Úrskurður nr. 21/2024

Úrskurður nr. 21/2024

Fimmtudaginn 17. október 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, 19. ágúst 2024, kærði […], kt. […], hér eftir kærandi, ákvörðun Landspítala, dags 10. júlí 2024, um að hafna beiðni kæranda um niðurfellingu sjúklingagjalda.

Af kæru kæranda má ráða að hún krefjist þess að ákvörðun Landspítala verði felld úr gildi og að umsókn hennar um niðurfellinu sjúklingagjalda verði samþykkt

Kærandi byggir kæru sína á 26. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, og barst kæra innan kærufrests.

Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Heilbrigðisráðuneytinu barst kæra frá kæranda með tölvupósti þann 19. ágúst sl. Ráðuneytið óskaði eftir umsögn Landspítala um kæruna 22. ágúst og barst hún 24. september. Ráðuneytið sendi kæranda umsögn Landspítala 27. september og bauð henni að gera athugasemdir við umsögnina. Þann 10. október ítrekaði kærandi málsástæður sínar sem fram komu í kæru hennar og óskaði eftir því að ráðuneytið úrskurðaði um lögmæti gjaldtökunnar. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar. 

Málsatvik

Kærandi er íslenskur ríkisborgari en hefur verið búsett í Bandaríkjunum, þar sem hún hefur lögheimili. Kærandi kom til Íslands seinni hluta maí 2024 og leitaði til Landspítala 27. maí vegna veikinda sinna og var í kjölfarið lögð inn á gjörgæslu þar sem hún naut heilbrigðisþjónustu til 29. maí. Eftir útskrift leitaði hún á göngudeild hjá Landspítala í fjögur skipti án þess að leggjast inn.

Þar sem kærandi var ósjúkratryggð á umræddu tímabili var henni gerður reikningur upp á 1.246.283 krónur vegna legu sinnar á Landspítala auk þess sem henni var gerður reikningur upp á 57.604 krónur vegna komu sinnar í fjögur skipti á göngudeild eftir að legu lauk.

Kærandi óskaði þann 25. júní 2024 eftir því við Landspítala að reikningur fyrir legu hennar á spítalanum frá 27. til 29. maí yrði felldur niður. Í ákvörðun Landspítala vegna umsóknarinnar, nr. 32/2024, kom fram kærandi hafi verið ósjúkratryggð samkvæmt lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, á því tímabili sem hún naut þjónustu Landspítala. Á grundvelli reglugerðar nr. 1552/2023, um heilbrigðisþjónustu við þá sem ekki eru sjúkratryggðir á Íslandi og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustuna, væri Landspítala skylt að innheimta kostnað vegna legu og komugjöld samkvæmt gjaldskrá vegna ósjúkratryggðra frá sjúklingum og gæta jafnræðis við þá innheimtu. Var umsókn kæranda af þeim sökum hafnað en það er sú ákvörðun sem er kærð til ráðuneytisins.

Málsástæður kæranda

Kærandi byggir á að aðstæður hennar séu bágbornar. Kærandi glími enn við veikindi auk þess sem þau hafi kostað hana umtalsverða fjármuni, bæði vegna þjónustu Landspítala og utan hans. Kærandi byggir á því að hún sé íslenskur ríkisborgari og hafi verið með lögheimili á Íslandi þar til fyrir skömmu. Af þeim sökum óskar hún eftir því að innheimta spítalans vegna legu hennar á Landspítala í umrætt skipti frá 27. til 29. maí yrði líkt og hún hefði enn verið með lögheimili á Íslandi eða hún lækkuð verulega.

Umsögn Landspítala

Landspítali byggir á að samkvæmt 10. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, falli niður réttur til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga þegar einstaklingur flytji búsetu sína (lögheimili) frá Íslandi, nema sérreglur 11., 12. eða 15. gr. laganna eigi við.

Landspítali tekur fram að innheimta á sjúklingagjöldum hjá Landspítala fari fram með þeim hætti að tölvukerfi spítalans er með tengingu við grunna Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) um hvort einstaklingar séu sjúkratryggðir hér á landi eða ekki. Samkvæmt upplýsingum frá SÍ hafi kærandi ekki verið sjúkratryggð á umræddu tímabili þegar umrædd heilbrigðisþjónusta var veitt.

Í þeim tilfellum sem ósjúkratryggðir njóta þjónustu Landspítala fer um þjónustuna samkvæmt reglugerð nr. 1552/2023. Landspítali hafi því gert kæranda reikning á grundvelli f. liðar 2. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Landspítali byggir á að ekki sé heimild til að veita undanþágur frá gildandi lögum eða reglum um greiðslur ósjúkratryggðra einstaklinga fyrir heilbrigðisþjónustu og útgáfa reikninganna og fjárhæð þeirra því lögum samkvæmt.

Landspítali tiltekur einnig í umsögn sinni að samkvæmt 10. gr. laga um sjúkratryggingar er það SÍ sem tekur ákvörðun um tryggingastöðu einstaklinga, m.a. með hliðsjón af sérreglum laganna. Ekki liggi fyrir hvort kærandi hafi kannað rétt sinn til að fá tryggingastöðu sinni breytt hjá SÍ.

Athugasemdir kæranda við umsögn Landspítala

Kærandi ítrekaði fram komnar málsástæður sínar í athugasemd við umsögn Landspítala og telur að innheimta Landspítala sé ósanngjörn og óskar eftir mati á því hvort jafnræðis hafi verið gætt við innheimtuna.

Niðurstaða

Í máli þessu er til skoðunar hvort ákvörðun Landspítala, dags. 10. júlí 2024, um að hafna umsókn kæranda um niðurfellingu sjúklingagjalda hafi verið lögum samkvæmt. Í máli þessu er ekki til skoðunar hvort kærandi sé réttilega skráð ósjúkratryggð, enda er það ákvörðun SÍ, samkvæmt 4. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, sem er kæranleg til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 1. mgr. 36. gr. laganna.

Lagagrundvöllur

Lög nr. 112/2008, um sjúkratryggingar mæla fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu, sbr. 2. gr. laganna. Í 10. gr. þeirra, er fjallað um hverjir eru sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins er sjúkratryggður sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laganna, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur. Samkvæmt 3. mgr. ákvæðisins fellur sjúkratrygging niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. SÍ ákvarðar hvort einstaklingur telst sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum, sbr. 4. mgr., og er sú ákvörðun kæranleg til úrskurðarnefndar velferðarmála. Ráðherra hefur á grundvelli 5. mgr. ákvæðisins sett reglugerð, nr. 3/2024, um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um skráningu réttinda sjúkratryggðra en í reglugerðinni er heimilt að kveða á um undanþágur frá sex mánaða búsetuskilyrðinu.

Fjallað er um gjaldtöku í 29. gr. laganna. Í 5. mgr. ákvæðisins segir að þeir sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum þessum skulu greiða gjald sem nemur kostnaði við veitta heilbrigðisþjónustu í samræmi við reglugerð sem ráðherra setur, nema í gildi sé samningur um þjónustuna við það ríki sem þeir koma frá. Á grundvelli ákvæðisins hefur ráðherra sett áður greinda reglugerð nr. 1552/2023.

Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 1552/2023 tekur hún til framkvæmdar hjá SÍ og heilbrigðisþjónustu á vegum hins opinbera þegar einstaklingar sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi þarfnast aðstoðar og eiga rétt á nánar tilgreindri aðstoð hér á landi í samræmi við ákvæði milliríkjasamninga um sjúkratryggingar. Enn fremur tekur reglugerðin til aðstoðar og gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu á vegum hins opinbera vegna einstaklinga sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi og falla ekki undir ákvæði milliríkjasamninga um sjúkratryggingar.

Í IV. kafla reglugerðarinnar er fjallað um aðstoð og greiðslur einstaklinga þegar milliríkjasamningar um sjúkratryggingar gilda ekki, en slíkur samningur er ekki til staðar milli Íslands og Bandaríkjanna. Í 1. mgr. 13. gr. kemur fram að einstaklingar sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, og sem milliríkjasamningar taka ekki til, eiga rétt á neyðaraðstoð á vegum hins opinbera heilbrigðiskerfis hér á landi, þ.e. heilbrigðisþjónustu sem hinu opinbera er skylt að veita samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

Um greiðslur einstaklinga sem ekki eru sjúkratryggðir og milliríkjasamningar gilda ekki um fer eftir 14. gr. reglugerðarinnar. Í greininni kemur m.a. fram að fyrir aðstoð á sjúkrahúsum og öðrum stofnunum þar sem kostnaður er greiddur af fjárlögum skuli þeir sem falla undir 1. og 2. mgr. 13. gr. greiða þjónustuveitanda fullt gjald eins og er tilgreint í ákvæðinu, m.a. fyrir komu og endurkomu á göngudeild og dagdeild vegna þjónustu annarra en lækna og vegna innlagnar. Þess ber að geta að í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar kemur fram að óheimilt er að innheimta hærri eða lægri gjöld af þeim sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi en fram koma í reglugerðinni nema í gildi sé samningur um þjónustuna við það ríki sem þeir koma frá. Það á þó ekki við um heilbrigðisstofnanir sem fengið hafa heimild ráðherra til að veita ósjúkratryggðum einstaklingum heilbrigðisþjónustu á einkaréttarlegum grundvelli, skv. lögum nr. 34/2012, um heilbrigðisþjónustu.

Niðurstaða ráðuneytisins
Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, er sá sjúkratryggður sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað er sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasammningum. Með búsetu samkvæmt greininni er átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur.

Samkvæmt gögnum máls þessa hafði kærandi flutt lögheimili sitt frá Íslandi til Bandaríkjanna áður en hún naut þeirrar heilbrigðisþjónustu sem þeir reikningar, sem hún hefur óskað eftir niðurfellingu á, eru til komnir vegna. Fyrir liggur að ekki er í gildi milliríkjasamningur um sjúkratryggingar á milli Íslands og Bandaríkjanna. Af þeim sökum fer um mál kæranda samkvæmt 5. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. einnig reglugerð nr. 1552/2023.

Landspítali hefur með hliðsjón af framangreindu hafnað beiðni kæranda um niðurfellingu sjúklingagjalda enda hafi kærandi verið ósjúkratryggð þegar hún naut þjónustu Landspítala. Henni hafi því borið að greiða fyrir þá heilbrigðisþjónustu sem hún naut í samræmi við framangreinda reglugerð. Ráðuneytið hefur farið yfir umrædda reikninga en þeir eru í samræmi við reglugerð nr. 1552/2023, en ekki er deilt um að upphæðir reikninganna eigi ekki stoð í reglugerðinni, sbr. e. og f. liðir 2. tölul. 14. gr. hennar.

Útgáfa reikninga Landspítala í málinu á stoð í 5. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar og 14. gr. reglugerðar nr. 1552/2023. Þar sem ekki er fyrir að fara heimild í lögum eða reglugerð til að fella niður umrædda reikninga er ákvörðun Landspítala um að hafna umsókn um niðurfellingu sjúklingagjalda staðfest.

Ú r s k u r ð a r o r ð

Ákvörðun Landspítala, dags. 10. júlí 2024, um að hafna umsókn um niðurfellingu sjúklingagjalda er staðfest.