Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 219/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022                                                                                                                                                                                                                                                   A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. apríl 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. desember 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi þann X þegar hann datt úr stiga með þeim afleiðingum að hann hlaut áverka á […] ökkla. Tilkynning um slys, dags. 22. nóvember 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 3. desember 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%. Kærandi óskaði eftir endurupptöku þann 3. janúar 2022 og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. janúar 2022, var kæranda tilkynnt að fyrri ákvörðun væri staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. apríl 2022. Með bréfi, dags. 27. apríl 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. maí 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar vegna vinnuslyss sem hann hafi orðið fyrir þann X við starfa sinn fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að stigi sem kærandi hafi verið að vinna í, hafi runnið undan honum með þeim afleiðingum að hann hafi fallið nokkra metra til jarðar. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 3. desember 2021, sem borist hafi lögmanni kæranda þann 3. janúar 2022, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Ákvörðunin hafi verið byggð á tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, D, að matsgerð til ákvörðunar örorku. Lögmaður kæranda hafi farið fram á endurskoðun ákvörðunarinnar með tölvubréfi, dags. 3. janúar 2022. Fallist hafi verið á endurupptöku ákvörðunarinnar en fyrri niðurstaða hafi verið staðfest með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. janúar 2022.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Í kjölfar slyssins hafi kærandi glímt við verki í […] fæti. Aðallega verki í ökkla en hann kveðist einnig vera með verki í legg, auk þess sem hann fái verki í il við álag. Samkvæmt fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum eigi kærandi ekki fyrri sögu um verki í […] fæti.

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð E læknis, dags. 7. ágúst 2021, vegna slysatryggingar hjá F. Að mati kæranda sé matsgerð E ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið sú að kærandi sé með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Í matsgerðinni komi fram að kærandi hafi orðið fyrir meiðslum þegar hann hafi fallið rúma tvo metra úr tröppu við vinnu sína og lent með […] fótinn inni í stiganum. Kærandi hafi leitað til Landspítalans, bæklunarlækna og heimilislæknis vegna afleiðinga slyssins, auk þess sem hann hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara. Þá hafi hann undirgengist aðgerð vegna meiðslanna þann 10. febrúar 2020 sem hann kveði ekki hafa dregið úr einkennum vegna slyssins. Í niðurstöðu matsgerðarinnar komi fram að kærandi sé með töluverða verki frá ökkla sem hái honum við daglegt líf. Við skoðun sé […] ökklinn þykkari en sá […] en ekki stærri vökvi í liðnum, hann nái ágætum hreyfiferlum en sé aumur um allan liðinn, þá sérstaklega að framan utanvert. Enn fremur segi að í aðgerð hafi verið sýnt fram á skemmd í brjóski og hættu á að slit þróist í ökklanum. Með hliðsjón af framangreindu og vísan til VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar teljist læknisfræðileg örorka 10% og sé þá miðað við að slit þróist í liðnum sem geti leitt til þess að gera þurfi stífaðgerð.

Í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands komi fram að kærandi hafi verið við vinnu sína […] þegar stigi sem hann hafi staðið í hafi fallið um það bil þrjá metra með þeim afleiðingum að […] fótur hans hafi farið inn í stigann og klemmst undir tröppunni. Kærandi hafi í kjölfarið verið með sáran verk í […] ökkla, undirgengist eina aðgerð, auk speglunar á ökkla sem hann telji að hafi ekki skilað árangri. Þá sé kærandi með stöðuga verki í […] fæti sem versni við göngu og annað álag. Í niðurstöðu matsgerðarinnar komi fram að hann sé með minnkaða hreyfigetu í […] ökkla en samkvæmt kafla VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar megi meta ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu til 5 stiga miska. Það hafi verið mat tryggingalæknis að nýta skyldi þann rétt að fullu og meta miska vegna ökklameiðslanna til 5% læknisfræðilegrar örorku.

Lýsingar beggja matslækna beri með sér að kærandi hafi orðið fyrir töluverðu falli sem hafi leitt til verulegs áverka á hægri fæti, þá aðallega ökkla sem valdið hafi óþægindum og skerðingu á hreyfigetu. Hins vegar sé í tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands ekki fjallað um það slit sem líklega muni þróast á ökkla kæranda sem leitt geti til þess að nauðsynlegt verði að gera stífaðgerð. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. janúar 2022, segi meðal annars varðandi framangreint: „Að mati SÍ er ekki sýnt fram á að umsækjandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni miðað við núverandi ástand ökklans. Í fyrsta lagi er ekki unnt að fullyrða um að kærandi muni fá slit í ökklann.“ Þessu sé mótmælt af hálfu kæranda en að álit E bæklunarskurðlæknis sem byggt sé á skoðun hans og læknisfræðilegum gögnum, meðal annars frá G bæklunarskurðlækni með sérhæfingu í ökkla- og fótaskurðlækningum, verði að teljast fullnægjandi grundvöllur mats á framtíðarhorfum áverka kæranda.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að niðurstaða tillögu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands vanmeti þau einkenni sem kærandi eigi við að etja og muni glíma við í framtíðinni vegna afleiðinga slyssins. Af því leiði að ekki skuli leggja þá niðurstöðu til grundvallar heldur skuli frekar taka mið af matsgerð E læknis, dags. 7. ágúst 2021, við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, það er 10%.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum um almannatryggingar nr. 45/2015 og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð E læknis við mat á læknisfræðilegri örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun 3. desember 2021 hafi kærandi verið metinn til 5% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann 16. júlí 2019 og sótt hafi verið um slysabætur vegna. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Beiðni um endurupptöku hafi borist með tölvupósti þann 3. janúar 2022, ásamt matsgerð E læknis, dags. 7. ágúst 2021. Í matsgerðinni hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 10% með vísan til VII.B.c. liðar í miskatöflum örorkunefndar. Með bréfi, dags. 19. janúar 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að nýjar upplýsingar væru ekki til þess fallnar að breyta fyrri niðurstöðu stofnunarinnar. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. janúar 2022. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 3. desember 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, segir:

„Skoðun:

Almennt: Sjúklingurinn er skýr. Ekki bráðveikindalegur að sjá.

Húð: Húðlitur eðl. Góð háræðafylling.

Höfuð og háls: Smá roða í andliti eftir gleraugun.

Lungu: Hrein og jöfn hlustun.

Kviður: Mjúkur og eymslalaus.

Útlimur: Er með verki við snertingu á […] fót, sérstaklega í kríngum hné og ökkla.

Rannsóknir:

POCUS: Engin pleural effusion. No free fluid.

RTG […] ökkli, […] fót og lumbar spine – Brot greinast ekki í lendhrygg eða spjaldhrygg.

Greiningar:

Tognun og ofreynsla á ökkla, S93.4

Tognun og ofreynsla á lendahrygg, S33.5

Álit og áætlun:

Fær Parcodine. Fer svo heim með vinnuvottorð.

Come back if unwell.“

Í tillögu að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. 31. maí 2021, undirritaðri af D lækni, segir svo um skoðun á kæranda þann sama dag:

„Matsþoli kveður afleiðingar slyssins bundnar við […] fót og ökkla og einbeiti ég mér að því við skoðunina. Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja, engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru og eðlilegt geðslag.

Það kemur ekkert athugavert fram við taugaskoðun á ganglimum. Eðlileg blóðrás er niður í báða fætur og eðlilegur litur á þeim og hárafar. Hann er með tvö ör framan til á […] ökklanum, annað 1.5 cm og hitt tæpur 1 cm, vel gróin. Það er enginn bjúgur á fætinum. Hann er réttfættur. Ummál 10 cm ofan ökklalið er sem hér segir: hægri/vinstri: 25.5 cm/25.5 cm; yfir tábergið 27 cm/27 cm; yfir kálfa 42 cm/41.5 cm.

Við skoðun á hreyfiferlum eru supination og pronation sambærilegar báðum megin. Hann dorsiflecterar í um 100° hægra megin en 110° vinstra megin, plantarflecterar 140° hægra megin og 160° vinstra megin. Ökklinn er stabíll, þ.e.a.s. ekki koma fram neinar skúffuhreyfingar í honum við prófum.“

Í niðurstöðu segir:

„Matsþoli er x ára gamall karlmaður sem lenti í því að falla úr 3 m hæð þann X. Kom illa niður á […] fótinn. Hefur síðan verið með sára verki í […] ökklanum. Gengið í gegnum eina aðgerð, speglun á ökklanum, sem honum fannst ekki skila neinum árangri. Er með stöðuga verki í […] fætinum sem versna við göngu og annað álag Getur þá verið slæmur af verkjum dagana á eftir. Er með minnkaða hreyfigetu í […] ökkla.

Samkvæmt töflu Örorkunefndar um miskastig sem gefin var út í Reykjavík, 5. júní 2019, kafla VII.B.c. má meta ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu til 5% miska. Þykir undirrituðum rétt að nota þennan rétt að fullu og metur því miska vegna ökklameiðslanna 5% og slysaörorku vegna slyssins þann X jafnframt 5%.“

Í matsgerð E læknis, dags. 7. ágúst 2021, segir svo um skoðun á kæranda 2. júní 2021:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg að þyngd og hann sé rétthentur og réttfættur. Hann er í nokkurri yfirþyngd. Hann er haltur á […] ganglim. hann getur staðið á tám og hælum en ekki sest niður á hækjur sér nema í 90°. Hægri kálfi mælist 41 cm í umfang þar sem sverast er en vinstri 42 cm. Hægri ökkli mælist 27,5 cm í umfang en vinstri 27,0. Hann er með sömu hreyfiferla í hægri og vinstri ökkla en lýsir sársauka við allar hreyfingar um […] ökkla. Við þreifingu á […] ökkla þá er hann mest aumur framanvert utanvert en er með dreifð eymsli um allan ökklaliðinn. Æða- og taugaskoðun er eðlileg.“

Í samantekt og áliti segir:

„A verður fyrir áverka á […] ökkla þegar hann fellur í tröppu þar sem hann er að vinna […]. Hann er skoðaður á Slysadeild og myndaður og talinn óbrotinn á […] ökkla. Hann leitar í framhaldinu á Slysadeildina aftur. tölvusneiðmyndir sýna breytingar í innra horni völubeins sem taldar voru gamlar. Hann er skoðaður af sérfræðingi í fótaskurðlækningum hálfu ári eftir slysið og í framhaldinu gerð aðgerð á ökklanum vegna skemmdarinnar í völubeininu. Var skemmdin fjarlægð og borað var í skemmdina. Leiddi þessi aðgerð ekki til neins árangurs. Uppi eru hugmyndir um að gera frekari aðgerðir á ökklanum en þær hugmyndir mjög óljósar og mjög ólíklegt að frekari aðgerðir á ökklanum breyti eða bæti hans einkenni og viss hætta á versnun. Tímabært er þó að meta afleiðingar áverkans. A lýsir talsverðum verkjum frá ökklanum sem há honum við daglegt líf og vinnu. Hefur hann breytt um vinnuvettvang […]. Við skoðun er hann aðeins þykkari um […] ökklann en enginn stærri vökvi í liðnum og hann nær ágætis hreyfiferlum en er aumur um allan liðinn, sérstaklega framanvert utanvert. Hvað varðar greiningu á áverkanum er hún aðeins óljós miðað við þau gögn sem liggja fyrir og frásögn og skoðun á matsfundi. Því miður virðist ekki hafa verið gerð segulómun af ökklanum sem hefði gefið talsverðar upplýsingar um eðli áverkans. Í upphafi er lýst mest bólgu innanvert eins og við tognun á innra liðbandi en í framhaldinu meira eins og almenn tognunareinkenni á ökklanum með viðvarandi bólgu þó svo rannsókn hafi nú ekki sýnt vökva í lið. Í aðgerð er sýnt fram að skemmd í brjóski og er hætta á að slit þróist í ökklanum.

Niðurstaða:

[…]

2. Varanleg læknisfræðileg örorka er 10% (10 miskastig) og er þá miðað við að slit þróist í liðnum sem leitt geti til að gera þurfi stífaðgerð (liður VII B.c í miskatöflu Örorkunefndar).

3. Fyrri heilsufarssaga hefur verið könnuð og ekki verður séð að A hafi haft einkenni frá […] ökkla fyrir umrætt slys.

[…]“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að vinna í stiga sem rann undan honum með þeim afleiðingum að kærandi féll til jarðar og varð fyrir meiðslum. Í tillögu D læknis, dags. 31. maí 2021, að matsgerð til ákvörðunar örorku eru afleiðingar slyssins taldar vera sárir verkir í […] ökklanum sem versna við göngu og álag. Þá sé kærandi með minnkaða hreyfigetu í [….] ökkla. Samkvæmt matsgerð E læknis, dags. 7. ágúst 2021, eru afleiðingar slyssins taldar stöðugir verkir í […] ökkla og stingur sem komi innanvert og aftan við ytri kúlu. Þá sé kærandi með verki neðarlega í fótleggnum. Í matsgerð D læknis er kærandi metinn til 5% varanlegrar örorku en í matsgerð E læknis er kærandi metinn til 10% varanlegrar örorku. E telur að meta þurfi varanlega læknisfræðilega örorku þannig að miða þurfi við að slit þróist í liðnum sem geti leitt til þess að gera þurfi stífaðgerð.

Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta einkenni kæranda með vísun í lið VII.B.c.3.1 í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10% læknisfræðilegrar örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 5%, með hliðsjón af lið VII.B.c.3.1 í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson