Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 297/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. júlí 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. apríl 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og eldra örorkumat um varanlegan örorkustyrk var látið standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 12. febrúar 2019. Með örorkumati, dags. X 2019, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði varanlegs örorkustyrks frá X 2017. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 9. apríl 2019. Með örorkumati, dags. X 2019, var umsókn kæranda synjað og vísað í gildandi mat um varanlegan örorkustyrk. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar með tölvupósti 19. júní 2019 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 20. júní 2019. Tryggingastofnun veitti leiðréttan rökstuðning með bréfi, dags. 21. júní 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júlí 2019. Með bréfi, dags. 17. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. ágúst 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2019. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda í tölvupósti 23. ágúst 2019 og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 26. ágúst 2019. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þá kröfu að í ljósi nýrra gagna verði ný skoðun álitslæknis framkvæmd.

Í kæru er greint frá því kærandi telji að meðferð Tryggingastofnunar á umsókn hans um örorkulífeyri hafi ekki verið fullnægjandi. Upphaflegur úrskurður hafi verið byggður á ófullnægjandi gögnum og óskir um endurskoðun hans með tilkomu nýrra gagna hafi ekki verið uppfylltar nema að mjög takmörkuðu leyti. Ný gögn frá læknum sem og ný svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar hafi gefið tilefni til endurskoðunar. Það sé margt við meðferð Tryggingastofnunar að athuga og tilfinningin sé sú að málið hafi ekki verið skoðað ítarlega eftir fyrsta úrskurðinn.

Farið sé fram á að kærandi fái aðra skoðun hjá álitslækni til að staðfesta það sem komi fram í vottorði heimilislæknis og umsókn frá 9. apríl 2019 og í kjölfarið verði úrskurðað á ný um örorku.

Málið hafi byrjað með umsókn frá 12. febrúar 2019, útfylltum spurningalista vegna færniskerðingar, auk læknisvottorðs. Í X 2019 hafi kærandi farið til álitslæknis Tryggingastofnunar og hafi niðurstaða stofnunarinnar þann 18. mars 2019 verið sú að hann uppfyllti eingöngu skilyrði 50% örorkustyrks. Ákvörðunin hafi verið rökstudd með bréfi, dags. 20. mars 2019, þar sem fram hafi komið að kærandi hafi fengið sjö stig í líkamlega hlutanum en að hann þurfi 15 stig fyrir hæsta stig örorku.

Kærandi hafi farið til heimilislæknis þann X 2019 sem hafi gefið út nýtt og skýrara vottorð um ástand hans og hafi óskað eftir endurskoðun matsins. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný þann 9. apríl 2019 á grundvelli þess að allar nauðsynlegar upplýsingar hafi ekki legið fyrir við fyrri úrskurð. Þá hafi kærandi fyllt út nýjan spurningalista vegna færniskerðingar þar sem honum hafi þótt hann ekki hafa skilið spurningarnar nægjanlega vel þegar hann hafi fyllt út listann í fyrra skiptið.

Kærandi hafi haft samband við Tryggingastofnun 14. júní 2019 þar sem hann hafi verið farið að lengja eftir niðurstöðu. Þá hafi kærandi fengið þau svör að úrskurður hafi verið kveðinn upp 17. apríl 2019. Kærandi hafi hvorki fengið bréf þess efnis í pósti né rafrænt skjal inn á hans svæði á tr.is fyrr en eftir framangreint símtal. Á Mínum síðum sé skjalið tímastimplað 17. apríl þó svo að það hafi ekki verið birt fyrr en 14. júní 2019. Starfsmenn Tryggingastofnunar segist ekki vita af hverju þetta hafi gerst.

Kærandi hafi 19. júní 2019 óskað eftir rökstuðningi og hafi hann borist 20. júní 2019. Þar hafi verið tilgreint hvaða gögn hafi verið stuðst við. Þar sé vitnað í eldra læknisvottorðið og eldri spurningalista, en ekkert hafi verið vitnað til nýju gagnanna sem hafi verið forsenda nýju umsóknarinnar. Í kjölfarið hafi verið haft samband við stofnunina og hafi nýr rökstuðningur borist þann 21. júní 2019 með sama orðalagi og áður nema að búið hafi verið að breyta listanum yfir hvaða gögn hafi verið stuðst við. Enn sé minnst á að kærandi hafi fengið sjö stig í líkamlega þættinum en þurfi 15. Ekkert hafi breyst frá fyrri úrskurði þrátt fyrir nýjar upplýsingar og kærandi hafi ekki verið boðaður í aðra skoðun hjá álitslækni þrátt fyrir að það hafi komið skýrt fram í læknisvottorðinu að það væri ástæða til endurskoðunar þar sem hann hafi líklega átt óvenju góðan dag heilsufarslega við fyrri skoðun álitslæknis sem hafi ekki endurspeglað almennt heilsufar hans.

Í byrjun júlí hafi verið haft samband við Tryggingastofnun til að kanna hvort ekki væri hægt að fá nýja skoðun álitslæknis í ljósi aðstæðna og hafi þau svör fengist að það væri ekki í boði. Svar stofnunarinnar sé mjög skrýtið þar sem bent hafi verið á að kærandi eigi stundum góða daga eins og þann þegar hann hafi hitt álitslækninn.

Í athugasemdum, mótteknum 23. ágúst 2019, kemur fram að Tryggingastofnun hafi vísað í lög um að stofnunin skuli kynna sér aðstæður umsækjenda. Að mati kæranda hafi það ekki verið gert með fullnægjandi hætti í þessu máli. Í læknisvottorði komi fram að kærandi eigi mjög misjafna daga. Það sé mjög ósanngjarnt að úrskurður um jafn alvarlegt mál og örorkumat skuli byggjast á einni læknisskoðun sem hafi hitt á góðan dag hjá kæranda þrátt fyrir að læknir, sem þekki vel til hans mála, hafi ítrekað fjallað um slæmt líkamsástand hans.

Það sé ekki rétt sem fram komi í greinargerð Tryggingastofnunar að samhljóða bréf hafi verið send kæranda 20. og 21. júní 2019. Í fyrra bréfinu hafi verið vísað í gögnin sem hafi legið fyrir þegar fyrri úrskurðurinn frá 18. mars 2019 hafi verið kveðinn upp. Þetta hafi vakið upp grun um að ekki hafi verið tekið tillit til nýju gagnanna.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar sé vísað í skoðunarskýrslu frá X 2019 þar sem færð séu rök fyrir því að ekki hafi verið veitt stig fyrir önnur atriði sem kærandi hafi tiltekið í spurningalista.

Þar segi skoðunarlæknir um „að ganga upp og niður stig (engin saga um vandamál)“. Þetta samrýmist engan veginn því sem kærandi hafi tiltekið í svörum í spurningalistanum, en þar segi „Mjög erfitt. Þreytist mjög fljótt og jafnvægið bjagast. Þarf að halda í eitthvað og á erfitt með að halda á einhverju upp stiga.“ Þetta gefi tilefni til að velta því fyrir sér af hverju þetta hafi ekki verið skoðað.

Varðandi að standa upp af stól segi skoðunarlæknir „segist ekki eiga í neinum erfiðleikum og situr án vandkvæða í 40 mínútúr í viðtali“. Þetta sé í raun lýsing sem eigi við liðinn „að sitja í stól“. Kærandi hafi í spurningalistanum svarað spurningunni um að standa upp að hann verði valtur á fótum þegar hann standi upp og þurfi helst að halda sér í.

Varðandi að beygja sig eða krjúpa þá segi skoðunarlæknir „nær í 2 kg lóð frá gólfi [án] vandkvæða“. Þetta geti verið raunin á mjög góðum degi en venjulega eigi kærandi í erfiðleikum með þetta.

Varðandi spurninguna um að sitja á stól þá hafði kærandi hakað við „Ég á ekki í neinum erfiðleikum með að sitja“. Þarna hafi kærandi haldið að átt væri við að sitja í stól í nokkrar mínútur og hann hafi því svarað þessu nánar í seinni spurningalistanum þannig að lengri setur séu erfiðar. Skoðunarlæknir vísi í að hann hafi setið án vandkvæða í 40 mínútur í viðtali. Það sé óvenjulega gott fyrir hann. Samkvæmt matsstaðli séu gefin þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund, en það geti kærandi ekki og læknirinn hafi ef til vill vanmetið það út frá 40 mínútna setu í viðtali.

Í ljósi framangreinds sé það mat kæranda að fullyrðing Tryggingastofnunar um að gögn sem hafi borist gefi ekki tilefni til breytingar á gildandi örorkumati standist ekki. Auk þess sé höfnun Tryggingastofnunar á beiðni kæranda um nýja skoðun í ljósi nýrra gagna óásættanleg.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 9. apríl 2019. Með örorkumati, dags. 17. apríl 2019, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði væru ekki uppfyllt og jafnframt upplýst að í gildi væri mat um örorkustyrk. Beiðni um rökstuðning frá 19. júní 2019 hafi verið svarað með bréfi, dags. 20. júní 2019. Samhljóða bréf hafi einnig verið sent 21. júní 2019.

Kærandi hafi áður sótt um örorkumat með umsókn, dags. 12. febrúar 2019. Með örorkumati, dags. X 2019, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði væru ekki uppfyllt en samþykktur hafi verið örorkustyrkur. Beiðni um rökstuðning frá 19. mars 2019 hafi verið svarað með bréfi, dags. 20. mars 2019.

Við örorkumat þann 17. apríl 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. apríl 2019, læknisvottorð C, dags. X 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum X 2019.

Við örorkumat þann X 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 12. febrúar 2019, læknisvottorð, dags. X og X 2019, (samhljóða að öðru leyti en því að í síðara vottorðinu sé tilgreind óvinnufærni að hluta frá X), svör við spurningalista, mótteknum 12. febrúar 2019, og skoðunarskýrsla D, dags. X 2019.

Í læknisvottorðum, dags. X og X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu arthritis, unspecified, polymyaglia rheumatica, abnormal blood level of iron og háþrýstingur.

Í svörum við spurningalista, mótteknum 12. febrúar 2019, hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem: „Árið X greindist ég með járnofhleðslu. X fæ ég fjölvöðvagigt sem hefur frá þeim tíma háð mér mikið. Ég er dofinn í höndum og fótum og þráist af jafnvægistruflunum.“

Í líkamlega hluta staðalsins hafi kærandi lýst færniskerðingu í liðunum að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, að nota hendur, að teygja sig eftir hlutum, að lyfta og bera og heyrn (stundum suð fyrir eyrum). Í andlega hlutanum sé ekki að finna upplýsingar um færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu, dags. X 2019, segi í heilsufars- og sjúkrasögu: „Vaxandi verkir í mjöðmum og í mjóbaki. Leitar til heimilislæknis. Á í erfiðleikum með að beygja sig vegna verkja í mjöðmum og þurft aðstoð við að klæða sig vegna þessa. Vaxandi einkenni einnig frá höndum og átti erfitt með að klæða sig úr peysu vegna máttleysis proximalt aðallega. Verkir í olnbogum [...]. Var blóðlítill og mikl sökkhækkun og talvert slappur á þessum tíma . Grunur um PMR. Fór í uppvinnslu á gigt og maligniteti, sem kom negativt út og reynidist með slæma PMR. E gigtarlæknis fylgt honum eftir. Lagaðist mikið við aldrei náð fyrra þreki. Þekkt hemochromatosa […] Hraður hjartsláttur og hyperkolesterolemia og verið í eftirliti hjá F hjartalæknis. Hraustur andlega og ekki þurft að leita aðstoðar hvað það varðar. Veikindi hafa þó haft áhrif á hann andlega að einhverju leiti.“

Í líkamlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í 10 mínútur án þess að ganga um og í andlega hluta staðalsins hafi hann fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna.

Rökstuðningur fyrir því að ekki hafi verið veitt stig fyrir önnur atriði í líkamlega hluta staðalsins sem kærandi hafi tiltekið í spurningalista komi fram í skoðunarskýrslunni, þ.e. að standa upp af stól (segist ekki eiga í neinum erfiðleikum og situr án vandkvæða 40 mínútur í viðtali), að beygja sig eða krjúpa (nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða), að ganga á jafnsléttu (gangi talsvert og gangi mikið í vinnunni), að ganga upp og niður stiga (engin saga um vandamál), að nota hendur (nær í og handfjatli smápening með hægri og vinstri hendi), að teygja sig eftir hlutum (komi fram við skoðun), að lyfta og bera (heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða) og heyrn (bagi umsækjanda ekki að því er hann segi, heyrir vel í viðtali).

Læknisvottorð, dags. X 2018, sé samhljóða læknisvottorði, dags. X 2019, að öðru leyti en að þar bætist við í kaflann um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„*Viðbót X 2019: Kemur [...] á stofu til mín til að ræða örorkumatið. Metin til 50% örorku. Kemur á óvart. Óskum eftir endurmati. Sennilega átt óvenjulega góðan dag við skoðun hjá lækkni TR. Á það til að bera sig mjög vel og tala sig upp á góðum dögum og fer áfram á hörkunni þó svo hann sé í raun ekki líkamlega mjög burðugur. Viljum nefna nokkur dæmi ([...]):

Að ganga í stiga: Á erfitt með að ganga milli hæða án þess að halda í og hvíla sig.

Að sitja í stól: Getur ekki setið án óþæginda nema um 30 mín.

Að standa: Getur ekki staðið nema tæpl. 30 mín án þess að setja.

Að rísa á fætur: Getur stundum ekki staðið upp af stól nema að stiðja sig í höldurnar eða annað.

Að beygja eða krjúpa: Getur stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétta sig upp aftur.“

Í svörum við spurningalista, mótteknum 9. apríl 2019, hafi kærandi lýst meiri vanda en í fyrri spurningalista við einstaka liði staðalsins. Í líkamlega hluta staðalsins hafi hann lýst færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, að nota hendur, að teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera. Í andlega hlutanum segir hann:

„Ég er nýlega farinn að taka lyf við kvíða. Ég var í afneitun að ég þjáðist af kvíða og depurð. En heimilislæknirinn minn hefur fengið mig til að ræða þetta og hefur hjálpað mér mikið. Kvíðinn hefur versnað mikið eftir að ég átti erfitt með að vinna og tekjurnar minnkuðu mikið. Fjárhagsáhyggjur mínar í kjölfarið hafa lagst þungt á mig. Stundum hefur verið mjög erfitt fyrir mig að koma mér af stað á morgnana en ég hef reynt að fara þetta á hörkunni.“

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar, dags. 12. febrúar 2019, þ.e. að synja um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Gögn sem hafi borist vegna örorkumats, dags. 17. apríl 2019, gefi ekki tilefni til breytinga á gildandi örorkumati.

Að lokum bendir Tryggingastofnun kæranda á að þar sem hann sé orðinn X ára geti hann sótt um ellilífeyri samkvæmt 17. og 23. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 3 mgr. þessara ákvæði. Í þessu sambandi sé kæranda einnig bent á að þar sem hann hafi verið búsettur í G á árunum X-X geti hann átt rétt á ellilífeyrisgreiðslum þaðan. Kærandi geti sótt um hjá Tryggingastofnun sem hafi milligöngu um umsóknir fyrir einstaklinga, sem búsettir séu hér á landi, um lífeyrisgreiðslur frá öðrum aðildarríkjum að EES-samningnum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. apríl 2019, þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati sem kvað á um varanlegan örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Í athugasemdum í umsókn kæranda frá 9. apríl 2019 segir að hann sé að sækja um örorkumat að nýju eftir ráðleggingar frá ráðgjafa Tryggingastofnunar. Þá segir að kærandi muni leggja fram nýjan spurningalista vegna færniskerðingar þar sem að hann hafi ekki gert það alveg rétt í fyrri svörum. Þá segir í athugasemdunum:

„Ég nefni sem dæmi spurninguna "Að sitja í stól". Ég hélt að hér væri átt við að sitja í nokkrar mínútur og merkti því við enga erfiðleika. Svo þegar mér er kynnt hvað er á bak við stigagjöfina þarna sé ég að skilgreiningin "getur ekki setið (án óþæginda) nema 30 mínútur á svo sannarlega við mig. Þetta á við fleiri spurningar. Í ljósi þessa langar mig að svara honum aftur.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Arthritis, unspecified

Polymyalgia rheumatica

Abnormal blood level of iron

Háþrýstingur]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„*Viðbót X 2019: […] Metin til 50% örorku. Kemur á óvart. Óskum eftir endurmati. Sennilega átt óvenjulega góðan dag við skoðun hjá lækkni TR. Á það til að bera sig mjög vel og tala sig upp á góðum dögum og fer áfram á hörkunni þó svo hann sé í raun ekki líkamlega mjög burðugur. Viljum nefna nokkur dæmi (sonur prentað út lista og farið með honum yfir þá):

Að ganga í stiga: Á erfitt með að ganga milli hæða án þess að halda í og hvíla sig.

Að sitja í stól: Getur ekki setið án óþæginda nema um 30 mín.

Að standa: Getur ekki staðið nema tæpl. 30 mín án þess að setja.

Að rísa á fætur: Getur stundum ekki staðið upp af stól nema að stiðja sig í höldurnar eða annað.

Að beygja eða krjúpa: Getur stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétta sig upp aftur.

X ára kk með PMR, HTN. [...]

Ég hitti [kæranda] fyrst X og þá leitaði hann til mín vegna X vikna sögu um vaxandi verki í mjöðmum og aðeins í mjóbaki. Haltrandi, var verstur á morgnanna en lagaðist á nokkrum mínútum. Gat illa beygt sig v.verkja í mjöðmum, þurfti orðið aðstoð til að klæða sig v. þessa. […] Svo vaxandi einkenni í höndum einnig […] Verkir í olnbogunum […] Grunur um PMR […] fór hann í mjög ítarlega uppvinnslu á gigt og maligniteti, sem kom negatívt út og reyndist með slæma PMR. Egigtarlæknir fylgt honum eftir. Lagaðist mikið […] en aldrei alveg náð fyrra þreki.

[…]

Heilsufarssaga:

-Hemachromatosa, sinnt af H., […]

-HTN, […] eftirlit hjá I hjartalækni. “

Mat C er að kærandi hafi verið að fullu óvinnufær frá X 2019 og að hluta frá X. Í athugasemdum segir:

„Ósk um örorku afturvirkt. Í raun hefur hann haft mjög takmarkað starfsþrek í gegnum þessi veikindi, allt frá í X. Hefur samt harkað af sér og verið í ýmsum smáverkefnum. Var mikið hjá gigtarlæknum og kom ekki til mín, varð því ekki úr að ég sótti um fyrir hann örorku eða aðrar bætur fyrr.“

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð C, dags. X og X 2019. Vottorðin eru að mestu samhljóma framangreindu vottorði ef frá er talin viðbót í nýjasta vottorðinu þar sem farið er yfir í dæmaskyni atriði úr spurningalista vegna líkamlegrar færniskerðingar kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti, móttekinn 9. apríl 2019, með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að árið X hafi hann verið greindur með járnofhleðslu og X hafi hann fengið fjölvöðvagigt sem hái honum mikið. Þá sé hann dofinn í höndum og fótum og jafnvægistruflanir hrjá hann. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hann geti setið í nokkrar mínútur án erfiðleika en sitji hann í einhvern tíma eða lengur en 15 til 20 mínútur finni hann fyrir óþægindum og doða og eigi þá erfitt með að sitja kyrr. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að hann þurfi yfirleitt að styðja sig við eitthvað þegar hann standi upp. Hann verði oft dofinn og valtur þegar hann standi upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að stundum gangi það þokkalega en það komi oft fyrir að hann eigi erfitt með að beygja sig niður til að ná í eitthvað. Þá þurfi hann oft að styðja sig við eitthvað þegar hann beygi sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfiðleikum við að standa þannig að hann þreytist mjög fljótt við að standa. Hann geti staðið í 10 til 15 mínútur en fljótlega eftir það þurfi hann að fá sér sæti. Hann eigi erfitt með að standa lengi kyrr, hann þurfi að vera á hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að það gangi þokkalega að ganga á jafnsléttu en um leið og það sé smá upp í móti þreytist hann fljótt og fái doða í fæturna og stundum jafnvægistruflanir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann eigi mjög erfitt með að ganga upp stiga. Hann þreytist fljótt, fái doða og það hafi áhrif á jafnvægið, hann þurfi stundum að stoppa. Hann þurfi alltaf að halda sér í og hann eigi erfitt með að halda á einhverju á meðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að beita höndum þannig að hann eigi stundum erfitt með fínhreyfingar og að taka upp litla hluti. Hann þreytist fljótt í höndunum ef hann þurfi að bera mikið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann verði stundum skjálfhentur þegar hann þurfi að teygja sig lengi, hann geti ekki skipt um ljósaperu í loftljósum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann geti lyft og borið létta hluti en hann eigi erfiðara með þyngri hluti, þ.e. 10 kg og þyngri. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við andleg vandamál að stríða játandi, hann þjáist af kvíða og depurð og sé nýlega farinn að taka lyf við því þar sem hann hafi verið í afneitun vegna þessara andlegu vandamála. Heimilislæknir kæranda hafi fengið hann til að ræða þetta sem hafi hjálpað honum mikið. Kvíðinn hafi versnað mikið eftir að hann hafi átt erfitt með að vinna og tekjurnar minnkuðu. Fjárhagsáhyggjur hafi lagst þungt á kæranda og stundum hafi verið mjög erfitt fyrir hann að koma sér af stað á morgnana en hann hafi reynt að fara þetta á hörkunni.

Í athugasemdum í spurningalistanum segir kærandi að hann sé að svara listanum aftur þar sem hann hafi ekki gert sér grein fyrir hvernig skerðing hans yrði metin til stiga. Kærandi vilji meina að hann hafi ekki komið upplýsingum um skerðingu sína á framfæri með fullnægjandi hætti í fyrri lista.

Fyrir liggur einnig eldri spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. X 2019, sem kærandi lagði fram með fyrri umsókn um örorkumat og er hann að mestu samhljóma nýrri svörum kæranda, dags. X 2019, en þó er þar um að ræða ítarlegri lýsingar á erfiðleikum hans við að framkvæma einstaka þætti vegna færniskerðingar. Í eldri listanum er ekki getið um erfiðleika við að sitja og þá er þar getið um að heyrnin bagi kæranda sem hann minnist ekki á í nýrri svörum.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann X 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 10 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera X cm að hæð og X kg að þyngd. Situr í viðtali í 40 mínútur án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Gengur nokkuð eðlilega og eðlilegur gönguhraði. Gengur upp og niður stiga en þarf helst að styðja sig við handriðið. [Þarf] ekki að toga sig upp en aðeins móður í lokin.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hraustur andlega og ekki þurft að leita aðstoðar hvað það varðar. Veikindi hafa þó haft áhrif á hann andlega að einhverju leiti. Lýsir kvíða mest á morgnana. Lýsir fyrirkvíðaþunglyndi en ekki leitað sér hjálpar nema nýlega að hann fékk þunglyndislyf og líður betur nú.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrri og verkar glaðlegur og jákvæður. Segir skipulega frá og gefur góða sögu. Vonleysi inn á milli og fjárhagsáhyggjur. Neitar dauðahugsunum.“

Um mat á hve lengi færni kæranda hafi verið svipuð og nú er segir:

„Þegar að hann veiktist af fjölvöðvagigt ( polymyalgia rheumatica ) X“.

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar um kl 7 á morgnana. Fær stundum svima þegar að hann fer framúr og má því ekki fara snöggt framúr. […] Gerir ölll heimilisstörf en kveðst vera latur . Þolir illa að teygja sig upp og getur því ekki skipt um peru. Þorir ekki að stíga upp á stól því þá fer jafnvægið úr skorðum. Engin sérstök áhugamál. […] […] Fer að sofa um 21-22 á kvöldin. Gengur vel að sofna og ekki að vakna á nóttu. Vaknar um 3.30 - 4 á nóttu. Er þá vakandi í 5-10 mínútur og sofnar aftur og vaknar þá um kl 7“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að mikils misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Eins og fram er komið segir í skoðunarskýrslu að líkamleg færniskerðing kæranda sé tiltölulega væg og andleg sömuleiðis. Í læknisvottorði C, dags. X 2019, sem gefið var út eftir fyrsta örorkumat kæranda, er farið nokkuð ítarlega yfir líkamlega færniskerðingu kæranda og ber henni ekki saman við skoðunarskýrslu sem unnin var á grundvelli eldri vottorða C. Tryggingastofnun ákvað í kjölfar nýrrar umsóknar að ekki væri tilefni til að senda kæranda í skoðun á ný þrátt fyrir nýjar læknisfræðilegar upplýsingar um líkamlega færniskerðingu kæranda og var nýtt örorkumat framkvæmt án skoðunar, dags. X 2019, þar sem eldra mat var látið standa óhreyft. Enginn rökstuðningur er fyrir þeirri niðurstöðu Tryggingastofnunar að nýjar upplýsingar gefi ekki tilefni til breytingar á fyrra mati.

Við samanburð á skoðunarskýrslu og framangreindu læknisvottorði kemur fram í vottorðinu að kærandi eigi erfitt með að ganga á milli hæða án þess að halda sér í og hvíla sig. Aftur á móti metur skoðunarlæknir það svo að kærandi eigi ekki í vandkvæðum með að ganga upp og niður stiga með þeim rökstuðningi að kærandi sé ekki með sögu um slík vandamál. Þó segir í lýsingu á líkamsskoðun í skýrslunni að kærandi þurfi helst að styðja sig við handrið þegar hann gangi upp og niður stiga. Í læknisvottorðinu segir að kærandi geti ekki setið á stól án óþæginda nema í um 30 mínútur. Aftur á móti metur skoðunarlæknir það svo að kærandi eigi í engum vandamálum með að sitja í stól með þeim rökstuðningi að kærandi segist ekki eiga í neinum erfiðleikum með að sitja og þá hafi hann setið án vandræða í 40 mínútur í skoðunarviðtalinu. Í læknisvottorðinu segir að kærandi geti ekki staðið nema í tæplega 30 mínútur án þess að setjast. Samkvæmt skoðunarskýrslunni getur kærandi ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Í læknisvottorðinu segir að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig í höldurnar eða annað. Samkvæmt skoðunarskýrslunni á kærandi ekki í vandræðum með að standa upp af stól og það er rökstutt þannig að kærandi hafi getað staðið upp af stól án þess að styðja sig við í viðtalinu. Samkvæmt læknisvottorðinu getur kærandi stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Samkvæmt skoðunarskýrslunni gat kærandi náð í tveggja kg lóð frá gólfi án vandkvæða.

Úrskurðarnefndin telur að fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að skerðing á líkamlegri færni kæranda sé meiri en fram kemur í mati skoðunarlæknis. Tryggingastofnun hefur ekki tekið afstöðu til þess sem misræmið lýtur að. Ef fallist yrði á að kærandi geti ekki setið á stól án óþæginda nema í um 30 mínútur, kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér, kærandi geti ekki staðið í 30 mínútur án þess að setjast, kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig og að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið fengi kærandi allt að 20 stig til viðbótar samkvæmt staðli og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Í ljósi mikils misræmis á milli skýrslu skoðunarlæknis og læknisvottorðs C, dags. X 2019, er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 17. apríl 2019, felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir