Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 342/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. júlí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júlí 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 26. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. júlí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júlí 2020. Með bréfi, dags. 14. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. júlí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júlí 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda 17. ágúst 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. ágúst 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi lokið allri endurhæfingu sem sé í boði (hjá VIRK, í sjálfstæðri endurhæfingu og á Kristnesspítala) og hafi endurhæfingaraðilar útskrifað hana óvinnufæra með öllu. Læknir kæranda hafi ítrekað sent vottorð þar sem hennar staða hafi verið útskýrð og hvers vegna hún þurfi að komast á örorku.

Ástæða ákvörðunar Tryggingastofnunar hafi verið aldur kæranda en hún sé aðeins X ára. Aldur kæranda breyti því ekki að hún sé mikið veik og algjörlega óvinnufær og verði það að minnsta kosti næstu árin ef ekki allt hennar líf. Læknir hafi útskýrt hversu erfitt þetta endalausa vesen með Tryggingarstofnun sé fyrir kæranda og hennar sjúkdóma. Miðað við það sem fram komi í læknisvottorði og umsögn endurhæfingaraðila um óvinnufærni kæranda sjái hún engin rök fyrir því að neita henni um örorku. Þrátt fyrir að áframhaldandi endurhæfing sé gagnslaus sé kærandi að reyna að endurnýja endurhæfingarlífeyri. Þó svo að örorka yrði samþykkt muni kærandi alltaf halda áfram í endurhæfingu en endurhæfingin á þessu stigi sé meira til þess að hún verði ekki verri en hún sé, frekar en til þess að hún verði betri. Frá því að kærandi hafi byrjað í endurhæfingu í febrúar 2019 hafi henni hrakað verulega og því sé fáránlegt að samþykkja ekki örorku og að gera það ekki eingöngu vegna aldurs. Í endurhæfingu hafi kærandi oft átt erfitt með að halda í við fólk yfir fimmtugt og því hafi aldur ekkert með þetta að gera. Kærandi geti ekkert unnið með höndunum, auk þess sé hún léleg í mjöðmum og baki og geti ekki staðið nema í smá stund í einu. Á þessum tímapunkti gæti hún í mesta lagi unnið tvisvar í viku í um tvær til þrjár klukkustundir í senn. Það sé augljóst að hún geti ekki unnið til þess að lifa af heldur þurfi hún aðstoð. Þar sem endurhæfingin sé eitthvað sem hún þurfi að gera allt sitt líf en ekki eitthvað sem hún geti gert í nokkra mánuði og farið svo að vinna, sé örorka eina svarið fyrir hana. Þegar kærandi fái örorku fái hún frítt í sund og ódýrara í ræktina sem auðveldi henni að stunda þá endurhæfingu sem hún muni þurfa að stunda allt sitt líf.

Læknar telji að minnsta kosti um þrjú til fimm ár þangað til kærandi geti farið að vinna en að hún muni líklega aldrei geta unnið 100% starf nái hún að verða betri. Það séu því engin rök fyrir því að halda kæranda lengur í endurhæfingu. Þar sem kæranda hafi eingöngu versnað frá því að hún hafi byrjaði á endurhæfingu og muni að öllum líkindum versna enn meira, séu engar líkur á að hún geti unnið. Suma daga geti hún ekki einu sinni eldað mat, farið út í búð eða þrifið heima hjá sér þannig að vinnumarkaðurinn sé ekki eitthvað sem hún sjái fyrir sér að verði hennar veruleiki á ný. Kæranda dreymi auðvitað um að hún muni geta unnið aftur í framtíðinni við eitthvað líkamlega auðvelt og hún voni að það verði til lyf við vefjagigt. Kærandi muni aldrei verða góð í vinstri hendinni en hún hafi farið í Carpal Tunnel aðgerð X og hafi aldrei náð sér eftir hana. Kærandi geti ekki einu sinni handskrifað eina blaðsíðu, það sé erfitt fyrir hana að skúra, ryksuga, moka snjó, halda á þungum hlutum og ýmislegt annað.

Kærandi sé að byrja í háskóla í hlutanámi í X, bæði til að læra betur að meðhöndla sín eigin veikindi og þar sem slík vinna sé líkamlega auðveld sem hún gæti kannski fengið hlutastarf við í framtíðinni. Það taki hins vegar sex til sjö ár að fá réttindi í X í hlutanámi en hún megi ekki stunda fullt nám á endurhæfingu. Kæmist kærandi á örorku, sem sé eitthvað sem muni þurfa að gerast á endanum, gæti hún reynt að fara í fullt nám og gæti þá reynt að komast í hlutastarf eftir styttri tíma. Kærandi geti hins vegar ekki tekið námslán þar sem sökum andlegra og líkamlega veikinda, geti hún ekki verið viss um að hún geti stundað fullt nám. Kærandi hafi verið í öðru námi og hafi aldrei náð að klára meira en 20 einingar á önn. Þar sem kærandi muni aldrei getað unnið 100% vinnu sé ekki möguleiki að taka námslán. Kærandi stefni á 20-30% vinnu eftir námið en það sé alls ekki víst að það gangi upp.

Kærandi voni að í framtíðinni eigi hún einhver góð ár þar sem hún gæti unnið 50%. Örorka sé kæranda nauðsynleg þar sem að hún þurfi að geta borgað reikninga og hún muni aldrei geta gert það með vinnu. Kærandi vilji að örorkan sé samþykkt núna frekar en seinna svo að hún þurfi ekki að standa í endalausri pappírsvinnu og þá geti hún sótt um félagslega íbúð og þannig geti hún eignast framtíðarheimili en hún hafi ekki efni á að leigja á almennum leigumarkaði. Kærandi sé í ódýrri leiguíbúð og því fyrr sem hún komist á lista hjá bænum og X fyrir íbúð þeim mun minni líkur séu að hún verði heimilislaus þegar hún missi þessa íbúð.

Staðreyndin sé sú að kærandi muni enda á örorku, allir hennar læknar og meðferðaraðilar séu sammála um það, og því sé betra að það gerist núna en að hún sé látin fara í tilgangslausa endurhæfingu í 18 mánuði í viðbót til þess eins að neyðast til að samþykkja örorkuna eftir það.

Kærandi sé sjúklingur og eigi ekki að þurfa að gjalda þess að vera ung. Síðustu árin hafi verið endalaus barátta og hafi hún reynt að halda sér á vinnumarkaðinum löngu eftir að hún hafi orðið óvinnufær og hafi gert það með mikilli verkjalyfjanotkun en það hafi verið eina leiðin svo að hún kæmist í vinnu. Í raun hafi kærandi orðið óvinnufær X þótt hún hafi unnið þangað til febrúar 2019 en þá hafi hún verið komin í þrot og hafi verið orðin háð sterkum verkjalyfjum. Hægt og bítandi hafi ástand líkamans versnað en síðustu þrjá til fjóra mánuði hafi hún versnað það mikið að oft geti hún ekki sofið fyrir verkjum. Sjúkraþjálfarinn hennar hafi einnig tekið eftir því að líkaminn sé orðinn mikið stífari og harðari en áður og því fylgja miklar þjáningar í baki og brjóstkassa. Kærandi sé með verkjavandamál um allan líkama, í ökklum, mjöðmum, mjóbaki, brjóstbaki, brjóstkassa, vinstri hendi, öxlum og hálsi og því sé vandamálið mjög fjölþætt og ekki auðvelt að vinna með. Sem betur fer hafi kærandi sætt sig við það að hún sé með ólæknandi sjúkdóm og að lífið verði aldrei auðvelt.

Það geri líf kæranda erfiðara að endurnýja gagnslausa endurhæfingu endalaust og vera alltaf að fylla út pappíra og vesenast hjá læknum vegna Tryggingastofnunar. Kæranda finnist alveg nóg að lifa með sínum sjúkdómum án þess að stofnunin geri henni ennþá erfiðara fyrir. Þessi umsókn um örorku sem læknar hennar hafi verið að senda sé sú þriðja. Sú fyrsta hafi verið send strax eftir að hún hafi orðið óvinnufær en þá hafi henni verið sagt að hún þyrfti að fara í endurhæfingu. Kærandi hafi byrjað hjá VIRK en hafi verið útskrifuð eftir nokkra mánuði þar sem hún hafi verið metin óvinnufær. Þá hafi verið sótt um örorku í annað sinn þar sem starfsendurhæfing hafi sagt hana óvinnufæra. Það hafi ekki verið nóg og hafi kærandi farið í sjálfstæða endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara þar til að hún hafi komist inn á Kristnesspítala þar sem hún hafi verið í þrjár vikur. Læknirinn á Kristnesi, sem hafi einnig verið hennar heimilislæknir áður, hafi þá skrifað læknisvottorð þar sem ástand hennar hafi verið útskýrt vel.

Kærandi skilji ekki af hverju það sé ekki nóg fyrir Tryggingastofnun að VIRK, tveir læknar, sjúkraþjálfari og félagsráðgjafi votti að hún sé óvinnufær. Vottorð þessara aðila ættu að vera nóg og aldur hennar ætti ekki að breyta því.

Kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingstofnun verði úrskurðuð röng og ómannleg.

Í athugasemdum kæranda frá 17. ágúst 2020 segi að hún hafi verið til meðferðar hjá mörgun meðferðaraðilum og liggi fyrir vottorð þeirra meðal gagna málsins og þeir telji allir að þeir geti ekki gert meira fyrir hana sem gæti bætt hennar heilsu. Kærandi sé vissulega áfram í endurhæfingarprógrammi hjá geðlækni og sjúkraþjálfara til að reyna að viðhalda þeirri heilsu sem hún þó hafi, en að þeirra mati mun það ekki færa henni bata.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að koma með tillögur að meðferð en þar sem þeir læknar sem hafi haft hana til meðferðar telji að endurhæfing sé fullreynd, sé kærandi ekki alveg að skilja hvað hún eigi að gera frekar en að sækja um varanlegar örorkubætur.

Þess vegna þurfi kærandi frekari rökstuðning fyrir því hvers vegna mat þeirra lækna sem ekki finna leiðir til að bæta heilsu hennar sé að engu haft við þennan úrskurð og hvað hún eigi að gera í nánustu framtíð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkumat.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar segi að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat þann 26. júní 2020. Kærandi hafi þá enn verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri til 31. október 2020 og hafi verið með samfellt frá 1. maí 2019. Ákveðið hafi verið að stöðva endurhæfingarlífeyri til kæranda frá og með 1. ágúst 2020 vegna umsóknarinnar og upplýsinga sem hafi komið fram í fylgigögnum umsóknarinnar og hafi kæranda verið tilkynnt það með bréfi, dags. 7. júlí 2020.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 9. júlí 2020, þar sem í hennar tilviki hafi verið talið af læknum Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar. Í framhaldi af því hafi kærandi sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 16. júlí 2020, og hafi skilaði inn endurhæfingaráætlun, dags. 21. júlí 2020. Með bréfi, dags. 27. júlí 2020, hafi verið samþykkt að meta áframhaldandi endurhæfingartímabil frá 1. ágúst 2020 til 31. október 2020.

Kæranda hafi tvisvar áður verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd, annars vegar með bréfi, dags. 20. maí 2019, og hins vegar með bréfi, dags. 21. janúar 2020. Eins og áður segi hafi verið samþykktur endurhæfingarlífeyrir til kæranda frá 1. maí 2019 til 31. október 2020, eða í samfellt 18 mánuði.

Við mat á örorku eða synjun á örorkumati hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 9. júlí 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 23. júní 2020, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, móttekin 7. júlí 2020, greinargerð frá félagsráðgjafa hjá D, dags. 30. júní 2020, og umsókn, dags. 26. júní 2020. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá stofnuninni frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda og synjunum á örorku.

Í læknisvottorði komi fram að kærandi sé með vefjagigt, geðhvarfasýki, kvíðaröskun, áfallastreituröskun og fleiri kvilla. Á liðnum árum hafi andleg vandamál kæranda farið vaxandi, hún hafi staðið frekar illa félagslega og með þessu hafi hún haft verki um allan skrokk í vaxandi mæli, hún hreyfi sig lítið og offita hafi verið til staðar frá því í bernsku. Kærandi sé í reglulegum viðtölum hjá B geðlækni þar sem geðlyf séu fínstillt og einnig hafi verið unnið með langtímaáhrif áfallastreituröskunar. Þá segi í vottorðinu að kærandi sé að vinna vel í sínum geðrænu vandamálum og eigi í góðu meðferðarsambandi við sinn geðlækni en ljóst sé að hún þurfi rausnarlegan tíma til að vinna með þau vandamál.

Tryggingastofnun telji það vera í samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingstofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingatúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Eins og áður segi hafi ný endurhæfingaráætlun verið send inn og samþykktur hafi verið endurhæfingarlífeyrir til kæranda til 31. október 2020.

Þá sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkumat að svo stöddu og vísa áfram í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, enda hafi kærandi skilað inn nýrri umsókn um endurhæfingarlífeyri og nýrri endurhæfingaráætlun og samþykkt hafi verið að greiða kæranda áfram endurhæfingarlífeyri. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júlí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 23. júní 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp

Aðrar tvíhverfar lyndisraskanir

Anemia, unspecified

Obesity (BMI ˃=30)

Blóðsykurshækkun, ótilgreind

Vefjagigt]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[vísa í fyrri umsóknir dags. 6.5.2019 og26.11.2019

-Greind með athyglisbrest sem unglingur, á tímabili á lyfjameðferð v. þess.

-Millirifjagikt /vefjagikt 2015

-Carpal tunnel bilat., aðgerð 2014 vi. megin, ekki góður árangur, enn að glíma við verki í dag

-Geðhvarfasýki , endurteknar alvarlegar þunglyndislotur

-Kvíðröskun, áfallastreituröskun. Telst vera alvarleg kvíða/áfallatend streituröskun

-Magabandsaðgerð X, misheppnuð tilraun til megrunar, valdið krónískum verkjavanda. er með bandið tómt, vill fjarlægja en fjárhagslegar hindranir.

-Cannabisreykingar, mun hafa hætt sl. vorið 2019

-Gallsteinar, hefur fengið köst, farið í aðgerð (semiakút) snemma á þessu ári.

- nýlega greind anemia með b12 skorti sem ekki hefur teksit að skýra. frekari rannsóknir ( magaspeglun) fyrirhugaðar á vegum meltingarlækna

-offita með fylgikvillum ( hækkaður blóðsykur, stoðkerfisverkir) , fengið samþykkt saxenda meðferð hjá sjúktatryggingum, og standa vonir til að hefja meðferð þegar rannsóknum/meðferð vegna blóðleysis er lokið…].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í læknisvottorðinu:

„A […] ólst upp hjá X […], og síðar […]. Þar var , að sögn, saga um andlegt ofbeldi og óhófleg drykkja á köflum. […].

A hefur frá X glímt við andlega vanlíðan, […].

Greind með kvíðaröskun um X ára aldur. Vaxandi andleg vandamál á liððnum árum, félagslega hefur hún staðið frekar illa, og með þessu hefur hún haft verki um allan skrokk í vaxandi mæli. Hreyfir sig lítið, offita verið til staðar frá því í bernsku.

Hún hefur notast við cannabis á tímabilum, fof. til að mehöndla verki segir hún, en hefur ekki notað það í meria en ár , […]. Einnig hefur hún reynt önnur vímuefni, […], en mun ekki nota neitt slíkt nú. Drekkur áfengi af og til.

Helstu vandamál hennar eru sem fyrr almennir verkir í líkamanum, alla daga einhverjir verkir, í baki brjóstkassa, öxlum, höndum og víðar. Segir verkina þolanlega. Þreyta er til staðar, og hún leggur sig 1-2x á daginn, sefur gjarnarn um 12t. eða meira á sólarhring.

er í reglulegum viðtölum hjá B geðlækni þar sem geðlyf eru fínstillt og einnig verið að vinna með langtíma áhrif áfallastreituröskunar(móðurmissir, ofbeldi, félagsleg einangrun) fær þó sveiflur upp og niður, aðallega niðursveiflur, sem geta varað í um 1-2daga.

Öll endurhæfingarúrræði fullreynd með takmörkuðum og skammvinnum árangri. að vera á endurhæfingarlífeyri er mikið álag sem hún vart ræður við.

niðurstaðan er […] heilsubrestur áfram til staðar sem veldur óvinnufærni og þokast ekkert nær vinnumarkaði.

hefur lokið 3 vikna þverfaglegri endurhæfingu með áherslu á sjúkraþj. til að vinna með stoðkerfisverkina og auka þol. Einnig iðjuþj. til að efla daglega virkni.

A mætti vel og reyndi sitt besta, átti samt erfitt með að dvelja á spitalanum og fór yfirleit heim umleið og hennar dagskrá lauk á daginn. Síðustu 2 daga var hún heima með kvefeinkenni og boðaði forföll. þá stóð til að reyna tengja hana við […]“

Um lýsingu læknisskoðunar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„A er vel yfir kjörþyng […]. […] BMI er því rúmlega 48. það er talsverð aukning á sl árum, þrátt fyrir magaband.

kemur ágætlega fyrir en fremur flatur effekt. heldur þræði í frásögn og ekki aukin talþýstingur.

BÞ 130/80, p 98/mín.

hreyfir sig almennt óhindrað en þreytulega. Ekki áberandi hreyfiskerðingar. Er mjög mjúk í liðum og hypermobil í grunninn , það eru þreifieymsli í öllum hefðbundnu kvikupunktum vefjagigtar . Hlustun hjarta og lungna er eðlil.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„það má vona að ef henni tekst að ná tökum á sínum geðræna vanda, ásamt ofþyngd og verkjavanda, að færni muni aukast eftir kannski 3-5 ár. A […] á létt með að tileinka sér nýja þekkingu þegar grunnþættir eru í jafnvægi.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„að mínu mati er A að vinna vel í sínum geðrænu vandamálum og á í góðu meðferðarsambandi við sinn geðlækni, en ljóst er að það þarf rausnarlegan tíma til að vinna með þau vandmál.

Líkamlega er A því miður ekki á góðum stað, mikil þyngdaraukning sl ár með fylgikvillum. þá hefur nýlega greinst nokkuð afgerandi b12 skortur með blóðleysi sem þörf er á , og stendur til að að rannsaka frekar og meðhöndla. Undirritaður sér því ekki annað fært í stöðunni en ráðleggja henni að sækja um örorkubætur. enda ófær um að stunda almennan vinnumarkað þrátt fyrir að reyna öll þau endurhæfingarúrræði sem í boði er.“

Meðal gagna málsins liggja fyrir læknisvottorð D, dags. 26. nóvember 2019 og 22. janúar 2020, læknisvottorð C, dags. 6. maí 2019, 22. febrúar 2019 og 23. júní 2020, svo og læknisvottorð E, dags. 14. júlí 2020. Einnig liggur fyrir álit F sjúkraþjálfara, dags. 27. nóvember 2019.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 28. nóvember 2019, segir í niðurstöðu læknis:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Fyrir liggur greinargerð frá félagsráðgjafa hjá D, dags. 30. júní 2020, og þar segir meðal annars:

„Það er mat undirritaðrar að A hefur sinnt endurhæfingu að bestu getu, fylgt öllu því sem lagt hefur verið upp með og verið dugleg að mæta. Um er að ræða unga konu með mikla áfallasögu að baki, geðrænan vanda og líkamlega kvilla. Í mati læknis frá Kristnesspítala er ekki annað í stöðunni fyrir A en að sækja um örorku þar sem hún er ófær um að stunda almennan vinnumarkað þrátt fyrir að hafa reynt öll þau endurhæfingarúrræði sem í boði eru. Undirrituð leggur áherslu á þessi orð læknisins og er sammála því að A þurfi rausnarlegan tíma til að ná tökum á sínum vanda. Einnig er það stór áhrifaþáttur að læknirinn metur það sem svo að það að vera á endurhæfingarlífeyri sé mikið álag sem A ræður illa við.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún sé með geðhvarfasýki sem sé stabíl eins og er, en hafi aldrei verið það mjög lengi í einu áður en skipta þurfi um lyf. Hún sé með áfallastreituröskun, sem komið sé langt með að meðhöndla, ásamt ofsakvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorði C, dags. 23. júlí 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að líkur séu á að færni hennar muni aukast með tímanum. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris til 31. október 2020. Í læknisvottorði E, dags. 14. júlí 2020, segir í tillögu að meðferð að kærandi hafi lokið vefjagigtarnámskeiði, sé sjálf að hreyfa sig og stundi sund. Kærandi sé einnig byrjuð í sjúkraþjálfun, hafi verið tilvísað á geðheilsuteymi G og að hún muni hitta lækna á H þegar á þurfi að halda. Í endurhæfingaráætlun, dags. 21. júlí 2020, eru eftirfarandi endurhæfingarþættir tilgreindir: Viðtöl félagsráðgjafa hjá D einu sinni í mánuði, eftirfylgd hjá B geðlækni vegna lyfjamála, eftirfylgd og rannsóknir vegna blóðsleysis af völdum B-12 skorts, 22 eininga nám við I, Viðtal hjá gigtarlækni, sund tvisvar til þrisvar í viku, og daglegar gönguferðir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK, dags. 22. apríl 2020, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá liggur fyrir að kærandi er í endurhæfingu og hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri vegna þess til 31. október 2020. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júlí 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir