Mál nr. 102/2012

Þriðjudaginn 1. október 2013

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Haukur Guðmundsson hdl., Gunnlaugur Sigurjónsson læknir og Heiða Gestsdóttir lögfræðingur.

Þann 5. desember 2012 barst úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála kæra A, dags. 2. desember 2012. Kærð var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins (hér eftir nefnd Tryggingastofnun), dags. 6. september 2012, þar sem henni var synjað um foreldragreiðslur.

Með bréfi, dags. 10. desember 2012, óskaði úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar sem barst með bréfi, dags. 11. desember 2012.

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 29. janúar 2013, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Athugasemdir kæranda bárust þann 4. mars 2013 með bréfi, dags. 28. febrúar 2013.

I. Sjónarmið kæranda.

Í kæru greinir að kærandi hafi verið heimavinnandi árum saman vegna fötlunar sonar síns. Hann hafi verið á leikskólaaldri þegar hann hafi fengið fyrstu greiningu og hafi verið níu ára þegar hann hafi fengið núverandi greiningu og þá hafi dóttir kæranda, sem sé greind með ódæmigerða einhverfu, verið 15 ára. Á síðustu tveimur árum hafi margt breyst til hins verra í lífi sonar kæranda og eins og staðan sé nú telji kærandi útilokað að báðir foreldrar drengsins vinni utan heimilis. Stór hluti erfiðleika drengsins felist í tregðu hans við að mæta í skóla. Kærandi telji að meðalmæting sonar síns sé einn dagur í viku. Stærsti hluti þeirrar aðstoðar sem drengurinn þurfi sé að koma honum í skóla.

Sonur kæranda sé vakinn klukkan sjö á hverjum morgni og reynt sé að koma honum til skóla. Stundum mæti drengurinn þó seint sé, en þeir dagar séu fleiri sem hann mæti yfirhöfuð ekki. Kærandi hafi víða leitað aðstoðar við að fá drenginn til að mæta í skóla. Kærandi hafi mikið verið í sambandi við námsráðgjafa hjá B og þaðan hafi um tíma komið svokallaður morgunhani, þ.e. starfsmaður sem hafi komið heim til barna sem illa hafi gengið að koma til skóla. Þrátt fyrir víðtæka reynslu þess starfsmanns hafi honum aldrei tekist að fá son kæranda til að mæta í skóla. Þá hafi kærandi einnig verið í sambandi við sálfræðing á heilsugæslu í C, Barna- og unglingageðdeild Landspítalans auk unglingateymis Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins. Staðan sé hins vegar sú að sonur kæranda mæti mjög illa í skólann og þau fáu skipti sem hann mæti þurfi hann stöðugt aðhald og eftirfylgni upp að dyrum skólans. Kærandi minni á að drengurinn sé á skólaskyldualdri.

Kærandi hafi áhyggjur af tali sonar síns um sjálfsvíg. Á sínum tíma hafi því verið leitað til Barna- og unglingageðdeildar Landspítalans en eftir stutt samtal hafi starfsmaður metið stöðuna svo að drengurinn væri ekki í bráðri sjálfsvígshættu. Eftir að kærandi hafi sótt um foreldragreiðslur í ágúst 2012 hafi hins vegar komið upp tvö tilfelli sem ekki sé hægt að líta öðruvísi á en sjálfsvígstilraunir. Bæði tilfellin hafi þó verið sett upp af hálfu sonar kæranda þannig að þau hafi verið dæmd til að mistakast en þau hafi engu að síður verið skýr skilaboð um mikla vanlíðan af hans hálfu.

Kærandi leggi áherslu á að þótt megingreining drengsins, sem sé Asberger-heilkenni, sé ekki talin upp í þeim sjúkdóms- eða fötlunarstigum sem talin séu upp í 26. eða 27. gr., og greiningin ein og sér sé ekki næg ástæða til foreldragreiðslna, þá séu samlegðaráhrif af öllum hans erfiðleikum og aðrar fjölskylduaðstæður með þeim hætti að drengurinn þurfi „mjög víðtæka aðstoð“ skv. 2. stigi og því eigi foreldrar rétt á umræddum greiðslum. Til samanburðar nefndi kærandi systur drengsins sem sé í raun með alvarlegri einhverfugreiningu en mæti þó ávallt stundvíslega í skólann og sé almennt mun viljugri til samvinnu. Drengurinn þurfi því mun meiri stuðning og aðhald en hún á hans aldri.

II. Sjónarmið Tryggingastofnunar.

Af hálfu Tryggingastofnunar kemur fram í málinu liggi fyrir umsókn kæranda um almenna fjárhagsaðstoð (grunngreiðslur), dags. 27. ágúst 2012, yfirlit yfir mætingar sonar kæranda í D skóla og læknisvottorð E læknis, dags. 8. mars 2011.

Í umsókn kæranda komi fram að drengurinn sé með Asberger-greiningu. Samkvæmt læknisvottorði E, dags. 8. mars 2011, sé drengurinn greindur með blandaða röskun á námshæfni (F81.3) og Asperger-heilkenni (F84.5). Hann sé sjálfbjarga um athafnir daglegs lífs en þurfi hins vegar mikla stýringu, er til dæmis með fullan stuðning í skóla, mæti oft ekki í tíma vegna skertrar yfirsýnar og skynjunar, þurfi oft að stoppa hann af vegna tilhneigingar til trúðsláta. Á heimili þurfi mikla stýringu, hann sé seinn til verka án hvatningar, þoli illa að bregði út af daglegri rútínu og þurfi undirbúning undir allar smábreytingar. Vaxandi depurð og erfiðleikar í aðlögun.

Kveðið sé á um heimild til almennrar fjárhagsaðstoðar til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna í 19. gr. laga um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna, nr. 22/2006, með síðari breytingum. Þar komi fram í 2. mgr. að foreldri geti átt rétt á grunngreiðslum skv. 1. mgr. hafi barn þess greinst með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun sem falli undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig skv. 26. eða 27. gr. samkvæmt vottorði sérfræðings þeirrar sérhæfðu greiningar- og meðferðarstofnunar sem veiti barninu þjónustu, barn þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris, svo sem vegna innlagnar á sjúkrahús og/eða meðferðar í heimahúsi, enda verði ekki annarri vistunarþjónustu á vegum opinberra aðila við komið, foreldri geti hvorki sinnt störfum utan heimilis né námi vegna verulegrar umönnunar barnsins og foreldri og barn eigi lögheimili hér á landi þann tíma sem greiðslur séu inntar af hendi.

Í ákvæðinu sé talað um að veikindi barns þurfi að falla undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig til þess að foreldri geti átt rétt á greiðslum. Í 26. gr. laganna sé skilgreining á sjúkdómsstigum. Þar komi fram að börn sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, miðist við 1. sjúkdómsstig. Börn með tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis alvarlegra hjartasjúkdóma og alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrasjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælingar miðist við 2. sjúkdómsstig.

Í 27. gr. laganna sé skilgreining á fötlunarstigum. Þar komi fram að börn sem vegna alvarlegrar fötlunar séu algjörlega háð öðrum um hreyfifærni eða flestar athafnir daglegs lífs miðist við 1. fötlunarstig. Börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi mjög víðtæka aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar þroskahömlunar eða alvarlegrar einhverfu, miðist við 2. sjúkdómsstig.

Af framansögðu og fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að sonur kæranda þurfi stuðning, eftirlit og gæslu í daglegu lífi. Hins vegar telji Tryggingastofnun að ekki sé um að ræða svo alvarlegan sjúkdóm eða fötlun að unnt sé að fella erfiðleika drengsins undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig og því sé ekki til staðar réttur til almennrar fjárhagsaðstoðar skv. 19. gr. laga nr. 22/2006, með síðari breytingum.

III. Athugasemdir kæranda.

Kærandi segir í athugasemdum sínum að hún telji að samkvæmt lögunum skuli framkvæmdaraðili meta aðstæður en ekki bara horfa á upptalningar á sjúkdóms- og fötlunarstigi skv. 26. og 27. gr. þar sem standi til dæmis fyrir framan. Kærandi telji nokkuð augljóst að barn sem sé með einhverfugreiningu og mæti auk þess ekki í skólann vegna andlegrar vanlíðunar, en sé á skólaskyldualdri og önnur úrræði en skóli virðist ekki vera til staðar, tali ítrekað um að svipta sig lífi og hafi gert til þess tvær tilraunir þurfi mjög víðtæka aðstoð og nær stöðuga gæslu í samræmi við 2. fötlunarstig.

Kærandi bendi meðal annars á að það hafi verið hugsun flutningsmanna frumvarpsins á sínum tíma að fram færi mat á heildaraðstæðum hverrar fjölskyldu fyrir sig en ekki einangrað mat eftir sjúkdómsgreiningarlista. Kærandi vísi meðal annars til ræðu fyrsta flutningsmanns frumvarpsins á sínum tíma.

Því miður hafi það virst vera raunin að Tryggingastofnun sé einmitt að meta einangrað eftir sjúkdómsgreiningarlista, til dæmis séu ekki metnar aðstæður á heimili, svo sem hvort annað fatlað barn sé á heimilinu eða sú staðreynd að barn á skólaskyldualdri mæti ekki í skóla og önnur úrræði ekki til taðar.

IV. Niðurstaða.

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um almenna fjárhagsaðstoð skv. IV. kafla laga nr. 22/2006, um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna.

Samkvæmt rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar, sem barst kæranda með bréfi Tryggingastofnunar, virðist hin kærða ákvörðun aðallega byggja á því að sjúkdómur og ástand barns kæranda verði ekki fellt undir eitthvert þeirra sjúkdóms- eða fötlunarstiga sem 26. eða 27. gr. laganna kveða á um, en það sé skilyrði fyrir greiðslum samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir á því að fyrir liggi að sonur sinn hafi ekki getað sinnt skóla sem skyldi vegna fötlunar sinnar og því sjái hún ekki fram á að báðir foreldrar drengsins geti unnið utan heimilis. Til að markmiðum laga nr. 22/2006 verði náð þurfi að skoða aðstæður foreldranna í heild, en ekki eigi að byggja á flokkun á því hvaða sjúkdómar falli undir skilgreiningu laganna og hverjir ekki.

Í IV. kafla laga nr. 22/2006 er mælt fyrir um almenna fjárhagsaðstoð til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna. Í 19. gr. laganna er nánar mælt fyrir um þau skilyrði sem þarf að uppfylla til þess að foreldri geti átt rétt á grunngreiðslum samkvæmt ákvæðinu. Það er meðal annars skilyrði greiðslnanna að barn hafi greinst með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun sem fellur undir 1. og 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig skv. 26. og 27. gr. laganna samkvæmt vottorði sérfræðings þeirrar sérhæfðu greiningar- og meðferðarstofnunar sem veitir barninu þjónustu.

Samkvæmt gögnum málsins er sonur kæranda með Asberger-heilkenni og blandaða röskun á námshæfni. Sonur kæranda virðist, samkvæmt framlögðum gögnum, sjálfbjarga um athafnir daglegs lífs en þurfi hins vegar mikla stýringu, drengurinn sé til dæmis með fullan stuðning í skóla en mæti oft ekki í tíma vegna skertrar yfirsýnar og skynjunar. Á heimili þurfi mikla stýringu, drengurinn sé seinn til verka án hvatningar en sé auk þess mjög stífur á meiningunni og þolir illa að bregði út af daglegri rútínu. Kærandi telur ómögulegt að báðir foreldrar drengsins sinni störfum utan heimilis vegna verulegrar umönnunar sonar síns og hefur því sótt um grunngreiðslur til foreldris, almenna fjárhagsaðstoð, samkvæmt lögum nr. 22/2006. Með hinni kærðu ákvörðun synjaði Tryggingastofnun umsókn kæranda með vísan til þess að skilyrði laganna um 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig væri ekki uppfyllt.

Lýsingar 2. mgr. 27. gr. laganna á fyrsta fötlunarstigi, um að barn sem vegna alvarlegrar fötlunar sé algjörlega háð öðrum með hreyfifærni eða flestar athafnir daglegs lífs, eiga ekki við um þá fötlun sem barn kæranda hefur greinst með. Öðru fötlunarstigi er í ákvæðinu lýst sem svo að þar sé átt við börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi mjög víðtæka aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar þroskahömlunar eða alvarlegrar einhverfu. Þá er þriðja fötlunarstigi lýst sem svo að þar sé átt við börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi töluverða aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar sem krefjist notkunar hjólastóls eða verulegrar einhverfu.

Í læknisvottorði E læknis, dags. 8. mars 2011, er ástandi barnsins lýst á eftirfarandi hátt: „Velgengni að nokkru leyti, sjálfbjarga um athafnir daglegs lífs. Hins vegar þarf hann mikla stýringu, er td. með fullan stuðning í skóla, mætir oft ekki í tíma vegna skertrar yfirsýnar og skynjunar, þarf oft að stoppa hann af vegna tilhneigingu til trúðsláta. Á heimili þarf mikla stýringu, seinn til verka án hvatningar, en auk þess mjög stífurá meiningunni, þolir illa að bregði út af daglegri rútínu. Þarf undirbúning undir allar smábreytingar, miklar fortölur til að koma í bað, etc. Vaxandi depurð og erfiðleikar við aðlögun.“ Með vísan til þess að barn kæranda telst sjálfbjarga um athafnir daglegs lífs en þurfi þó töluverða stýringu og gæslu er það mat úrskurðarnefndar að Asberger-heilkenni og blönduð röskun á námshæfni eins og sú sem sonur kæranda er greindur með falli undir þriðja fötlunarstig. Með vísan til framangreinds er það því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði 2. mgr. 19. gr. laga nr. 22/2006, um að barn hafi greinst með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun sem falli undir 1. og 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig skv. 26. og 27. gr. laganna, sé ekki uppfyllt.

Lögin eru skýr um að það er hlutlægt mat á fötlun og hvernig hún kallar á aðstoð og gæslu, sem ræður því hvort réttur til greiðslna er fyrir hendi, en ekki aðstæður foreldra að öðru leyti. Verður því ekki hjá því komist að staðfesta hina kærðu ákvörðun Tryggingastofnunar.

Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja A um greiðslur skv. IV. kafla laga nr. 22/2006, um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna, er staðfest.

Haukur Guðmundsson

Heiða Gestsdóttir

Gunnlaugur Sigurjónsson