Mál nr. 99/2012

Mánudaginn 4. febrúar 2013

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 14. mars 2012, kærir B f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu um slys, dags. 16. nóvember 2011, var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir við vinnu sína þann 13. nóvember 2011. Í nákvæmri lýsingu á tildrögum og orsök slyssins og hvernig það tengist vinnu segir í tilkynningunni:

 „Starfsmaður var í vinnu á D að lagfæra hljómtækjasamstæðu íbúa niðri í kjallara og fór upp á efri hæð hússins. Þegar upp var komið á stigapall mundi hann eftir því að hafa gleymt hlut sem hann vantaði á neðri hæð og sneri sér við til að fara niður. Starfsmaður segist hafa rekið fótinn í eitthvað eða misstigið sig og féll við það og rann niður 9 tröppur. Starfsmaður gerir sér ekki nákvæma grein fyrir hvernig hann féll niður eða hvað olli því. Afleiðingarnar eru illa slitinn lærvöðvi. Starfsmaður fór í aðgerð í gær 15.11.2011 þar sem vöðvar voru festir og er fóturinn í gipsi frá ökkla upp á læri.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 9. janúar 2012, á þeirri forsendu að ekki væri ljóst hvort slysið mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða innri verkan. Þar sem atvik væru ekki ljós teldist ekki hafa verið sýnt fram á slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a. svo:

 „MÁLAVEXTIR

Málavextir eru þeir að kærandi, sem starfar á sambýlinu D, varð fyrir slysi þann 13. nóvember sl. á vinnustað sínum. Aðdragandi slyssins var sá að kærandi var á leið upp stiga sem liggur frá kjallara á eftir hæð hússins. Þegar upp var komið á stigapall varð honum skyndilega ljóst að hann hefði gleymt hlut sem hann ætlaði að taka með sér á efri hæðina. Þegar kærandi snéri sér við, rak hann fótinn í eitthvað eða missteig sig sem gerði að verkum að hann féll og rann niður tröppurnar með þeim afleiðingum að lærvöðvi slitnaði illa. Kærandi gekkst undir aðgerð þar sem vöðvar voru festir og var fótur í gipsi frá ökkla upp að læri.

MÁLSÁSTÆÐUR

Kærandi byggir kröfu sína á því að hann hafi orðið fyrir slysi í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatrygginga og því eigi hann rétt á bótum úr slysatryggingu almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun segir að ekki sé ljóst hvort umþrætt slys megi rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða innri verkan. Í kjölfarið segir að þar sem atvik séu ekki ljós teljist ekki hafa verið sýnt fram á slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. laganna. Þessari ályktun mótmælir kærandi sem rangri og haldlausri.

Í gögnum málsins liggur fyrir að orsök þess, að kærandi féll með téðum afleiðingum, er annað hvort sú, að hann missteig sig eða rak fótinn í einhverja fyrirstöðu. Hitt er ekki útilokað að hvort tveggja hafi átt þátt í slysinu. Alltént er ljóst að kærandi missti jafnvægið á stigapallinum, af annarri hvorri ástæðunni eða báðum, sem olli því að hann féll og rann niður tröppurnar með téðum afleiðingum.

Hvort sem orsök þess að kærandi féll hafi verið sú, að kærandi missteig sig eða rak fótinn í eitthvað er ljóst að um slys er að ræða í skilningi 1. mgr. 27. gr. laganna. Því er hæpið að láta kæranda bera hallann af því hafa ekki gert sér nákvæmlega grein fyrir hvort af þessu hafi verið orsakavaldur slyssins. Það er alkunnugt að frásagnir um aðdraganda slysa í skýrslum og vottorðum eru alla jafnan ekki samhljóða í smáatriðum. Því er ótækt að ætla skerða rétt kæranda til bóta þegar af þeirri ástæðu. Að þessu virtu er allt að því fyrirsláttur í hinni kærðu ákvörðun að vísa til sönnunarskorts um orsök slyssins og synja um bætur þegar af þeirri ástæðu.

Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laganna er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Óumdeilt er að framangreint slys olli meiðslum á líkama kæranda og ljóst er að slysið gerðist án vilja hans. Eftir stendur ágreiningur um hvort meiðsli kæranda hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði.

Kærandi vekur athygli á að slysahugtakið hafi verið skilgreint með neikvæðum hætti í dómaframkvæmd. Þannig hefur verið talið að um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða ef meiðsli verða ekki rakin til skyndilegs svimakasts eða að öðru leyti til sjúkdóms eða annars innra ástands í líkama tjónþola. Um þessa túlkun á slysahugtakinu má vísa til forsendna í nýlegum dómi Hæstaréttar frá 23. febrúar sl. í máli nr. 412/2011. Auk þess er vakin athygli á nýlegum dómi Héraðsdóms Reykjavíkur frá 3. febrúar sl. í máli nr. E-1449/2011 þar sem um var að ræða samstarfsmann sem slasaðist þegar hann hrasaði um „eitthvað á gólfinu“ og datt illa. Framlögð gögn í málinu kváðu ýmist á um að starfsmaðurinn hefði hrasað og dottið eða hrasað um eitthvað og dottið, o.s.frv. Í málinu var því fullkomlega óljóst og óupplýst hvað hafði orsakað að starfsmaðurinn féll í gólfið og slasaðist. Í forsendum dómsins var tiltekið að starfsmaðurinn hefði fallið í gólfið og hlotið meiðsli. Ekki skipti máli af hvaða ástæðum starfsmaðurinn féll í gólfið þar sem fallið og orsök meiðslanna áttu sér rætur utan líkama hans. Var því fallið sem slíkt talið vera skyndilegur utanaðkomandi atburður sem olli meiðslum hans.

Kærandi telur ljóst liggja fyrir að orsök þess að hann féll niður tröppur stigans hafi ekki verið af völdum svimakasts, sjúkdóms eða annars innra ástands. Þaðan af síður að slysið hafi orsakast af „innri verkan“ eins og látið er liggja að í hinni kærðu ákvörðun án nánari skýringa. Fyrirliggjandi gögn hrekja slíkri ályktun. Þvert á móti verður ráðið af þeim að slysið hafi orsakast af atvikum sem falla undir slysahugtak 1. mgr. 27. gr. laganna. Því er um að ræða slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. og á því kærandi lögvarinn rétt á því, að fá greiðslur úr slysatryggingu almannatrygginga.

Með vísan til þess sem að ofan greinir er þess hér með krafist að hinni kærðu ákvörðun verði hrundið og að umsókn kæranda um slysabætur verði tekin til efnismeðferðar að nýju.“

Með bréfi, dags. 26. mars 2012, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 16. apríl 2012, segir svo:

 „Þann 17. nóvember 2011 barst Sjúkratryggingum Íslands (hér eftir SÍ) tilkynning um vinnuslys sem kærandi varð fyrir þann 13. nóvember 2011. Með ákvörðun dags. 9. janúar 2012 synjuðu SÍ umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga. Var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar (hér eftir almannatryggingalaga) voru ekki uppfyllt og því var málið ekki skoðað frekar efnislega. Þann 20. mars 2012 var kæranda sendur rökstuðningur fyrir ákvörðun SÍ. Synjun á bótaskyldu er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

1.      Lög nr. 100/2007 um almannatryggingar

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla almannatryggingalaga. Samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga eru launþegar slysatryggðir við vinnu. Hvenær einstaklingur telst vera við vinnu er útskýrt í 2. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga en þar kemur fram að einstaklingur telst vera við vinnu þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig ef hann er í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.

Í 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga er hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi ákvæðisins verður almennt að koma upp frávik frá eðlilegri atburðarrás þar sem eitthvað verður að gerast og hafa áhrif á einstakling utanfrá.

Sá sem óskar bóta þarf eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir skilgreininguna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geta um málið, þ. á m. nákvæma lýsingu á tildrögum og orsök slyssins.

Í hinni kærðu ákvörðun var bótaskyldu synjað þar sem skilyrði 27. gr. almannatryggingalaga voru ekki uppfyllt. Rétt þykir að yfirfara gögn málsins með tilliti til þeirra upplýsinga sem þar er að finna.

Málsatvik

Þann 17. nóvember 2011 barst SÍ tilkynning um vinnuslys sem kærandi varð fyrir þann 13. nóvember 2011. Í slysatilkynningu dags. 16. nóvember 2011 segir varðandi tildrög og orsök slyssins:

 „Starfsmaður var í vinnu á sambýlinu  D að lagfæra hljómtækjasamstæðu íbúa niðri í kjallara og fór upp á efri hæð hússins. Þegar upp var komið á stigapall mundi hann eftir því að hafa gleymt hlut sem hann vantaði á neðri hæð og sneri sér við til að fara niður. Starfsmaður segist hafa rekið fótinn í eitthvað eða misstigið sig og féll við það og rann niður 9 tröppur. Starfsmaður gerir sér ekki nákvæmlega grein fyrir hvernig hann féll niður eða hvað olli því.. ...“

Er lýsingin á tildrögum slyssins samhliða þeirri lýsingu sem kemur fram í tilkynningu til Vinnueftirlitsins, dags. 15. nóvember 2011. Í áverkavottorði dags. 30. nóvember 2011 segir meðal annars:

 „ ...Var að hlaupa upp stigann og mundi eftir því í efsta þrepinu að hann hafði gleymt einhverju og snúið sér snögglega við með þeim afleiðingum að hann datt niður stigann. ...“

Er lýsingin samhliða þeirri lýsingu sem kemur fram í komunótu slysadeildar E, dags. 13. nóvember 2011.

Ekki var skilað inn frekari gögnum vegna málsins.

Ákvörðun SÍ dags. 9. janúar 2012.

Í hinni kærðu ákvörðun var talið að atvikið ætti ekki undir slysahugtak 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Var ákvörðunin rökstudd með þeim hætti að ekki var ljóst samkvæmt gögnum málsins að slysið sem varð þann 13. nóvember 2011 hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. almannatryggingalaga þarf að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik falli undir slysahugtak laganna. Áskilnaður um skyndilegan og utanaðkomandi atburð svarar til þess að eitthvað gerist af skyndingu og komi utanfrá (gerist utan við líkama viðkomandi).

Þar sem ekki var sýnt fram á slys í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga var ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Var málið því ekki skoðað frekar efnislega. Varðandi frekari rökstuðning vísast í ákvörðun SÍ.

Athugasemdir við kæru.

Í málinu er ágreiningur um hvernig túlka eigi ákvæði 2. ml. 1. mgr. 27. gr. laganna. Í ákvæðinu segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ákvæðinu var bætt við almannatryggingarlögin með lögum nr. 74/2002. Af úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga eftir gildisstöku laga nr. 74/2002 má ráða að til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi 27. gr. laganna verði almennt að koma upp frávik frá eðlilegri atburðarrás þar sem eitthvað gerist og hefur áhrif á einstakling utanfrá. Þá er það skilyrði samkvæmt nefndinni að atburð eða áverka megi ekki rekja til þess sem kallað hefur verið „innri atburð“, svo sem líkamsástands eða sjúkdóms.

Niðurstaða SÍ í máli kæranda er í samræmi við úrskurð nefndarinnar í máli nr. 119/2008. Í því máli voru málstilvik þau að kærandi hafði verið að snúa sér við er slysið átti sér stað en við það missti hann fæturna undan sér. Nefndin leit svo á að skilyrði 2. ml. 1. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993, nú 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 voru ekki uppfyllt þar sem ekki var um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem olli slysinu. Við úrlausn þessa máls þykir er rétt að líta til niðurstöðu nefndarinnar í umræddu máli.

Í kæru er vakin athygli á því að slysahugtakið hafi verið skilgreint með neikvæðum hætti í dómaframkvæmd og er vísað til niðurstöðu tveggja dómsmála varðandi skilgreiningu 8. gr. vátryggingarskilmála um skyndilegan utanaðkomandi atburð. Rétt er að benda á að fræðimenn hafa lýst þeirri skoðun sinni að neikvæð skilgreining á slysahugtaki almannatryggingalaga fái ekki staðist.

Rétt er að nefndin taki afstöðu til þess hvort niðurstöður umræddra dómsmála hafi áhrif á skilgreiningu 2. ml. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga um skyndilegan utanaðkomandi atburð þar sem við úrlausn þessa máls var farið eftir fordæmum nefndarinnar í málum er varða slysahugtakið, þ.e. skyndilegan utanaðkomandi atburð. 

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 25. apríl 2012, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Lögmaður kæranda sendi úrskurðarnefnd svofelldar athugasemdir með bréfi, dags. 7. maí 2012:

 „Kærandi í ofangreindu máli gerir athugasemdir við þann málatilbúnað sem lagt er upp með af hálfu SÍ í ofangreindu máli. Gengið er út frá því að kærandi hafi misstigið sig og það flokkað sem innri verkan og því byggt á því að atvikið falli utan slysahugtaks 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Þessu er mótmælt enda liggja ekki fyrir nein gögn sem sýna yfirleitt fram á það að kærandi hafi orðið fyrir neinum skaða á ökklum, sem væntanlega væri staðan ef hann hefði misstigið sig líkt og SÍ gengur út frá. Þvert á móti benda gögn málsins til þess að kærandi hafi einfaldlega hrasað og dottið niður stigann, sem verður að telja að flokkist sem óvæntur, utanaðkomandi atburður, í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Kærandi hefur frá öndverðu byggt á því að hann hafi hrasað í tröppunum á sama tíma, eða stuttu eftir, að hann sneri sér við í tröppunum og ætlaði aftur niður. Kærandi var þá staddur á efsta stigaþrepinu þannig að um töluvert fall var að ræða. Það ítrekast að málatilbúnaði SÍ sem byggir á öðru er mótmælt.“

Athugasemdir lögmanns kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 10. maí 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur vegna meints vinnuslyss sem varð þann 13. nóvember 2011.

Af hálfu kæranda er á því byggt að um vinnuslys sé að ræða sem sé bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga skv. 27. gr. almannatryggingalaga. Í rökstuðningi fyrir kæru segir að orsök þess að kærandi hafi fallið sé annaðhvort sú að hann hafi misstigið sig eða rekið fótinn í einhverja fyrirstöðu nema hvort tveggja hafi átt þátt í slysinu. Bent er á að slysahugtakið hafi verið skilgreint með neikvæðum hætti í dómaframkvæmd og vísað til dóma Hæstaréttar og Héraðsdóms Reykjavíkur. Þá segir að ljóst sé að orsök þess að kærandi hafi fallið niður tröppurnar hafi ekki verið af völdum svimakasts, sjúkdóms eða annars innra ástands. Þvert á móti hafi slysið orsakast af atvikum sem falli undir slysahugtak 1. mgr. 27. gr. laganna.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hugtakið slys sé skilgreint á þann hátt í 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi ákvæðisins verði almennt að koma upp frávik frá eðlilegri atburðarás þar sem eitthvað verður að gerast og hafa áhrif á einstakling utan frá. Þá segir að ekki verði ráðið af gögnum málsins að utanaðkomandi atburður hafi valdið því að kærandi hafi misst undan sér fæturna eins og atvikinu sé lýst í tilkynningu og áverkavottorði. Því hafi Sjúkratryggingar Íslands litið til þess að gögn málsins hafi bent til þess að orsaka hafi verið að leita hjá kæranda sjálfum og því ekki um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga segir:

 „Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi hafi þann 13. nóvember 2011 orðið fyrir slysi í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga, þ.e. hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi féll niður stiga og hlaut áverka á ferhöfðavöðva og sin.

Það var fyrst með lögum nr. 74/2002 að slysahugtakið kom inn í almannatryggingalögin en í greinargerð með frumvarpi því er varð að þeim lögum segir að Tryggingastofnun ríkisins hafi um áratugaskeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt hafi verið til að sett yrði inn í lögin. Fram hafi komið að hún væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð hafi verið í vátryggingarétti og í dönskum lögum um slysatryggingar. Á það hefur verið bent að fyrir setningu laganna hafi Tryggingastofnun ríkisins lengi litið til skilgreiningar vátryggingaréttar á hugtakinu slys. Líta megi svo á að með lögfestingu ákvæðisins hafi verið ætlunin að festa þann skilning í sessi og bregðast um leið við tilhneigingu sem borið hafi á í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis nr. 2516/1998 til að skýra hugtakið víðara en í vátryggingarétti, og þá á grundvelli félagslegra sjónarmiða.

Þannig liggur fyrir að slysahugtakið er eins orðað í almannatryggingarétti og vátryggingarétti. Úrskurðarnefndin lítur hins vegar til þess að grundvallarmunur er á eðli þessara réttarsviða. Til grundvallar vátryggingu liggur samningur um tryggingavernd og hefur trygging verið keypt vátryggðum til handa af vátryggingarfélagi sem rekið er í atvinnuskyni og á grundvelli sérstakra leyfa. Almannatryggingar eru hins vegar af félagslegum toga þar sem ríkisvaldið tryggir ákveðin lágmarksbótaréttindi að ákveðnum skilyrðum uppfylltum.

Kann þessi ólíka staða að hafa áhrif á skýringu dómstóla á atvikum sem heyra undir hvort réttarsviðið.

Við úrlausn mála hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga er oft vísað til dóma héraðsdóms er varða skýringu á slysahugtakinu innan vátryggingaréttar. Vísað hefur verið til dóma í E-8395/2007, E-3220/2006 og E-1449/2011 því til stuðnings að með orðinu utanaðkomandi í slysahugtakinu sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama vátryggðs en eigi ekki rót að rekja til ástands eða heilsu vátryggðs sjálfs svo sem sjúkdóma eða fötlunar. Nægilegt sé hins vegar að líkami vátryggðs sjálfs hafi verið á hreyfingu í atburðarrásinni þó ekki sé hægt að benda á sérstök atvik utan líkamans sem hafi valdið t.d. falli og tjóni.

Þeim dómum héraðsdóms sem nefndir eru hér að ofan var ekki áfrýjað til Hæstaréttar.

Um langt skeið hefur úrskurðarnefnd almannatrygginga skýrt ákvæðið samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök. Stundum verða meiðsli vegna óhapps án utanaðkomandi þátta eða vegna undirliggjandi veikleika eða sjúkdómsástands sem er þegar til staðar.    

Þannig er því slegið föstu í dómi Hæstaréttar í máli nr. 37/2005 að hnykkur á bakið hafi orsakast af því að lyfta þungri byrði án þess að neitt óvænt hafi gerst.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 47/2006 segir að misstig eitt og sér falli ekki undir skilgreiningu viðkomandi vátryggingaskilmála um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Hins vegar er í dómi Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 fallist á að líkamstjón sem hlaust af falli eftir að viðkomandi hafði stokkið yfir borð á sundlaugabakka félli undir skilgreiningu viðkomandi vátryggingaskilmála á slysi.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að í síðastnefnda dómnum er sönnunarbyrðinni snúið við. Vera kann að máli skipti í því sambandi að viðkomandi hafði keypt tryggingu af vátryggingafélagi á almennum markaði.

Að því er varðar slysahugtakið og skýringu þess í almannatryggingarétti er aðeins við eitt nýlegt fordæmi Hæstaréttar að styðjast.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 var fallist á að slys hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga er sjómaður sofnar en bátur hans keyrir á sjálfstýringu upp í fjöru og steytir á grjóti. Atvik voru slík að báturinn sem var á sjálfstýringu steytti á fjörugrjóti sem vel má skilgreina sem utanaðkomandi atburð. Þá gerðist slysið án vilja sjómannsins sem var sofandi.

Telur úrskurðarnefndin óvarlegt með tilliti til orðanna hljóðan slysahugtaksins og aðdraganda þess að ákvæðið var tekið upp í 27. gr. laga nr. 100/2007, að skýra hugtakið rýmri skýringu en gert hefur verið til þessa.

Bótaskylda samkvæmt 27. gr. laganna er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.

Samkvæmt Íslenskri orðabók í ritstjórn Marðar Árnasonar, útg. 2010, er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snögglegur, fljótur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð sem kemur að utan, sem heyrir ekki til þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni sé óviðkomandi tjónþola.

Í tilkynningu kæranda um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir að kærandi hafi verið að ganga upp stiga og þegar hann hafi verið kominn á stigapall hafi hann munað eftir hlut sem hann hafi vantað á neðri hæðinni. Kærandi hafi snúið sér við til að fara niður en rekið fótinn í eitthvað eða misstigið sig og fallið við það og runnið niður níu tröppur. Tekið er fram að kærandi geri sér ekki nákvæma grein fyrir því hvernig hann hafi fallið niður eða hvað hafi valdið því. Í læknisvottorði F, dags. 30. nóvember 2011, segir um slysið að kærandi hafi verið að hlaupa upp stigann og munað eftir því í efsta þrepinu að hann hafi gleymt einhverju og snúið sér snögglega við með þeim afleiðingum að hann hafi dottið niður stigann. Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er málsatvikum lýst á sama hátt og í tilkynningu um slys.

Af gögnum máls þessa er ljóst að slys kæranda varð er hann var að hlaupa upp stiga í vinnu sinni. Er upp var komið þá mundi hann eftir því að hafa gleymt hlut á neðri hæð og sneri hann sér því við með þeim afleiðingum að hann datt niður stigann. Ekki verður ráðið af því sem fram kemur í gögnum málsins að utanaðkomandi atburður hafi valdið því að kærandi missti undan sér fæturna eins og atvikinu er lýst í tilkynningu og áverkavottorði. Í tilkynningu segir að: „Starfsmaður segist hafa rekið fótinn í eitthvað eða misstigið sig og féll við það og rann niður 9 tröppur. Starfsmaður gerir sér ekki nákvæmlega grein fyrir hvernig hann féll niður eða hvað olli því.. ...“. Í málinu liggja því ekki fyrir gögn um hvort kærandi hafi misstigið sig eða rekið fótinn í þar sem í slysatilkynningu kemur fram að kærandi geri sér ekki grein fyrir hvað olli slysinu.

Þegar lagt er mat á það hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða, þá hefur verið bent á að í þessu felist að fram verði að koma frávik frá eðlilegri atburðarás. Eitthvað verði að hafa gerst og haft áhrif á einstakling utan frá. Svo er ekki í máli þessu heldur er orsaka að leita hjá kæranda sjálfum, þ.e. þar sem hann hafi í skyndingu snúið sér við og dottið. Því var ekki um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að atvikið eins og því er lýst í kæru uppfylli ekki  skilgreiningu á slysi samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um slysabætur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður