Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 263/2022

Miðvikudaginn 10. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. maí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 28. mars 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. mars 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. maí 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júní 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. mars 2022, á umsókn kæranda um örorkubætur. Kærandi hafi ekki getað stundað vinnu vegna áfengis- og vímefnanotkunar.

Frá X ára aldri hafi kærandi farið í ótal meðferðir, bæði á Íslandi og í B. Fangelsisvist kæranda frá X til X hafi farið mjög illa með hann, bæði andlega og líkamlega, og hafi hann átt erfitt síðan vegna kvíða og þunglyndis. Í dag sé kærandi að vinna í því að halda sér edrú en kvíðinn og óttinn sé mikill, en auk þess hafi tekið við áhyggjur vegna peningaleysis. Kærandi þurfi að greiða leigu fyrir húsnæði, eiga fyrir mat og öðrum nauðsynjum sem valdi honum miklum kvíða og ótta. Kærandi eigi mjög erfitt með að höndla þetta óöryggi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 31. mars 2022.

Kærandi hafi ekki fengið endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, þrátt fyrir að læknisvottorð og önnur gögn málsins beri með sér að ýmsar endurhæfingarmeðferðir gætu komið til greina miðað við læknisfræðilegan vanda kæranda. Þau úrræði hafi stofnunin meðal annars bent kæranda á í kærðri ákvörðun. Öll gögn málsins virðast benda til að þverfagleg endurhæfing með utanumhaldi fagaðila myndi að öllum líkindum hjálpa kæranda í baráttu við læknisfræðilegan vanda hans og á þeim forsendum hafi honum verið synjað um örorkumat, að svo stöddu. Vísað hafi verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun þar sem ekki sé tímabært að senda kæranda í skoðun hjá matslæknum Tryggingastofnunar á meðan ekki sé útséð um að endurhæfing geti komið að gagni.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, en þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. sömu greinar um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi 28. mars 2022 sótt um örorkumat. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar með bréfi, dags. 31. mars 2022, vegna þess að af innsendum gögnum hafi mátt ráða að kærandi hafi ekki lokið endurhæfingu og óljóst hafi þótt að fullreynt væri með frekari meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Auk þess sé kærandi einnig í fíknimeðferð erlendis. Á þeim forsendum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni og kæranda ráðlagt að hafa samband við heimilislækni um þau meðferðarúrræði sem honum gætu staðið til boða í framhaldi fíknimeðferðarinnar sem valdi óvinnufærninni núna.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við kært örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 9. febrúar 2022, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 16. febrúar 2022, og umsókn, dags. 28. mars 2022. Þá hafi einnig verið til staðar önnur gögn vegna kæranda, svo sem staðfesting Fangelsismálastofnunar á refsivist, dags. 9. febrúar 2022, og staðfesting meðferðaraðila á meðferðum sem stofnunin geti nálgast í kerfum Sjúkratrygginga Íslands, auk fleiri gagna vegna umsókna kæranda til Tryggingastofnunar.

Í gögnum málsins og sjúkrasögu komi fram að heilsuvandi kæranda, sem sé X ára gamall, sé aðallega fíknisjúkdómur og afleiðingar hans, svo sem andlegur vandi, kvíði og þunglyndi sem einnig komi til vegna fjárhagsáhyggja. Greiningar í læknisvottorði séu þunglyndi, lyfjafíkn og fíkniheilkenni af völdum alkóhólnotkunar ásamt andlegum hegðunarvanda og röskunum sem komi til vegna þeirrar fíknar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 9. febrúar 2022.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hann verði metinn til örorku, sbr. niðurlag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing hans sé fullreynd.

Ekki verði dregin sú ályktun af læknisvottorðum og öðrum gögnum málsins að ekki sé möguleiki á þverfaglegri endurhæfingu heldur sé þvert á móti talið að hún geti gagnast kæranda í veikindum hans, hvort heldur það væri D, E, F, G, geðheilsuteymi LSH eða aðrir slíkir endurhæfingaraðilar sem gætu hjálpað til með og haldið utan um slíka endurhæfingu.

Hins vegar skuli það tekið fram í þessu samhengi að óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun.

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd nægjanlega og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo komnu máli.

Í því sambandi skuli þó áréttað, líkt og kveðið hafi verið á um í bréfum Tryggingastofnunar, dags. 31. mars og 26. apríl 2022, að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Tryggingastofnun telji samkvæmt framansögðu að nauðsynlegt sé að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Fyrri sambærileg fordæmi fyrir úrskurðarnefndinni hafi staðfest að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu úrskurðarnefndarinnar á kærðri ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 9. febrúar 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ÞUNGLYNDI

LYFJAFÍKN

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ALKÓHÓLNOTKUNAR

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - HARMFUL USE“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Kemur til viðtals til að sækju um örorku. Löng saga um erfiðan alkoholisma og fíknisjúkdóm. Ofnotað áfengi og önnur vímuefni, bæði róandi og örvandi, verkjalyf, sprautað sig. Verið óvinnufær síðan X. Afplánun á […] sökum þessa sjkd. Var þar undir handleiðslu geðheilsuteymis fangelsa og fékk þar meðferð vegna síns fíknisjúkdóms. Hann var útskrifaður á wellbutrin vegna þunglyndis en hætti síðar á þeirri meðferð.

Verið edrú nú sl 7 mánuði og verið á meðferðarheimili í B; H. Er með vottorð […] meðferðis. staðfestir að verið í meðferð í I við fíkn frá 14.7 2021 og muni verða áfram. Hann hefur verið að fá fjárhagsstyrk frá félagsþjónustunni undanfarna mánuði.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„í viðtali rauntengdur. Rólegur og yfirvegaður. Kemur vel fyrir.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær. Í athugasemdum segir:

„Hann mun þurfa langan tíma og eflaust edrútímabil 1-2 ár til viðbótar áður en möguleg vinnugeta sé skoðuð.

Þekkir ekki annað en neyslumynstur hér á Íslandi.“

Meðal gagna málsins er læknisvottorð I, dags. 16. maí 2022, sem fylgdi með kæru. Þar segir:

„A var til meðferðar hjá Geðheilsuteymi fangelsa X til X á meðan afplánun hans í fangelsi stóð. Fékk A þétta meðferð geð- og fíknilæknis (undirritaðs), geðhjúkrunarfræðinga og sálfræðings teymisins – m.a. greiningu ADHD og lyfjameðferð við því og þunglyndi, auk styðjandi samtalsmeðferðar. Var A í mjög tíðum og góðum samskiptum við teymið og sýndi mikinn meðferðar- og batavilja. Þá stundaði hann reglubundna vinnu í fangelsinu af miklum dugnaði. Hann tók umtalsverðum framförum í þessu umhverfi. Er óhætt að fullyrða að miðað við aðstæður í fangelsi hann hafi þannig verið í markvissri endurhæfingu undir leiðsögn og stjórn framangreindra heilbrigðisstarfsmanna, svo og starfsmanna Fangelsismálastofnunar.

A hefur verið til meðferðar á meðferðarstofnun í B eftir að afplánun laukMiðað við aðstæður A verður ekki séð annað en að sú endurhæfing sem í boði er fyrir fanga hafi hafi verið fullreynd.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á fyrirhugaðri læknismeðferð nefnir kærandi meðferð vegna alkóhólisma og kvíða. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að stríða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða með því að tilgreina mikinn kvíða og ótta sem stafi af alkóhólisma og fangelsisvist.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði C, dags. 9. febrúar 2022, segir að kærandi sé óvinnufær og hann muni þurfa langan tíma og eflaust edrútímabil í eitt til tvö ár til viðbótar áður en möguleg vinnugeta sé skoðuð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í læknisvottorði C né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2022 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir