Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 230/2018

Miðvikudaginn 19. september 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 23. maí 2018. Með örorkumati, dags. 12. júní 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júní 2018. Með bréfi, dags. 3. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. ágúst 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkulífeyri verði endurmetin.

Í kæru er greint frá [...] kæranda. B hafi verið að aðstoða […] frá því að [...]. Hún hafi fengið aðstoð frá C frá því að hún var unglingur. Kærandi hafi verið í VIRK í X mánuði, þar af hjá D í X mánuði, og endurhæfing þar sé nú talin fullreynd. Ráðgjafi hjá D hafi lýst mjög vel aðstæðum kæranda og líðan. Þá hafi hún verið í tengslum við geðdeild E á árunum X til X og fengið einhver þunglyndis- og kvíðalyf, en hún hafi ekki tekið þau. Kæranda sé illa við lyf en ef til vill væri hún þó til í að prófa að taka einhver lyf í dag. Kærandi hafi meiri trú því að góð ráðgjöf hjálpi henni frekar en lyf. Kærandi hafi til dæmis fengið mjög góða hjálp í D og núna sé hún með góða ráðgjafa hjá C sem hafi hjálpað henni mikið.

Það hafi lengi verið grunur um að kærandi sé á [...] og hún sé að fara í [greiningu] hjá sérfræðingi hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins á næstu vikum. Þegar niðurstaða greiningarinnar liggi fyrir geti kærandi fengið betri hjálp og ráðgjöf.

Kærandi sjái fyrir sér að í framtíðinni muni hún […]. Hún þurfi áfram að fá góðan stuðning frá sínum ráðgjöfum. Kærandi vilji vinna en hún þurfi að taka lítil skref í einu svo að hún ráði við vinnuna. Núna sé hún í X% starfi og fái stuðning hjá ráðgjafa sem hafi verið nauðsynlegt fyrir hana. Hún hafi áhuga á [...] og gæti vel hugsað sér að fara […]og á námskeið því tengdu í framtíðinni.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er sérstaklega bent á þau viðbótargögn sem hún hafi sent með kæru og að til standi á næstu dögum að hún fari í einhverfugreiningu hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 12. júní 2018.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í ákvæðinu segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærð sé synjun á örorkumati hjá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 12. júní 2018. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat en henni hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Ástæðu niðurstöðu stofnunarinnar megi rekja til þess að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun í stað þess að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Kærandi, sem lokið hafi X mánuðum á endurhæfingarlífeyri, hafi sótti um örorkumat með umsókn þess efnis þann 23. maí 2018. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri, samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd í tilviki kæranda.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við afgreiðslu umsóknar kæranda hafi legið fyrir umsókn, dags. 23. maí 2018, læknisvottorð, dags. 23. maí 2018, svör kæranda við spurningalista, dags. 23. maí 2018, ásamt starfsgetumati VIRK, dags. 29. mars 2018. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn hjá Tryggingastofnun. 

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé kona fædd árið X með litla vinnusögu að baki. Kærandi hafi [...]. Það sé saga um [...]. Fram komi að kærandi hafi átt erfitt uppdráttar á vinnumarkaði, hún hafi verið í F á tímabili og oftast stutt á hverjum stað. Mætingum hafi verið ábótavant í vinnu og félagsfælni og vanvirkni fyrir hendi. Kærandi hafi byrjað hjá VIRK í X og hafi verið þar þangað til í X.

Í læknisvottorði, dags. 23. maí 2018, segi meðal annars í mati á kæranda að hún sé „euthymísk en mjög feimin. Myndar ekki aungkontakt og er til baka. Ekki ber á kvíðaeinkennum. Ekki ber á geðrofaeinkennum. [...] Neitar alvarlegum þunglyndiseinkennum. Ekki áberandi kvíðaeinkenni. Líkamlega hraust. Tekur engin lyf.“

Í þessu sama læknisvottorði og í starfsgetumati VIRK, dags. 29. mars 2018, sé svo enn fremur vitnað í greinargerð sálfræðings, dags. 31. maí 2016, en þar segi um kæranda að hún sé „X ára gömul […] sem presenterar með mikinn kvíðavanda. Niðurstöður greiningarsamtals og sálfræðilegra matstækja ekki í neinu samræmi við sögu. Nær öruggt að um er að ræða [...]. Líklega má telja að kvíðaeinkenni fari vaxandi verði gerðar kröfur á hana um endurhæfingu eða þátttöku í annars konar meðferð.“

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. júní 2018, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda. Af gögnum málsins sé ekki annað hægt að sjá en að hömlun kæranda sé fyrst og fremst vegna geðröskunar (kvíða) en engin meðferð virðist vera í gangi til meðhöndlunar röskunarinnar, til dæmis hafi engin lyf verið notuð síðastliðin X ár.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda sem sé ung að árum. Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við heimilislækni eða annan viðeigandi fagaðila sem tæki á þeim undirliggjandi vandamálum sem virðast vera fyrir hendi.

Rétt sé að taka fram að fyrir liggi í málinu starfsgetumat frá VIRK þar sem að fram komi að þeir telji að starfsendurhæfing sé fullreynd hjá þeim. Þar sem VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið í boði þá telji stofnunin að önnur úrræði komi enn til greina sem líklega myndu henta betur og tækju mið af stöðu kæranda í dag. Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði en kæranda hafi verið leiðbeint um það að hafa samband við heimilislækni til að fá ráðgjöf um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu. Í því samhengi sé rétt að benda á að kærandi hafi einungis nýtt X mánuði af endurhæfingarlífeyri og því sé ennþá möguleiki fyrir kæranda að fá slíkan lífeyri.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa aftur í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í vottorði G læknis, dags. 18. maí 2018, kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu félagsfælni, ótilgreind fælnikvíðaröskun, kvíði og ótilgreind röskun á persónuleika og atferli fullorðinna. Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær að hluta frá X 2018 en að búast megi við að færni muni aukast með tímanum. Um fyrra heilsufar segir:

„[…] Hefur veirð í contact við geðdeild á árunum X-X. Gerði alltaf mjög lítið úr andlegri vanlíðan. Við DASS lista í dag hringar hún utan um 0 í öllum atriðum. Árið X gerði H sálfræðilegt mat á henni og kemur þar fram að hugræn geta sé mistæk. […] H ályktar í sínu sálfræðiprófi að hugarstarfsemi A standist bæði yrtar og óyrtar kröfur en hana skorti þjálfun á ýmsum sviðum, einkum hvað varðar [...]. Átt erfitt uppdráttar [...]. Félagsfælni með hennar stæstu einkenna sem og kvíði. Erfiðleikar verða oft í samskiptum við [...].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars:

„Myndar ekki augnkontakt. Er mjög feimin og sveimhuga. Hefur farið í gegn um fullt program hjá VIRK sem hófst í X og D. Skv þeirra gögnum telst starfsendurhæfing full reynd og telja þau sig ekki getað aðstoðað A við að funkera í hærri starfshlutfalli en nú er, sem eru Xklst á dag við [...]. Er á betri stað andlega en fyrir X síðan en VIRK telur sig ekki getað aðstoðað A til hærri getu að svo stöddu en með tímanum sé smuga að hún geti bætt við sig X í núverandi starfi.“

Í athugasemdum segir:

„Í lokaniðurstöðu mats I, yfirsálfræðings á heilsugæslu frá X stendur „X ára gömul […] sem presenterar með mikinn kvíðavanda. Niðurstöður greiningarsamtals og sálfræðilegra matstækja ekki í neinu samræmi við sögu nær öruggt að um er að ræða [...]. Líklega má telja að kvíðeinkenni fari vaxandi verði gerðar kröfur á hana um undurhæfingu eða þátttöku í annars konar meðferð“

Fyrir lá við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. 22. mars 2018, en þar segir:

„Klínískar niðurstöður:

X [SIC] ára gömul kona með litla vinnusögu að baki. [...]. […] Átt erfitt uppdráttar á vinnumarkaði, var í F á tímabili og oftast stutt á hverjum stað. Mætingum verið ábótavant, félagsfælni og vanvirkni fyrir hendi. Neitar hinsvegar í viðtalinu alvarlegum kvíða- eða þunglyndiseinkennum.

Staðan í dag og horfur:

[…] Farið í gegnum marskonar endurhæfingarúrræði og vinnuprófun. Niðurstaða D að hún þurfi á miklum stuðningi og tilsögn að halda í sambandi við vinnu og því mælt með atvinnu með stuðningi.

Mat undirritaðs í samræmi við þetta. Komin í atvinnu með stuðningi og að ganga  vel. Ljóst að er ekki tilbúin að fara inn á almennan vinnumarkað á þessum tímapunkti. Hinsvegar í ljósi sögu hennar mikilvægt að viðhalda virkni þar sem hún fær stuðning og þjálfun gagnvart vinnumarkaði. Tel starfsendurhæfingu því fullreynda á þessum tímapunkti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn í málinu. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í fyrirliggjandi læknisvottorði segir að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af starfsgetumati VIRK verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi verið fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki ráðið af eðli veikinda kæranda né sjúkrasögu hennar að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing hafi ekki verið fullreynd þegar Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir