Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 285/2018

Miðvikudaginn 10. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. júlí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 19. júní 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júlí 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi, hún sé með taugasjúkdóm ([...]) sem sé ekki hægt að endurhæfa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 25. júlí 2018. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat en henni hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þess efnis þann 25. júlí 2018. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem að engin endurhæfing hafi verið reynd í tilviki kæranda en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við örorkumat 25. júlí 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 2. júlí 2018, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 12. júlí 2018 og umsókn um örorku, dags. 19. júní 2018.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé fædd árið X, hafi farið í aðgerð á [...] árið X vegna [...] og hafi síðan þá haft vaxandi [verki] beggja vegna öðru megin í einu. Kærandi hafi farið í segulómun X sem hafi sýnt eina […]breytingu […] hægra megin en kærandi hafi verið að fá [...] og í læknisvottorði sé talið að [...] sé ekki að hlýða af þeim sökum og sé kraftminni en áður. Þá sé talið að kærandi sé óvinnufær vegna verkja í útlimum. Í sama vottorði komi fram að verið sé að vinna í því að finna rétt lyf við kvillum kæranda og tekið sé fram að búast megi við að færni kæranda aukist með tímanum eftir endurhæfingu. Á grundvelli þeirra gagna málsins töldu tryggingalæknar Tryggingastofnunar við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins í tilviki kæranda það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja henni um örorkumat. Einnig sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðun sú sem kærð sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júlí 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og henni bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í vottorði B læknis, dags. 14. júní 2018, segir að sjúkdómsgreining kæranda sé „[...]“. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Fór í aðgerð á [...] vegna [...] X og hefur síðan þá haft [verki] vaxandi beggja megin öðru megin í einu. Hún hefur farið í segulómun X sem sýnir eina […] breytingu [...] en hún hefur verið að fá [...] og er kraftminni en áður. Getur ekki unnið vegna verkja í útlimum. Einnig [...]. Erum að finna rétt lyf.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær frá 20. febrúar 2018, en fram kemur að búast megi við að færni hennar aukist eftir endurhæfingu.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Engin gögn liggja fyrir um að kærandi hafi látið reyna á starfsendurhæfingu. Þá segir í fyrirliggjandi læknisvottorði að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist við endurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af eðli veikinda kæranda né gögnum málsins að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júlí 2018, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir