21. júní 2023

Mál nr. 139/2023-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 139/2023

Miðvikudaginn 21. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og um uppbót vegna reksturs bifreiðar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið og uppbót vegna reksturs bifreiðar með umsókn, dags. 3. nóvember 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2022, var óskað eftir rökstuddu mati á göngufærni kæranda. Óskað var eftir að gögn bærust innan mánaðar frá móttöku bréfsins og tekið fram að ef þau bærust ekki yrði umsókn kæranda vísað frá. Ekki yrði sérstaklega tilkynnt um þá frávísun heldur væri afgreiðslu hennar lokið með því bréfi, bærust gögn ekki innan frestsins. Með bréfi, dags. 14. nóvember 2022, barst bréf frá kæranda þar sem hún greindi frá mati á göngufærni. Að mati Tryggingastofnunar var það ekki fullnægjandi og sendi stofnunin kæranda bréf, dags. 12. desember 2022, þar sem óskað var eftir umbeðnu mati fagaðila.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. mars 2023. Með bréfi, dags. 9. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. mars 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 24. apríl 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því í kæru að hafa sótt um uppbót/styrk til kaupa á bifreið hjá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 3. nóvember 2022. Þann 9. nóvember 2022 hafi hún fengið svar frá Tryggingastofnun ríkisins þess efnis að rökstutt mat á göngufærni hafi vantað með umsókn hennar. Með bréfi, dags. 14. nóvember 2022, hafi kærandi tjáð Tryggingastofnun að það sem stofnunin væri að óska eftir kæmi skýrt fram í læknisvottorði sem hún hafi skilað inn með umsókn sinni. Þann 12. desember 2022 hafi kæranda borist bréf frá Tryggingastofnun þar sem óskað hafi verið eftir rökstuddu mati á göngufærni á ný. Í kjölfarið hafi kærandi haft samband við B lækni þar sem hún hafi óskað eftir rökstuddu mati á göngufærni. Læknirinn hafi tjáð henni að allt sem Tryggingastofnun væri að óska eftir kæmi fram í vottorði hans, dags. 2. nóvember 2022. Kærandi hafi haft samband við Tryggingastofnun símleiðis og tjáð þjónustufulltrúa stofnunarinnar að læknirinn hennar hefði sagt henni að allt það sem stofnunin hafi óskað eftir kæmi fram í fyrirliggjandi læknisvottorði. Í kjölfarið hafi henni verið tjáð að það væri í athugun hjá læknum Tryggingastofnunar og þar af leiðandi væri umsókn hennar í biðstöðu. Þann 7. mars 2023 hafi kærandi haft samband við Tryggingastofnun til að kanna af hverju staðan á umsókn hennar væri enn skráð þannig í kerfi stofnunarinnar að beðið væri eftir gögnum. Kæranda hafi þá verið tjáð að staðan á umsókn hennar væri sú að umsókninni hefði í raun verið hafnað þar sem frekari gögn hefðu ekki borist. Kærandi hafi bent fulltrúa stofnunarinnar á að samkvæmt samtali væri ekki frekari gögn að fá og allar þær upplýsingar sem stofnunin hafi óskað eftir væru að finna í vottorðinu sem hafi verið skilað inn með umsókn hennar. Fulltrúi Tryggingastofnunar hafi bent kæranda á að kæra niðurstöðu stofnunarinnar ef hún væri ósátt.

Í athugasemdum, dags. 24. apríl 2023, vísar kærandi til þess að astmi sé sjúkdómur sem sé skilgreindur svo á vefsíðu Heilsuveru:

„Astmi (e. asthma) er langvinnur bólgusjúkdómur í öndunarvegi. Helstu einkenni hans eru andþyngsli og mæði. Fólk á öllum aldri getur þjáðst af astma en sjúkdómurinn byrjar oft í barnæsku. Það er engin lækning til við astma en ýmsar fyrirbyggjandi meðferðir eru til sem draga úr einkennum og koma í veg fyrir að sjúkdómurinn hafi áhrif á daglegt líf.

Algengustu einkenni astma eru :

• Andþyngsli eða mæði

• Flautandi/hvæsandi hljóð við öndun, oftast í útöndun

• Hósti, einkum á næturnar

Öll þessi einkenni geta versnað tímabundið og er þá talað um astmakast. Áreynsluastmi er ein tegund astma þar sem einkenni koma einungis fram við áreynslu en ekki í hvíld.“

Kærandi telji að ákvæði 7., 8. og 11. gr. reglugerðarinnar, sem vísað sé til í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, eigi ekki við um umsókn kæranda.

Í læknisvottorði sem kærandi hafi skilað inn með umsókn sinni sé einungis hakað við þá reiti sem við eigi. Hún sé ekki í hjólastól og noti ekki hækjur eða annað. Ekki sé hægt að segja að það sé skylda að haka við þessa reiti.

Kærandi taki fram að rökstutt mat á göngufærni hafi komið fram í vottorði B læknis, dags. 2. nóvember 2022, sem framkvæmt hafi verið af fagaðila, sbr. leiðbeiningar í bréfi frá Tryggingastofnun ríkisins þar sem beðið sé eftir frekari göngum.

Kærandi bendi á að skoðunarskýrsla Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júní 2021, eigi ekki við í málinu þar sem hún byggist á eldri gögnum og hafi ástand hennar breyst frá því tímabili. Hún telji sig hafa uppfyllt allar kröfur sem reglugerðir og lög kveði á um og finnist niðurstaða og ósk Tryggingastofnunar um frekari gögn vera byggð á persónulegu mati viðeigandi starfsmanns.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að málið varði frávísun umsóknar um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og um uppbót vegna reksturs bifreiðar.

Umsókn kæranda hafi borist Tryggingastofnun ríkisins 3. nóvember 2022. Þann 9. nóvember 2022 hafi kæranda verið sent bréf þar sem óskað hafi verið eftir frekari gögnum vegna hreyfihömlunarmats, nánar tiltekið hafi verið óskað eftir sérstöku rökstuddu mati á göngufærni framkvæmdu af fagaðila. Fimm dögum síðar, 14. nóvember 2022, hafi borist bréf frá kæranda, undirritað af henni sjálfri, sem hafi borið yfirskriftina „Rökstutt mat á göngufærni.“ Það gagn hafi ekki verið metið fullnægjandi, enda ekki í samræmi við fyrirmæli. Tryggingastofnun hafi sent kæranda bréf á ný, dags. 12. desember 2022, þar sem óskað hafi verið eftir umbeðnu mati fagaðila. Í því bréfi hafi verið tiltekið að umsókninni yrði vísað frá af Tryggingastofnun án frekari tilkynningar ef gagnið bærist ekki innan eins mánaðar. Umbeðið gagn hafi ekki borist Tryggingastofnun 12. janúar 2023 og því hafi umsókninni verið vísað frá. Frávísun umsóknar sé hægt að kæra til úrskurðarnefndarinnar, en hins vegar sé við hæfi að árétta að ekki sé um synjun umsóknar að ræða, enda hafi slík ákvörðun ekki verið tekin.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Í 1. mgr. 10. gr. segi einnig að heimilt sé að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Sú reglugerð sem eigi við í málinu sé reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Þegar sótt sé um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa reyni einkum á tvær greinar reglugerðarinnar, annars vegar 6. gr. um uppbót vegna kaupa á bifreið og hins vegar 7. gr. um styrk til kaupa á bifreið.

Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi sé talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerðinni. Fjárhæð slíkrar uppbótar sé 360.000 kr., en hún geti þó hækkað í 720.000 kr., sé um að ræða fyrstu bifreið eða ef viðkomandi hafi ekki átt bifreið síðustu tíu ár fyrir umsókn.

Í orðskýringum 2. gr. reglugerðarinnar sé líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirfarandi hátt:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Í 7. gr. sé fjárhæðin hærri, eða 1.440.000 kr., en ríkari skilyrði séu einnig sett fyrir slíkri styrkveitingu, sbr. 1. mgr. sem kveði á um að heimilt sé að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta. Í dæmaskyni sé nefnt að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og sé því metinn verulega hreyfihamlaður.

Til viðbótar uppbót eða styrk vegna kaupa á bifreið sé heimilt að sækja um uppbót vegna reksturs bifreiðar og sé ákvæði um slíka rekstraruppbót að finna í 5. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi hafi sótt um uppbót eða styrk til kaupa á bifreið, auk uppbótar vegna reksturs bifreiðar, þann 3. nóvember 2022.

Læknisvottorð B, um hreyfihömlun vegna bifreiða, hafi fylgt umsókninni, dags. 2. nóvember 2022. Sjúkdómsgreiningar vottorðsins hafi verið astmi (J45), offita (E66.8) og mjóbaksverkur (M54.5+). Lýsing á sjúkdómsástandi og hvernig það valdi hreyfihömlun sé lýst þannig í vottorðinu að kærandi hafi verið með áreynsluastma frá barnsaldri og að hún fái einkenni eftir eins til tveggja mínútna göngu (um það bil 70 til 80 metrar) og þurfi að stoppa og pústa til að jafna sig og kasta mæðinni. Einnig komi fram að kærandi sé of þung (BMI 44,9) og erfitt sé að eiga við það vegna verkja í mjóbaki sem hafi versnað eftir að hún hafi átt barn fyrir um tveimur árum. Samkvæmt vottorðinu eigi kærandi erfitt með að auka hreyfingu sína vegna bakverkja og hafi þurft að fara sér hægt vegna verkja í bæði baki og hné.

Hakað sé við „já“ í læknisvottorðinu þar sem spurt sé hvort göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Einnig sé hakað við „já“ þar sem spurt sé hvort göngugeta verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Ekki sé hakað í reiti þar sem spurt sé um hjálpartæki sem að umsækjandi noti að staðaldri, hjólastól, tvær hækjur eða annað.

Varðandi batahorfur segi í læknisvottorðinu að heilsuvandi kæranda muni hugsanlega skána ef hún nái að létta sig.

Við mat á umsókninni og þeim upplýsingum sem hafi komið fram í læknisvottorðinu hafi sérfræðingar Tryggingastofnunar tekið þá ákvörðun að óska eftir rökstuddu mati á göngufærni framkvæmdu af fagaðila, sbr. bréf Tryggingastofnunar ríkisins til kæranda, dags. 9. nóvember 2022.

Þann 14. nóvember 2022 hafi Tryggingastofnun borist bréf frá kæranda, undirritað af henni sjálfri, sem hafi borið yfirskriftina „Rökstutt mat á göngufærni.“ Það bréf hafi verið skoðað af sérfræðingi í læknateymi Tryggingastofnunar, en niðurstaða hans hafi verið að meta gagnið ófullnægjandi, þar sem að það væri ekki í samræmi við fyrirmæli um sérstakt mat fagaðila á göngufærni.

Af þeim sökum hafi kæranda verið sent annað bréf þar sem ítrekuð hafi verið ósk um rökstutt mat á göngufærni, framkvæmt af fagaðila. Í bréfinu hafi verið tiltekið að umsókninni yrði vísað frá af Tryggingastofnun án frekari tilkynningar ef gagnið bærist ekki innan eins mánaðar.

Umbeðið gagn hafi ekki borist Tryggingastofnun ríkisins 12. janúar 2023 og því hafi umsókninni verið vísað frá, en unnt sé að kæra slíka frávísun til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt upplýsingum í fylgigögnum með kæru hafi kærandi hringt til Tryggingastofnunar 7. mars 2023 til að kanna stöðu umsóknar, en hafi fengið þær upplýsingar að umsókninni hefði í raun verið hafnað þar sem frekari gögn hafi ekki borist. Ef kærandi hafi fengið slíkar upplýsingar, þá beri að leiðrétta þær, enda hefði verið nákvæmara og meira leiðbeinandi að upplýsa kæranda að ekki hefði verið hægt að taka ákvörðun í málinu þar sem umbeðið gagn hefði ekki borist og því hefði málinu verið vísað frá, en kærandi ætti þess kost að sækja um að nýju þar sem umbeðið gagn væri sent samhliða umsókn og læknisvottorði.

Í bréfi Tryggingastofnunar til kæranda þar sem fyrst sé óskað eftir rökstuddu mati á göngufærni, dags. 9. nóvember 2022, segi að skila þurfi inn slíku gagni til að hægt sé að meta umsóknina. Sú spurning sem þurfi að svara með slíku mati sé hvort að göngugeta sé í raun og veru undir 400 metrum að staðaldri á jafnsléttu. Mikilvægt sé að enginn vafi sé um svarið við þeirri spurningu, enda velti skilyrði um hreyfihömlun á því, sbr. orðskýringar 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021.

Sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi talið að þörf væri á slíku gagni, til viðbótar við læknisvottorðið, til að hægt væri að taka ákvörðun í málinu. Upplýsingar í læknisvottorðinu hafi einar og sér ekki verið metnar fullnægjandi hvað það varði. Ástæða þess sé margþætt. Í bréfinu frá 9. nóvember 2022 sé nefnt að í skoðunarskýrslu Tryggingastofnunar frá 23. júní 2021 vegna umsóknar um örorkubætur komi fram að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Auðvitað sé mögulegt að færniskerðing kæranda hafi versnað frá því að sú skoðun hafi átt sér stað, en talið hafi verið nauðsynlegt að afla sérstaks mats um það þar sem upplýsingar í læknisvottorði hafi ekki verið ítarlega rökstuddar og sjúkdómsgreining kæranda hafi ekki þótt eindregið gefa til kynna að færniskerðing sé slík að göngugeta sé undir 400 metrum að staðaldri á jafnsléttu. Í bréfinu frá 9. nóvember 2022 sé vísað í orðskýringar 2. gr. reglugerðarinnar þar sem segi að með sjúkdómi eða fötlun sem skerði göngugetu sé fyrst og fremst átt við lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt. Dregið sé í efa í bréfinu að færniskerðing kæranda falli undir þá lýsingu og síðan segi að ekki komi fram í læknisvottorðinu fullnægjandi rökstuðningur eða skýring á að færniskerðing kæranda falli undir ákvæðið.

Í þessu sambandi verði að hafa í huga að læknum Tryggingastofnunar beri að leggja sjálfstætt mat á gögn málsins, þar á meðal læknisvottorð sem berist með umsóknum, og að þeir séu ekki bundnir af upplýsingum í slíkum vottorðum. Í því tilviki sem um ræði hafi sérfræðingar Tryggingastofnunar talið ástæðu til að skera úr um göngugetuna með sérstöku mati og þeir hafi ekki talið sig geta tekið ákvörðun í málinu nema slíkt mat lægi fyrir.

Í bréfinu sem Tryggingastofnun hafi sent kæranda 9. nóvember 2022, sem og í bréfinu sem stofnunin hafi sent kæranda 12. desember 2022, hafi fyrirmælin verið skýr. Beðið hafi verið um sérstakt mat fagaðila sem hafi skoðað kæranda sérstaklega með hliðsjón af göngufærni og að skoðunin yrði að fela í sér prófun á færni. Bent hafi verið á að hægt væri að leita til sjúkraþjálfara eða læknis til að framkvæma slíkt mat.

Gagnið sem hafi borist frá kæranda hafi hins vegar verið allt annars eðlis. Um hafi verið að ræða bréf þar sem kærandi hafi bent á upplýsingar sem hafi komið fram í upprunalega læknisvottorðinu. Að auki hafi kærandi til dæmis bent á í bréfinu að skoðunarskýrslan frá 23. júní 2021 ætti ekki lengur við og að astmi væri langvinnur bólgusjúkdómur í öndunarvegi. Bréfið sé gott og gilt sem lýsing á sjónarmiðum kæranda, en það sé allt annars eðlis en gagnið sem beðið hafi verið um, það er að segja nýtt rökstutt mat faglegs þriðja aðila á göngufærni.

Því hafi gagnið verið metið ófullnægjandi og annað bréf verið sent til ítrekunar þann 12. desember 2022. Í því bréfi hefði mátt vísa í gagnið sem hafi borist og tilkynna kæranda að það væri ekki fullnægjandi, en þrátt fyrir það þá hafi verið ljóst að Tryggingastofnun hafi ekki talið umbeðið gagn enn hafa borist stofnuninni. Ef kærandi hafi verið í einhverjum vafa um það hefði hún átt að leita upplýsinga um stöðu málsins hjá stofnuninni.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. desember 2022, líkt og í fyrra bréfi frá 9. nóvember 2022, hafi verið tekið fram að umbeðin gögn ættu að berast stofnuninni innan eins mánaðar frá dagsetningu bréfsins. Tekið hafi verið fram að ef gögnin bærust ekki innan umbeðins tíma yrði málinu vísað frá. Athygli kæranda hafi verið vakin á því að ekki yrði tilkynnt sérstaklega um frávísun heldur væri afgreiðslu þá lokið með bréfinu.

Þegar fresturinn hafi runnið út hafi umsókninni verið vísað frá, þar sem umbeðin gögn hefðu ekki borist og því hafi ekki verið unnt að taka efnislega ákvörðun í málinu. Umsókninni hafi því ekki verið synjað. Ef kærandi myndi sækja um að nýju og skila inn nauðsynlegum gögnum, þar á meðal rökstuddu mati fagaðila á göngufærni, þá yrði ákvörðun tekin þar sem umsókn yrði annað hvort samþykkt eða henni synjað.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé málefnaleg og byggð á faglegum sjónarmiðum, sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum.

Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 27. desember 2022 um að vísa frá umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og um uppbót vegna reksturs bifreiðar.

Hins vegar geti kærandi sótt um aftur, þó að málið væri líklegt til að fara aftur í sama farveg nema að öll nauðsynleg gögn berist, þar á meðal sérstakt mat fagaðila á göngugetu, þar sem skoðun feli í sér prófun á færni, enda telji sérfræðingar Tryggingastofnunar slíkt gagn vera nauðsynlegan grundvöll ákvörðunar eins og mál kæranda sé vaxið.

IV. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og um uppbót vegna reksturs bifreiðar.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið og uppbót vegna reksturs bifreiða er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þeirri grein segir svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkulífeyrisþegi og örorkustyrkþegar.

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirfarandi máta:

Samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa að fyrir liggi mat sem staðfesti hreyfihömlun.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er fjallað um uppbót vegna reksturs bifreiðar og hljóðar 1. mgr. ákvæðisins svo:

„Heimilt er að greiða hreyfihömluðum elli- eða örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót til að mæta kostnaði við rekstur bifreiðar. Sama gildir um endurhæfingarlífeyrisþega samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Skilyrði er að greiðsluþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar og skal sýnt fram á að hann geti ekki komist af án uppbótarinnar.“

Í 6. gr. reglugerðarinnar er fjallað um uppbót vegna kaupa á bifreið. Í 1. mgr. ákvæðisins segir svo:

„Heimilt er að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi er talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerð þessari. Þá er heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóta umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.“

Þá er í 7. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Svohljóðandi er 1. mgr. þeirrar greinar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði er að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.“

Fyrir liggur að kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, auk uppbótar vegna reksturs bifreiðar með umsókn, dags. 3. nóvember 2022. Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 2. nóvember 2022, um hreyfihömlun vegna bifreiða. Í læknisvottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Asthma

Morbid obesity

Lumbago chronica“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Haft áreynsluasthma frá barnsaldri.

-Fær slæm einkenni ef gengur í 1-2 mín, fær asthmakast-gengur með púst á sér. Þarf að stoppa og pústa- að jafna sig

-þetta er um 70-80 m ganga sem fer reglulega með barnið sitt og er hún mjög móð e. að ganga þessa vegalengd og þarf að pústa.

Inn í þetta spilar að hún er offeit m BMI 44,9-Á erfitt að eiga við það v. verkja í mjóbaki sem snarversn. eftir að átti barnið sitt sem er 2ja ára. Erfit með að auka við hreyfingu v. bakverkjanna -einnig illt í hné og bak sem valda því að þarf að stoppa og fara sér hægt.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að göngugeta verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Í vottorðinu kemur ekki fram að kærandi noti hjálpartæki að staðaldri.

Í mati á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Hugsnlega skánandi ef nær að létta sig“

Með bréfum Tryggingastofnunar, dags. 9. nóvember 2022 og 12. desember 2022, var óskað eftir rökstuddu mati á göngufærni kæranda. Fram kemur í bréfunum að mikilvægt sé að matið komi frá fagaðila sem hafi skoðað kæranda sérstaklega með hliðsjón af göngufærni og að sú skoðun feli í sér prófun á þeirri færni. Slík möt framkvæmi helst sjúkraþjálfarar en einnig væri hægt að koma með sambærilegt mat frá lækni. Óskað var eftir að gögn bærust innan 30 daga frá móttöku bréfanna og tekið fram að ef þau bærust ekki yrði umsókn hennar vísað frá. Ekki yrði sérstaklega tilkynnt um þá frávísun heldur væri afgreiðslu umsóknarinnar lokið með því bréfi, bærust gögn ekki innan frestsins.

Kærandi byggir á því að hún hafi þegar skilað inn rökstuddu mati á göngufærni með læknisvottorði B, dags. 2. nóvember 2022. Af greinargerð Tryggingastofnunar verður ráðið að stofnunin telji læknisvottorðið ekki fullnægjandi til þess að meta hvort að göngugeta kæranda sé í raun og veru undir 400 metrum að staðaldri á jafnsléttu. Fram kemur að upplýsingar í læknisvottorði hafi ekki verið ítarlega rökstuddar og sjúkdómsgreining kæranda hafi ekki þótt eindregið gefa til kynna að færniskerðing hennar sé slík að göngugeta sé undir 400 metrum að staðaldri á jafnsléttu. Stofnunin vísar einnig til þess að í fyrirliggjandi skoðunarskýrslu, dags. 23. júní 2021, vegna umsóknar kæranda um örorkubætur, komi fram að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi.

Samkvæmt framangreindu vísaði Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og um uppbót vegna reksturs bifreiðar frá á þeirri forsendu að hún hafi ekki lagt fram rökstutt mat faglegs þriðja aðila á göngufærni. Óumdeilt er í málinu að kærandi hefur lagt fram læknisvottorð B, um hreyfihömlun vegna bifreiða, dags. 2. nóvember 2022, þar sem fram kemur að göngugeta hennar sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af kæru að kærandi telji sig hafa lagt fram þau gögn sem Tryggingastofnun ríkisins óskaði eftir en stofnunin hafi metið þau ófullnægjandi.

Af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. einnig þágildandi 38. gr. laga um almannatryggingar, leiðir að stjórnvaldi er skylt að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í þeim tilvikum þegar mál hefst að frumkvæði aðila getur stjórnvald beint þeim tilmælum til hans að hann veiti upplýsingar og leggi fram þau gögn sem nauðsynleg eru og með sanngirni má ætlast að hann geti lagt fram án þess að það íþyngi honum um of. Í leiðbeiningarskyldu stjórnvalds felst meðal annars að leggi kærandi ekki fram nauðsynleg gögn beri stjórnvaldi að tilkynna honum um hvaða gögn skorti og hvaða afleiðingar það getur haft, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki útilokað að Tryggingastofnun, eftir að hafa leiðbeint umsækjanda um að leggja fram tiltekin gögn, geti vísað máli frá ef umbeðin gögn berast ekki. Í þessu máli liggur aftur á móti fyrir að kærandi lagði fram með umsókn sinni læknisvottorð B, dags. 2. nóvember 2022, þar sem fram kemur það rökstudda mat læknisins að göngugeta kærandi sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Hafi Tryggingastofnun ekki talið vottorðið nægjanlega rökstutt bar stofnuninni að rannsaka málið nánar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, til dæmis með því að óska eftir nánari skýringum frá lækninum eða boða kæranda til skoðunar. Að því virtu er það mat úrskurðarnefndarinnar að Tryggingastofnun hafi ekki verið heimilt að vísa máli kæranda frá þegar af þeirri ástæðu að hún hafi ekki skilað inn nýju rökstuddu mati á göngufærni.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið og um uppbót vegna reksturs bifreiðar felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið og um uppbót vegna reksturs bifreiðar, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir