Skilyrði fyrir milligöngu tannlæknastofu á endurgreiðslu tannlæknareikninga frá Tryggingastofnun ríkisins

Fimmtudaginn 30. ágúst 2007 var í heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með bréfi, dags. 27. júlí 2006, kærði A tannlæknir (hér eftir nefndur kærandi) ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins (hér eftir nefndur kærði) frá 7. júlí 2006 þar sem kærði setti skilyrði fyrir milligöngu tannlæknastofu kæranda um greiðslu tannlæknareikninga fyrir þá sjúklinga sem eiga rétt á endurgreiðslu frá kærða.

Kærandi fer fram á að ákvörðun kærða verði felld úr gildi.

Kærandi setur jafnframt fram þá kröfu að deildarstjóri sjúkratryggingarsviðs kærða og tryggingayfirtannlæknir kærða verði átaldir sérstaklega vegna meðferðar málsins.

Kærða var gefinn kostur á að koma að athugasemdum vegna stjórnsýslukæru kæranda með bréfi, dags. 5. september 2006, og bárust athugasemdir kærða í bréfi, dags. 10. október 2006. Athugasemdir kærða voru sendar kæranda til umsagnar með bréfi, dags. 30. nóvember 2006, og bárust frekari athugasemdir frá kæranda með bréfi, dags. 16. desember 2006.

Málavextir.

Forsaga máls þessa er að þann 18. janúar 2006 kærði kærandi til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins þá ákvörðun kærða að heimila ekki milligöngu tannlæknastofu kæranda um greiðslu tannlæknareikninga þeirra sjúklinga hans sem eiga rétt á endurgreiðslu frá kærða. Með úrskurði dags. 6. júní 2006 var ofangreind ákvörðun felld úr gildi og lagt fyrir kærða að taka málið til meðferðar að nýju.

Í framhaldi af úrskurði ráðuneytisins ritaði kærði kæranda bréf, dags. 7. júlí 2006, þar sem kæranda var tilkynnt sú ákvörðun að aftur yrðu heimilaðar beingreiðslur til kæranda með þeim skilyrðum að reikningar, sem kærandi óskaði eftir greiðslu á án milligöngu sjúklings, yrðu framvegis greiddir að lokinni athugun tryggingayfirtannlæknis. Jafnframt var sett fram það skilyrði að kærandi sendi reikninga beint til tryggingayfirtannlæknis kærða fyrir lok næstu mánaðar á eftir þeim mánuði sem verk var unnið í. Að lokum er tekið fram í ákvörðun kærða að reikningar, sem ekki krefjast nánari skoðunar eða skýringar við, verði greiddir innan hálfs mánaðar frá móttöku.

Málsástæður kæranda og lagarök.

Kærandi krefst þess að ákvörðun kærða um að setja skilyrði fyrir milligöngu tannlæknastofu kæranda um greiðslu tannlæknareikninga sjúklinga sem eiga rétt á endurgreiðslu frá kærða verði felld úr gildi og lagt fyrir kærða að heimila beingreiðslur til hans án skilyrða. Kröfu sinni til stuðnings bendir kærandi á að ákvæði stjórnsýslulaga um andmælarétt hafi verið brotin þar sem kæranda var ekki veittur réttur til að andmæla áður en ákvörðun var tekin þann 7. júlí 2006. Jafnframt telur kærandi sig ekki vera að njóta sömu málsmeðferðar og aðrir tannlæknar við meðferð afgreiðslu á beiðni um endurgreiðslu reikninga frá kærða.

Kærandi telur kærða ekki hafa fylgt úrskurði heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 6. júní 2006, þar sem engin rannsókn hafi farið fram eftir að úrskurður ráðuneytisins lá fyrir. 

Í kæru, dags. 7. júlí 2006, segir ennfremur:

„Því til viðbótar tek ég fram að ég tel hina nýju ákvörðun Tryggingarstofnunarinnar hreina sniðgöngu og útúrsnúning á úrskurði ráðuneytisins frá 6. júní 2006. Augljóst er að sá úrskurður er á því byggður að Tryggingastofnunin hafi ekki rannsakað með viðhlítandi hætti þann grundvöll sem hún taldi geta leitt til þess að fella niður beingreiðslur til mín. Engin frekari rannsókn hefur farið fram síðan úrskurður ráðuneytisins var felldur. Því er að sjálfsögðu ekki tækt að taka aðra íþyngjandi ákvörðun gegn mér á sama grundvelli og áður var notaður og þá talinn ónothæfur.“

Málsástæður kærða og lagarök.

Í umsögn kærða til ráðuneytisins, dags. 10. október 2006, er vísað til þess að kærði hafi áður þurft að gera athugasemdir við reikninga kæranda og að ekki hafi fengist skýringar af hans hálfu vegna reikningsfærslna hans. Með hliðsjón af því og með vísan til 5. mgr. 47.gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 (nú 5. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007) taldi kærði nauðsynlegt að athugun færi fram á öllum þeim reikningum sem kærandi óskaði endurgreiðslu á. Í umsögninni er sérstaklega tekið fram að ekki sé gerð krafa um að kærandi sendi sjúkraskrár viðkomandi sjúklings til kæranda, heldur að hann gefi frekari skýringar á framlögðum reikningum, sé þess óskað.

Varðandi athugasemd kæranda um að meðferð afgreiðslu reikninga frá kæranda sé ólík þeirri meðferð afgreiðslu á reikningum sem berast frá öðrum tannlæknum, segir í umsögn kærða:

„Stofnunin greiðir aldrei reikninga vegna tannlækninga, hvorki frá tannlæknum né sjúklingum, nema ákveðin skoðun fari fram á reikningum. Þó yfirmenn stofnunarinnar ákveði hvaða starfsmaður fari yfir reikningana, þ.e. í þessu tilfelli tryggingayfirtannlæknir, þá getur slíkt engan veginn talist íþyngjandi ákvörðun.“

Kærði vísar því á bug að hann hafi brotið andmælareglu stjórnsýslulaga með því að bera ekki undir kæranda framangreindaákvörðun áður en hún var tekin. Í ákvörðun kærða er kveðið á um að tiltekinn starfsmaður kærða muni fara yfir reikninga frá kæranda og telur kærði kæranda ekki hafa rétt til að tjá sig um slíka ákvörðun.

Í umsögn kærða kemur fram að kærði falli frá þeirri kröfu að kærandi sendi reikninga beint til tryggingayfirtannlæknis kærða og í stað þess er kæranda gert skylt að leggja reikninga sína fram í umboði kærða á B. Ekki sé fallið frá öðrum kröfum sem settar hafi verið fram í ákvörðun kærða, dags. 7. júlí 2006.

Niðurstaða ráðuneytisins.

Ágreiningur aðila í máli þessu lýtur að því hvort kærða hafi verið heimilt að setja skilyrði fyrir milligöngu tannlæknastofu kæranda um greiðslu tannlæknareikninga sjúklinga sem eiga rétt á endurgreiðslu frá kærða. Endurgreiðsla kærða teljast bætur samkvæmt 1. mgr. 43. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 (nú 1. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007) en þar segir að bætur samkvæmt lögunum teljist bætur greiddar í peningum og hjálp til sjúkra og slasaðra sem veitt er á annan hátt.

Samkvæmt 2. mgr. 47. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 (nú 2. mgr. 52. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007) ber umsækjanda og bótaþega að veita kærða allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Hvorki í lögunum né í athugasemdum við frumvörp þeirra er fjallað nánar um hvernig framkvæmd þessi skuli fara fram. Samkvæmt upplýsingum í umsögn kærða fer greiðsla fram að undangenginni skoðun á þeim reikningum sem óskað er eftir endurgreiðslu á. Fer það eftir atvikum hverju sinni hvaða starfsmaður kærða skoðar reikninga sem óskað er endurgreiðslu á. 

Með hliðsjón af framansögðu er greiðsla bóta háð því skilyrði að umsækjandi og bótaþegi veiti kærða allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að kærði geti tekið ákvörðun um bótarétt.

Með vísan til framangreinds telur ráðuneytið að kærði hafi farið eftir úrskurði ráðuneytisins, dags. 6. júní 2006. Einnig telur ráðuneytið að skilyrði sem sett voru fram í ákvörðun kærða, dags. 7. júlí 2006, séu ekki ólögmæt. Ráðuneytið hafnar því framangreindri kröfu kæranda um að fella ákvörðun, dags. 7. júlí 2006, úr gildi.

Ú R S K U R Ð U R

Kröfum kæranda um að ákvörðun kærða, Tryggingastofnunar ríkisins, um að setja skilyrði fyrir milligöngu tannlæknastofu kæranda um greiðslu tannlæknareikninga sjúklinga sem eiga rétt á endurgreiðslu frá Tryggingastofnun, verði felld úr gildi er hafnað.