjöf hjá Landspítala. Sama dag sé önnur færsla skráð þar sem fram komi að smitsjúkdómalæknar séu hikandi með sýklalyfjagjöf. Kærandi hafi hins vegar verið settur á sýklalyf X og samþykkt það. Í sjúkraskrárfærslu, dags. X, komi eftirfarandi fram:

„A vildi í fyrstu ekki þiggja sýklalyfjameðferð án þess að fá einnig fyrirbyggjandi meðferð með metronidazole þar sem er mjög hræddur um að fá aftur C. diff niðurgang. Ber undir vakthafandi sérfræðing en lendingin er að hann fær aðeins Cefazolin.“

Í framhaldi sé í sjúkraskrárfærslum ítrekað getið um áhyggjur kæranda vegna C. diff sýkingar en þann X hafi kærandi loks fengið vancomycin og sýklalyfjagjöf með Cefazolin hafi verið hætt í ljósi C. diff sýkingar, sem hann hafi fengið aftur, vegna sýklalyfja sem gefin hafi verið á Landspítala. Kærandi telji þannig ljóst að áhyggjur hans hafi verið réttmætar þann X en þrátt fyrir það hafi honum verið ávísað Cefazolin sem hafi orsakað endurkomu C. diff sýkingar. Kærandi telji að brugðist hafi verið of seint við endurkominni C. diff sýkingu og að varhugavert hafi verið að gefa sýklalyfið án samhliða fyrirbyggjandi meðferðar vegna sögu um C. diff sýkingu.

Kærandi hafi síðan leitað aftur á bráðamóttöku Landspítala vegna versnandi einkenna X. Við þá komu hafi kærandi strax fengið Vancomycin en ljóst sé að í framhaldi hafi kærandi glímt við endurtekin veikindi og sitji uppi með langvinna fylgigigt í kjölfar sýkingarinnar í fæti og sýklalyfjagjafar sem hafi orsakað C. diff sýkingu hjá honum, sbr. sjúkraskrárfærslu, dags. 6. ágúst 2021. Kærandi hafi síðar verið upplýstur um að lyfið Fidaxomin hafi virkað mun betur en Vancomycin til þess að koma í veg fyrir endursýkingar. Þegar kærandi hafi minnst á það við lækna Landspítala hafi hann að sögn verið upplýstur um að það lyf væri of dýrt og því stæði það ekki til boða.

Kærandi telji því að meðferð Landspítala við C. diff sýkingum hans hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Brugðist hafi verið seint og illa við og lyfjaval hafi ekki verið í samræmi við bestu þekkingu í ljósi þess hve alvarleg sýkingin hafi verið. Þá geri kærandi verulegar athugasemdir við að honum hafi verið gefið Cefazolin þann X sem hafi síðan orsakað endurkomu C. diff sýkingar.

Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi fram að bæði geti C. diff sýking valdið gigtareinkennum þó það sé sjaldgæft. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands jafnframt fram í niðurstöðu sinni að gjöf Clindamycins geti valdið gigtareinkennum. Að öllum líkindum sé því um að ræða óvænta hjáverkun lyfs, sem gefið hafi verið á fullgildum forsendum og samkvæmt 3. mgr. 3. gr. sjúklingatryggingalaga greiðist bætur ekki megi rekja ástand til lyfjagjafar sem gefið sé á fullgildum forsendum. Kærandi hafi rökstutt að hann telji lyfið ekki hafa verið gefið á fullgildum forsendum og vísist um það til fyrri umfjöllunar. Þvert á móti sé ekki um óvænta hjáverkun að ræða enda þekktur fylgikvilli lyfsins þó sjaldgæfur sé.

Að öllu virtu telji kærandi allt benda til þess að koma hefði mátt í veg fyrir það tjón sem hann hafi orðið fyrir vegna vanrækslu á því að fjarlægja orsakavald sýkingarinnar í upphafi, þ.e. inngróinnar tánaglar, rangrar sýklalyfjagjafar sem áhöld hafi verið um hvort hefðu yfirleitt þýðingu vegna svo staðbundinnar sýkingar og svo ítrekaðra sýklalyfjagjafa í framhaldinu sem hafi valdið því að kærandi hafi fengið C. diff sýkingu. Jafnframt telji kærandi að meðferð við C. diff sýkingu hafi ekki verið gefin jafnskjótt og tilefni hafi verið til, sbr. fyrri umfjöllun. Afleiðingar þessa telji kærandi vera þær að hann glími við langvinnar afleiðingar sem ekki sjái fyrir endann á. Í öllu falli sé ljóst, verði ekki talið að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð kæranda, að fylgikvilli, þ.e. C. diff sýkingin, sé alvarlegur í tilviki kæranda í samanburði við veikindi hans og því sé með öllu ósanngjarnt að hann þurfi að þola hann bótalaust.

Af öllu framangreindu leiði jafnframt að ekki verði við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands unað og sé þess því óskað að nefndin endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu.   

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin leggi fram gögn frá Landspítala með greinargerð sinni en hafi ekki kynnt kæranda framlögð gögn fyrr en nú. Athugasemdir séu gerðar við þau vinnubrögð stjórnvalds að umboðsmanni kæranda hafi ekki verið kynnt gögn sem liggi til grundvallar ákvörðun á fyrri stigum heldur leggi þau fram þegar málið sé komi í kæruferli. Sjúkratryggingar Íslands vísi til svars Landspítala til að undirbyggja þá ályktun að ekki verði fundið að því að nögl kæranda, þ.e. orsakavaldur sýkingarinnar, hafi ekki verið fjarlægður á fyrri stigum. Í svari Landspítala komi fram að það hvort fjarlægja eigi tánögl byggist á mati hverju sinni. Þá sé vísað til þess að almennt sé leitast við að varðveita neglur þegar kostur sé. Þá segi: „Ef sýking þróast nógu langt og ef hún nær til dæmis undir nögl verður yfirleit að taka hana.“. Þegar kærandi hafi leitað á Landspítala upphaflega hafi verið ljóst að hann hafi verið með einkenni í töluverðan tíma og að tánöglin hefði brotnað þegar slys hafi átt sér stað nokkru fyrr.

Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku X en nöglin hafi ekki verið fjarlægð fyrr en X eða rúmum mánuði eftir að kærandi hafi upphaflega leitað á bráðamóttöku Landspítala. Kærandi árétti að hann telji að eðlilegt hefði verið að fjarlægja orsakavald sýkingarinnar við fyrstu komu á bráðamóttöku enda ljóst að táneglur vaxi á ný og því um mun minna inngrip að ræða en þau inngrip sem kærandi hafi þurft á að halda í kjölfar meðferðar á Landspítala.

Vegna tilvísunar Sjúkratrygginga Íslands til fræðigreinar „Statpearls: August 8, 2022“ þá komi þar fram að iðulega sé sýking líkt og kærandi hafi verið haldinn meðhöndluð með skurði, aftöppun eða sýklalyfjum o.fl. Ljóst sé að í tilviki kæranda hafi aðeins verið notast við sýklalyfjagjöf með sýklalyfi sem sé gert til þess að meðhöndla beinsýkingar þegar læknar hafi talið líklegra að um staðbundna sýkingu væru að ræða.

Athyglisvert sé að ákveðins misræmis gæti í svörum Landspítala vegna vals á sýklalyfi. Annars vegar sé vísað til þess í svari við spurningu nr. 1 að ekki hafi verið ljóst hvort um væri að ræða sýkingu í yfirborðshluta fjærkjúku stóru táar eða einungis í mjúkvefjum sama svæðis. Hins vegar í svari við spurningu nr. 2 komi fram að X og X hafi tá ekki verið lýst þannig að hún væri sýkingarleg. Þrátt fyrir það hafi verið talið eðlilegt að gefa Clindamycin, þ.e. lyf sem myndi duga bæði vegna mjúkvefjasýkingar og byrjandi beinsýkingar. Í ljósi þeirra alvarlegu aukaverkana sem geti komið upp vegna töku sýklalyfsins hefði að mati kæranda verið eðlilegt að annars vegar fjarlægja nöglina og hins vegar eftir atvikum hefja meðferð á sýklalyfi sem gagnist við staðbundnum sýkingum upphaflega og hafi ekki C. diff sýkingar sem þekkta aukaverkun, sér í lagi í ljósi þess að læknar hafi talið ólíklegt að sýkingin hefði náð inn að beini, sbr. jafnframt sjúkraskrárfærslu bráðalæknis frá X. Í öllu falli hafi verið rétt að ganga úr skugga um hvers eðlis sýkingin væri áður en Clindamycin væri gefið.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki kynnt lögmönnum kæranda málsgagn sem stofnunin hafi lagt til grundvallar ákvörðun sinni. Sjúkratryggingar Íslands telji að þar sem umrædd gögn hafi verið stíluð á kæranda megi ætla að hann hafi kynnt sér þau og haft þau í fórum sínum. Verði ekki annað séð en að stofnunin telji að því gættu að engin ástæða hafi verið til að senda umboðsmanni kæranda, sem fari með hagsmunagæslu í málinu, gögnin, sem stofnunin hafi lagt til grundvallar ákvörðun sinni. Gögnin hafi hvorki verið send umboðsmanni kæranda í öllu málsferlinu né heldur eftir að ákvörðun hafi legið fyrir, líkt og hefðbundið sé í málsmeðferð stjórnvalda þegar fyrir hendi sé umboð til lögmanns. Í því samhengi stoði lítt að benda á að kærandi hafi átt að hafa umrætt gagn í fórum sínum (án þess að hafa vitneskju um hvort hann hefði það í raun og hefði sjálfur kynnt sér efni þess), né heldur að umboðsmaður hefði átt að óska eftir gagni, enda hafi ekki legið fyrir að umrætt gagn lægi til grundvallar ákvörðun fyrr en eftir að ákvörðun hafi verið tekin af hálfu stofnunarinnar. Þá hafi umboðsmaður ekki haft vitneskju um efni gagnsins fyrr en nú, sem bendi jafnframt til þess að kærandi hafi ekki kynnt sér umrætt gagn.

Tilgangur þeirrar málsmeðferðar að kynna málshefjendum gögn í málum sem þar séu til meðferðar sé meðal annars sá að gefa þeim kost á að kynna sér þau og eftir atvikum koma að athugasemdum. Því sé mikilvægt að lögmanni málshefjanda séu kynnt þau gögn sem liggi fyrir og liggi til grundvallar ákvörðun. Ekki sé fullnægjandi að lista upp gögn án þess að þau fylgi með ákvörðun. Sú málsmeðferð sé enda viðhöfð hjá öðrum stjórnvöldum, til að mynda embætti landlæknis.

Að endingu bendi Sjúkratryggingar Íslands á að gagnið hafi nú verið sent í gagnagátt lögmanns, sem eðli málsins samkvæmt missi marks á þessu stigi enda hafi gögnin þegar verið send úrskurðarnefndinni, sem hafi þegar kynnt gögnin sem athugasemdin hafi snúið að.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 4. janúar 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. apríl 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar þyki ekki efni til að svara kæru efnislega og vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands telji þó rétt að benda á, varðandi athugasemdir kæranda um að fjarlægja hefði átt inngrónu tánöglina fyrr í ferlinu, að almennt sé reynt að varðveita nögl þegar hægt sé, að minnsta kosti í upphafi, sbr. svör Landspítala vegna erindis kæranda til Embættis landlæknis, dags. 8. febrúar 2022. Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. apríl 2024, hafi kærandi verið talinn hafa paronychia, þ.e. sýkingu í húð og húðnetju, sem hafi tengst eða átt upptök við tánögl en ekki þótt fullvíst, hvort sýkingin hefði náð til undirliggjandi beins. Upphafsmeðferð hafi því verið gjöf sýklalyfja, það sýklalyf hafi verið Clindamycin. Þegar grunur hafi vaknað um sýkingu í ristli af völdum C. diff hafi, að mati Sjúkratrygginga Íslands, verið brugðist rétt við og að ekki hafi orðið töf á greiningu.

Að öðru leyti hafi engin ný gögn verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að þegar kærandi hafi leitað fyrst á bráðamóttöku Landspítala hafi hann verið talinn hafa paronychia, þ.e. sýkingu í húð og húðnetju, sem hafi tengst eða átt upptök við tánögl en ekki hafi þótt fullvíst hvort sýkingin hefði náð til undirliggjandi beins. Upphafsmeðferð hafi því verið gjöf sýklalyfja, þ.e. Clindamycin. Þekkt sé hætta á C. diff við gjöf Clindamycins en í tilfelli kæranda hafi engar hefðbundnar frábendingar verið við notkun lyfsins. Almennt sé talið réttmætt að nota lyfið við sýkingum í húð, húðnetju og beinum og sé ungu fólki, þ.e. innan við 65 ára, sem hafi fulla fótavist síður hætt við C. diff sýkingu eftir Clindamycingjöf. Verði því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fundið að umræddu sýklalyfjavali.

Ljóst sé þó að kærandi hafi fengið C. diff sýkingu í kjölfar sýklalyfjagjafar á Landspítala. Þá verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki talið að óeðlileg töf hafi orðið á greiningu C. diff sýkingarinnar og meðferð við henni. Meðferðin hafi falist í gjöf á sýklalyfinu Metronidazole, en síðar, eftir endurkomu C. diff sýkingarinnar, þann X, hafi sýklalyfinu Vancomycini verið ávísað. Í þágildandi leiðbeiningum samtaka evrópskra smitsjúkdómalækna frá árinu 2017 hafi verið mælt með Metronidazolegjöf við C. diff sýkingu. Þannig verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fundið að því lyfjavali. Þá sé það einnig eðlileg framkvæmd að gefa sýklalyfið Vancomycin við endurtekinni C. diff sýkingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði, af gögnum málsins, ekki annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala í tengslum við umrædda C. diff sýkingu hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Fyrir liggi að kærandi hafi fengið, eins og áður hafi verið rakið, þráláta sýkingu í tá eftir slys og eftir það hafi tekið við þungbært sjúkdómsferli, sem hafi einkum einkennst af C. diff sýkingu í görn og fylgigigt. Þó ekki sé fullljóst um orsakasamband fylgigigtarinnar séu mestar líkur á að hún tengist umræddu sjúkdómsferli umsækjanda. C. diff sýking sé þekkt en mjög sjaldgæf orsök fylgigigtar en einnig geti gjöf Clindamycins valdið gigtareinkennum. Lítið sé þó að finna í heimildum um framgang slíkrar gigtar eftir að clindamycingjöf ljúki. Að öllum líkindum sé um að ræða óvænta hjáverkun lyfs, sem gefið hafi verið á fullgildum forsendum en samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðist bætur ekki rekja megi tjón til eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð sé lyfið gefið á fullgildum forsendum.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að sú meðferð sem hafi byrjað á Landspítala þann X, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Eins og áður segi greiðist ekki bætur úr sjúklingatryggingu verði tjón rakið til eiginleika lyfs. Með vísan til þessa séu skilyrði 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. og 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreinds sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. – 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir varðandi athugasemdir kæranda um að honum hafi ekki verið kynnt þau gögn sem stofnunin hafi lagt fram með greinargerð sinni vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að umrætt gagn sé bréf sem stílað sé á kæranda sjálfan vegna bréfs hans til Embættis landlæknis og þar af leiðandi ætti kærandi að hafa bréfið í fórum sínum. Þá sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. apríl 2024, listaðar upp þær heimildir sem hafi legið fyrir í málinu. Jafnframt sé í umsóknareyðublaði Sjúkratrygginga Íslands og bréfi, sem sent hafi verið á lögmann kæranda, dags. 16. mars 2022, þar sem fram hafi komið að umsókn væri móttekin, að finna upplýsingar um heimild kæranda til að óska eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Umrætt bréf hafi nú samt sem áður verið birt í gátt lögmanns og kæranda.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að ástand hans sé að rekja til skorts á fullnægjandi heilbrigðisþjónustu á Landspítala og í öllu falli að fylgikvilli meðferðar við sýkingu sé svo alvarlegur að ósanngjarnt sé að hann þoli hann bótalaust.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi fékk sýkingu við nögl eftir slys. Sýkingin lét í fyrstu ekki undan meðferð og leitaði kærandi endurtekið læknis vegna þessa. Úrskurðarnefndin telur ljóst að fyrr í ferlinu hefði átt að bjóða kæranda að fjarlægja nöglina sem valkost við áframhaldandi meðferð. Slíkur kostur hefði án efa dregið úr langvinnri sýklalyfjagjöf með hættu á yfirsýkingu með Clostridum deficile og síðan fylgigigt hjá kæranda sem mögulega er tengd. Ljóst er að val á sýklalyfjum er matskennt að einhverju marki en langvinn notkun eykur líkur á fylgikvillum. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gagnrýna val sýklalyfja í ferli hjá kæranda. Að mati nefndarinnar felst sjúklingatryggingaratburður hins vegar í því að bjóða kæranda ekki tímanlega, þegar einkenni voru að verða þrálát, að fjarlægja nöglina sem hefði gert sýklameðferð auðveldari. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að meðferð í tilviki kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson