Mál nr. 33/2013

Þriðjudaginn 21. janúar 2014

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Haukur Guðmundsson hdl., Gunnlaugur Sigurjónsson læknir og Heiða Gestsdóttir lögfræðingur.

Þann 6. ágúst 2013 barst úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála kæra A, dags. 2. ágúst 2013. Kærð var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins sem tilkynnt var með bréfi, dags. 3. maí 2013, þar sem henni var synjað um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna (grunngreiðslur).  

Með bréfi, dags. 7. ágúst 2013, óskaði úrskurðarnefnd fæðingar- og foreldraorlofsmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar sem barst með bréfi, dags. 14. nóvember 2013.

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 19. nóvember 2013, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Engar frekari athugasemdir bárust.

I. Málsatvik

Kærandi sótti um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna vegna dóttur sinnar, B, fæddrar árið 2000, (grunngreiðslur) með umsókn, dags. 28. janúar 2013. Með bréfi, dags. 3. maí 2013, synjaði Tryggingastofnun umsókn kæranda þar sem barn hennar féll ekki undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig sem tilgreind eru í 26. og 27. gr. laga um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna, nr. 22/2006, með síðari breytingum, auk þess sem ekki var talið að skilyrði 19. gr. laganna, um að vistun á vegum opinberra aðila verði ekki við komið, væri uppfyllt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir synjuninni og var kæranda svarað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. júní 2013. 

II. Sjónarmið kæranda.

Kærandi greinir frá því að greining dóttur kæranda feli í sér ódæmigert lystarstol, almenna kvíðaröskun, elective mutism og ótilgreinda áráttu- og þráhyggjuröskun. Í synjun Tryggingastofnunar sé tekið fram að kærandi eigi ekki rétt á foreldragreiðslum þar sem dóttir hennar gangi í grunnskóla. Staðreyndin sé sú að kærandi hafi ekki fengið fullnægjandi aðstoð í skóla stúlkunnar og því þurfi kærandi að fara í skólann á matartímum og aðstoða dóttur sína. Foreldrar hafi þurft að skipuleggja alla meðferð í skólanum, undirbúa mat sem eldaður sé í skólaeldhúsinu og upplýsa um hvert skref sem tekið sé í til að fá dóttur kæranda til að matast meira og á fjölbreyttari hátt, en lystarstol hennar sé á lífshættulegu stigi. Þannig megi segja að þó dóttir kæranda sé í skóla, líkt og önnur börn á hennar aldri, þá sé þátttaka kæranda mun meiri en venjulegt sé. Mikil vinna sé að halda öllum upplýstum í skólanum, útbúa fæði og skipuleggja meðferð í samræmi við barna- og unglingageðdeild Landspítalans (BUGL). Sérfræðiráðgjöf sem haldið geti utan um mál dóttur kæranda sé ekki til staðar á sveitarfélaginu C. Komi eitthvað upp á í skóla eða ef eyður séu í stundaskrá þurfi kærandi að sækja dóttur sína. Ekki sé unnt að nýta skólaakstur eða láta dóttur kæranda vera eftirlitslausa að bíða eftir skólaakstri.

Dóttir kæranda hafi þurft mikið eftirlit svo hún borði nægilega. Dóttir kæranda hafi ekki getað borðað nema sérfæði sem sé sérstaklega pantað fyrir hana. Fjölskyldan, sem búi á D sem sé 12 km frá sveitarfélaginu C, hafi þurft að fara einu sinni í mánuði til Reykjavíkur að hitta lækna, sálfræðinga, hjúkrunarfræðinga eða næringarráðgjafa og einu sinni í viku í sveitarfélaginu C í eftirlit á heilsugæslu.

Kærandi eigi þrjú önnur börn sem þurfi einnig að sinna og því ætti að vera ljóst að báðir foreldrar geti ekki unnið utan heimilis. Maki kæranda vinni fullt starf sem bóndi.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar.

Af hálfu Tryggingastofnunar kemur fram að með bréfi, dags. 3. maí 2013, hafi stofnunin synjað kæranda um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna (grunngreiðslur) þar sem barnið hafi ekki fallið undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig 26. og 27. gr. laga nr. 22/2006. Enn fremur hafi verið talið að skilyrði 19. gr. laganna um að vistun á vegum opinberra aðila yrði ekki viðkomið, væri ekki uppfyllt.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir synjuninni og hafi kæranda verið svarað með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. júní 2013.

Í málinu liggi fyrir umsókn kæranda um almenna fjárhagsaðstoð (grunngreiðslur, dags. 28. janúar 2013, staðfesting á mætingu stúlkunnar í Grunnskóla sveitarfélagsins og læknisvottorð E læknis, dags. 24. febrúar 2013.

Samkvæmt læknisvottorði E, dags. 24. febrúar 2013, sé stúlkan greind með almenna kvíðaröskun (F41.1), áráttu-þráhyggjuröskun, ótilgreinda (F42.9), elective mutism (F94.0) og ódæmigert lystarstol (F50.1). Segi jafnframt að reynt hafi verið að hafa meðferð í heimahúsi og skóla og sé kærandi helsti meðferðaraðili stúlkunnar. Hún sæki viðtöl með dóttur sinni reglulega á göngudeild BUGL þar sem veitt sé ráðgjöf og stúlkan hafi fengið HAM-meðferð hjá sálfræðingi. Fram komi hjá lækninum að margt hafi lagast með mikilli samvinnu heimilis, skóla og nærumhverfis. Stúlkan hafi getað stundað skóla, borði sérfæði og hafi náð að þyngjast og dafna.

Kveðið sé á um heimild til almennrar fjárhagsaðstoðar til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna í 19. gr. laga um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna, með síðari breytingum. Þar komi fram í 2. mgr. að foreldri geti átt rétt á grunngreiðslum skv. 1. mgr. hafi barn þess greinst með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun sem falli undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig skv. 26. eða 27. gr. laganna samkvæmt vottorði sérfræðings þeirrar sérhæfðu greiningar- og meðferðarstofnunar sem veiti barninu þjónustu, barn þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris, svo sem vegna innlagnar á sjúkrahús og/eða meðferðar í heimahúsi, enda verði ekki annarri vistunarþjónustu á vegum opinberra aðila við komið, foreldri geti hvorki sinnt störfum utan heimilis né námi vegna verulegrar umönnunar barnsins og foreldri og barn eigi lögheimili hér á landi þann tíma sem greiðslur séu inntar af hendi.

Í ákvæðinu sé talað um að veikindi barns þurfi að falla undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig til þess að foreldri geti átt rétt á greiðslum. Í 26. gr. laganna sé skilgreining á sjúkdómsstigum. Þar komi fram að börn sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, miðist við 1. sjúkdómsstig. Börn með tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis alvarlegra hjartasjúkdóma og alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælingar miðist við 2. sjúkdómsstig.

Í 27. gr. laganna sé skilgreining á fötlunarstigum. Þar komi fram að börn sem vegna alvarlegrar fötlunar séu algjörlega háð öðrum um hreyfifærni eða flestar athafnir daglegs lífs miðist við 1. fötlunarstig. Börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi mjög víðtæka aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar þroskahömlunar eða alvarlegrar einhverfu, miðist við 2. sjúkdómsstig.

Af framansögðu og fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að dóttir kæranda þurfi verulega og sérstaka umönnun og stuðning sem kærandi veiti henni. Hins vegar telji Tryggingastofnun að ekki sé um að ræða svo alvarlegan sjúkdóm eða fötlun að unnt sé að fella erfiðleika stúlkunnar undir 1. eða 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig og því sé ekki til staðar réttur til almennrar fjárhagsstoðar skv. 19. gr. laga nr. 22/2006, með síðari breytingum. Þá megi benda á að í fyrirliggjandi gögnum sé staðfest að stúlkan mæti í skóla, betur hafi gengið að takast á við veikindi og erfiðleika stúlkunnar og ekki hafi komið til innlagna á sjúkrahús.

Annað skilyrði greiðslna sé að vistun á vegum opinberra aðila verði ekki viðkomið. Upplýst sé að stúlkan sé í skóla frá 8:30 til 14:15 alla daga og því sé skýrt skilyrði 19. gr. laganna, um að annarri vistunarþjónustu á vegum opinberra aðila verði ekki viðkomið, ekki uppfyllt. Vegna þessa sé ekki fyrir hendi réttur á almennri fjárhagsaðstoð skv. 19. gr. laganna.

IV. Niðurstaða.

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um greiðslur samkvæmt lögum um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna nr. 22/2006.  

Í IV. kafla laga nr. 22/2006 er mælt fyrir um almenna fjárhagsaðstoð til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna. Í 2. mgr. 19. gr. laganna er nánar mælt fyrir um þau skilyrði sem þarf að uppfylla til þess að foreldri geti átt rétt á grunngreiðslum samkvæmt ákvæðinu. Skilyrði greiðslnanna er að barn hafi greinst með mjög alvarlegan og langvinnan sjúkdóm eða mjög alvarlega fötlun sem fellur undir 1. og 2. sjúkdóms- eða fötlunarstig skv. 26. og 27. gr. laganna, samkvæmt vottorði sérfræðings þeirrar sérhæfðu greiningar- og meðferðarstofnunar sem veitir barninu þjónustu, barn þarfnist sérstakrar umönnunar foreldris, svo sem vegna innlagnar á sjúkrahús og/eða meðferðar í heimahúsi, enda verði ekki annarri vistunarþjónustu á vegum opinberra aðila við komið, foreldri geti hvorki sinnt störfum utan heimilis né námi vegna verulegrar umönnunar barnsins og foreldri og barn eigi lögheimili hér á landi þann tíma sem greiðslur séu inntar af hendi. Þessi skilyrði eru í senn ströng og óundanþæg og miða í raun við að foreldri sé að fullu bundið yfir barni.

Í 2. mgr. 26. gr. laganna segir að undir 1. sjúkdómsstig falli börn sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, og undir 2. sjúkdómsstig falli börn sem þurfi tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis alvarlegra hjartasjúkdóma og alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælandi meðferðar.

Að mati úrskurðarnefndar á lýsing 26. gr. á 1. og 2. sjúkdómsstigi, um að barn þurfi annars vegar langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og hins vegar tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi, ekki við um þann sjúkdóm sem barn kæranda hefur greinst með. Hins vegar telur úrskurðarnefnd barn kæranda falla innan 3. sjúkdómsstigs, sem er í ákvæðinu lýst svo að þar sé átt við börn sem þurfa „innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma“.

Þar sem sjúkdómar barns kæranda falla ekki innan 1. eða 2. sjúkdómsstigs 2. mgr. 26. gr. laganna er ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði til greiðslan skv. 1. mgr. 19. gr. laganna. Verður því ekki hjá því komist að staðfesta hina kærðu ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins.

Hin kærða ákvörðun verður því staðfest.

ÚRSKURÐARORÐ:

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda, A um greiðslur skv. lögum nr. 22/2006 um greiðslur til foreldra langveikra eða alvarlega fatlaðra barna (grunngreiðslur) er staðfest.  

Haukur Guðmundsson

Heiða Gestsdóttir

Gunnlaugur Sigurjónsson