Mál nr. 270/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 270/2016

Föstudaginn 20. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 25. júlí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. apríl 2016 um greiðslu sjúkradagpeninga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. febrúar 2016, sótti kærandi um sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 4. nóvember 2015, var kærandi óvinnufær með öllu á tímabilinu frá 25. ágúst 2015 til 4. nóvember 2015. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að laun kæranda hefðu ekki fallið niður að fullu á umræddu tímabili. Tekið var fram að samkvæmt skilgreiningu á atvinnutekjum í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar væru bifreiðahlunnindi tekjur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júlí 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að hann krefjist þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu sjúkradagpeninga verði felld úr gildi og umsókn hans um greiðslu sjúkradagpeninga verði samþykkt.

Í kæru segir að sent hafi verið afrit af launaseðli þar sem fram komi að bifreiðahlunnindi hafi verið greidd. Á launaseðlinum komi fram að kærandi hafi enga greiðslu fengið af þeim launaseðli. Bifreiðahlunnindi séu reiknuð á kæranda þar sem hann hafi bifreið í notkun hjá því fyrirtæki sem hann starfi hjá. Til þess að geta staðið skil á greiðslu tekjuskatts af þeirri upphæð séu gefin upp á hann bifreiðahlunnindi í hverjum mánuði. Ekki sé um að ræða tekjur kæranda, heldur séu hlunnindin gefin upp til að standa skil á tekjuskatti.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um rétt til sjúkradagpeninga gildi ákvæði 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1025/2008. Samkvæmt 1. mgr. nefndrar 32. gr. sé það skilyrði sjúkradagpeninga að umsækjandi hafi lagt niður vinnu og launatekjur falli niður, sé um þær að ræða, sbr. einnig 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008. Við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga skuli að jafnaði miða við stöðu umsækjanda síðustu tvo mánuði áður en hann varð óvinnufær, sbr. 8. mgr. nefndrar 32. gr., sbr. einnig 3. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008.

Samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar skuli að jafnaði ekki greiða sjúkradagpeninga lengur aftur í tímann en tvo mánuði frá því gögn lágu fyrir og skuli tímabilið aldrei vera lengra en sex mánuðir.

Við hina kærðu ákvörðun hafi verið litið til þess að á tímabili óvinnufærni kæranda frá 25. ágúst 2015 til 4. nóvember 2015 hafi hann notið bifreiðahlunninda að fjárhæð 124.583 krónur vegna september 2015 og sömu fjárhæðar vegna október 2015 samkvæmt launaseðlum. Þessar upplýsingar séu í samræmi við rafrænar upplýsingar Ríkisskattstjóra. Þar sem hér sé um launatekjur að ræða að mati stofnunarinnar, sem ekki hafi fallið niður á tímabili óvinnufærni kæranda, útiloki þær rétt til sjúkradagpeninga.

Í máli þessu reyni því á skilgreiningu á hugtakinu launatekjur í skilningi 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar. Þar sem hana sé ekki að finna í þeim lögum og sjúkradagpeningar séu hluti almannatryggingakerfisins hafi stofnunin vísað til þeirrar skilgreiningar sem gildi um atvinnutekjur og komi fram í framkvæmd laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú 9. tölul. 2. gr. síðastnefndu laganna en þar séu atvinnutekjur skilgreindar þannig:

„Atvinnutekjur: Endurgjald fyrir hvers konar vinnu, starf eða þjónustu skv. 1. tölul. A-liðar og B-lið 7. gr. laga um tekjuskatt sem og greiðslur sem koma í stað slíks endurgjalds.

Í 7. gr. laga nr. 90/2003 um tekjuskatt segi svo (undirstrikað á viðeigandi stöðum):

„Skattskyldar tekjur teljast með þeim undantekningum og takmörkunum, er síðar greinir, hvers konar gæði, arður, laun og hagnaður sem skattaðila hlotnast og metin verða til peningaverðs og skiptir ekki máli hvaðan þær stafa eða í hvaða formi þær eru, svo sem:

A.

1. Endurgjald fyrir hvers konar vinnu, starf eða þjónustu, án tillits til viðmiðunar, sem innt er af hendi fyrir annan aðila. Hér með teljast til dæmis hvers konar biðlaun, starfslaun, nefndarlaun, stjórnarlaun, eftirlaun og lífeyrir, fatnaður, fæði, húsnæði, risnufé, verkfærapeningar, ökutækjastyrkir, flutningspeningar, og aðrar hliðstæðar starfstengdar greiðslur og fríðindi og hlunnindi, svo og framlög og gjafir sem sýnilega eru gefnar sem kaupauki.“

Í ljósi þessa sé ekki fyrir hendi réttur til sjúkradagpeninga þar sem launatekjur hafi ekki fallið niður á tímabili óvinnufærni og hafi stofnunin því ekki heimild til greiðslu þeirra í máli þessu. Því sé farið fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli þessu verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga.

Kærandi sótti um greiðslu sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 24. febrúar 2016, og samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 4. nóvember 2015, sem fylgdi með umsókninni, var hann óvinnufær með öllu á tímabilinu frá 25. ágúst 2015 til 4. nóvember 2015.

Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratryggingar greiði sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem sé orðinn átján ára og njóti ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verði algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða.

Fyrir liggur að á launaseðlum kæranda fyrir september og október 2015 eru skráð bifreiðahlunnindi að fjárhæð 124.583 krónur hvorn mánuð. Af útprentun úr staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra má ráða að kærandi hafi þar fyrir utan haft aðrar tekjur í ágúst og nóvember 2015 þótt þær tekjur séu ekki sundurliðaðar innan hvors mánaðar. Af málatilbúnaði kæranda má jafnframt ráða að greiðsla bifreiðahlunninda hafi verið viðvarandi allt tímabil óvinnufærni hans. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um sjúkradagpeninga á þeirri forsendu að þar sem hann fékk greidd bifreiðahlunnindi hefðu tekjur kæranda ekki fallið niður að fullu. Ágreiningur máls þessa snýst því um hvort uppfyllt sé fyrrnefnt skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar um að launatekjur falli niður.

Hugtakið launatekjur í 1. málsl. 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar er hvorki skilgreint í lögunum sjálfum né lögskýringargögnum. Við afmörkun á því hvað falli undir launatekjur í 1. málsl. 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar lítur úrskurðarnefndin til skilgreiningar á atvinnutekjum sem kemur fram í 9. tölul. 2. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Þar segir að um sé að ræða endurgjald fyrir hvers konar vinnu, starf eða þjónustu samkvæmt 1. tölul. A-liðar og B-lið 7. gr. laga nr. 90/2003 um tekjuskatt sem og greiðslur sem koma í stað slíks endurgjalds. Í 1. mgr. 7. gr. síðastnefndu laganna segir að skattskyldar tekjur teljist með þeim undantekningum og takmörkunum, er síðar greinir, hvers konar gæði, arður, laun og hagnaður sem skattaðila hlotnast og metin verða til peningaverðs og skiptir ekki máli hvaðan þær stafa eða í hvaða formi þær eru. Í A-lið sömu málsgreinar er að finna nánari skilgreiningu þar sem segir að undir skattskyldar tekjur falli endurgjald fyrir hvers konar vinnu, starf eða þjónustu, án tillits til viðmiðunar, sem innt er af hendi fyrir annan aðila. Þá segir að hér með teljist til dæmis hvers konar biðlaun, starfslaun, nefndarlaun, stjórnarlaun, eftirlaun og lífeyrir, fatnaður, fæði, húsnæði, risnufé, verkfærapeningar, ökutækjastyrkur, flutningspeningar, og aðrar hliðstæðar starfstengdar greiðslur og fríðindi og hlunnindi, svo og framlög og gjafir sem sýnilega séu gefnar sem kaupauki.

Eins og áður hefur komið fram má ráða af gögnum málsins að kærandi hafi fengið bifreiðahlunnindi á því tímabili sem hann var óvinnufær. Með hliðsjón af framangreindum A-lið 7. gr. laga um tekjuskatt telur úrskurðarnefnd ljóst að bifreiðahlunnindi falli undir skattskyldar tekjur og þar með atvinnutekjur samkvæmt 9. tölul. 2. gr. laga um almannatryggingar. Því telur úrskurðarnefndin að um launatekjur sé að ræða í skilningi 1. málsl. 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði síðastnefnda ákvæðisins fyrir greiðslu sjúkradagpeninga, um að launatekjur falli niður, sé ekki uppfyllt í máli þessu.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um sjúkradagpeninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir