Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 398/2022

Miðvikudaginn 28. september 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. júní 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 23. maí 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. júní 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 4. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. ágúst 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 26. ágúst 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 30. ágúst 2022. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru óskar kærandi eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því að umsókn hans um örorku hafi verið hafnað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Læknar hafi sagt við kæranda að hann verði aldrei samur og muni ekki geta sinnt vinnu sinni […]. Kærandi hafi farið í fjórar aðgerðir á baki og sé enn óvinnufær með öllu. Það sé möguleiki á einni aðgerð til viðbótar en hún sé fólgin í því að spengja bakið saman. Þær upplýsingar sem kærandi hafi fengið séu að hann muni aldrei ná sér en gæti kannski orðið skárri ef hann færi í aðgerðina en það muni taka nokkur ár. Kærandi hafi aldrei verið kallaður til skoðunar hjá tryggingalækni.

Áverkinn sé eftir vinnuslys sem tryggingar atvinnurekanda hafni og þar sem ekki liggi fyrir örorka sé hvorki hægt að hefja málaferli gegn tryggingafélagi né geti kærandi sótt bætur úr eigin tryggingu.

Í athugasemdum kæranda, dags. 26. ágúst 2022, segir að honum finnist Tryggingastofnun synja umsókn hans með lagagreinum en horfi ekki til þess sem læknar eða sjúkraþjálfarar segi í vottorðum.

Staðan sé sú að ekki sé vitað hvort gerð verði önnur aðgerð eða ekki hjá honum en ef gerð verði önnur aðgerð þá taki við löng endurhæfing að mati sjúkraþjálfara og læknis. Það muni taka nokkur ár en verði ekki gerð aðgerð þá verði kærandi ekkert betri en hann sé í dag. Kærandi hafi bæði sýnt lækni og sjúkraþjálfara synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorkulífeyri. Þeir skilji ekki af hverju það sé verið að biðja um þessi vottorð ef það eigi ekki að skoða menn eða taka mark á þeim vottorðum sem séu send inn. Þá sé kærandi búinn að vera frá vinnu síðan í janúar 2021 og sé enn óvinnufær. Læknar segi að kærandi geti ekki starfað lengur við þá vinnu sem hann hafi unnið við síðustu fimmtán ár. Kærandi sé […] og þurfi hann því að skoða nýja atvinnugrein og trúlega endurmennta sig.

Ákvörðun Tryggingastofnunar sé að koma í veg fyrir að hægt sé að sækja tryggingabætur út úr örorkutryggingu kæranda og hefja málaferli á hendur tryggingafélagi atvinnurekanda hans sem hafi hafnað vinnuslysinu sem hann hafi orðið fyrir en að mati lögfræðinga þurfi að liggja fyrir örorkumat til að sýna fram á áhrif slyssins á kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags, 23. maí 2022, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. júní 2022, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á ákvörðun sinni frá 28. júlí 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.  Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, að lagðir séu fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri, meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 8. október 2021, og fengið endurhæfingartímabil samþykkt með bréfi, dags. 12. nóvember 2021. Kærandi hafi í framhaldi af því þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í átta mánuði, eða frá 1. nóvember 2021 til 30. júní 2022.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 23. maí 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. júní 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Þeirri niðurstöðu til stuðnings hafi verið vísað til þess að kærandi væri á leið í aðgerð sem ætlað væri að vinna á heilsuvanda hans og að hann hefði ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 88/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Sú niðurstaða hafi svo verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 3. ágúst 2022. 

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við synjun örorkumatsins þann 28. júní 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 23. maí 2022, læknisvottorð, dags. 12. maí 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 13. maí 2022, sérhæft mat sjúkraþjálfara, dags. 31. maí 2022, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri.

Samkvæmt læknisvottorði B heimilislæknis, dags. 12. maí 2022, sem hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri þann 28. júní 2022, sé kærandi greindur með brjósklos í baki (e. lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy) (M51.1), aðra tilgreinda hryggkvilla (e. other specified spondylopathies) (M48.8), liðþófaröskun (e. intervertebral disc disorder) (M51.9) og bakverki (e. dorsalgia) (F84.5), sbr. ICD 10. Um fyrra heilsufar kæranda segir að hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri vegna bakvandamáls, að hann hafi gengist undir endurteknar aðgerðir til þess að reyna að leysa úr vandanum og mögulega sé önnur aðgerð framundan, en að ljóst sé að hann sé ekki að fara á vinnumarkað næstu árin eftir það sem á undan sé gengið. Vanda kæranda megi rekja til slyss sem hafi átt sér stað árið X og skaðað bakið honum. Hann hafi á sínum tíma farið á C þar sem hann hafi náð góðum bata og tekist að snúa aftur til vinnu. Kærandi hafi svo aftur lent í óhappi í X með þeim afleiðingum að bakið hafi farið aftur. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segi að kærandi sé XX ára karlmaður sem hafi fengið stórt brjósklos […]. Hann hafi í kjölfarið farið í aðgerð í X með góðum árangri þar sem hann hafi losnað við taugarótareinkenni. Hann hafi hins vegar farið versnandi […]. Samkvæmt höfundi læknisvottorðsins sé kærandi óvinnufær og hafi verið það frá 20. janúar 2021. Höfundur læknisvottorðsins búist ekki við að færni kæranda komi til með að aukast úr því að hún hafi ekki gert það síðastliðin tvö ár með sjúkraþjálfun og endurteknum aðgerðum.

Við örorkumatið hafi legið fyrir spurningalisti, dags. 23. maí 2022, með svörum kæranda við spurningum um færniskerðingu hans sem kærandi hafi skilað til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína, dags. 23. maí 2022. Kærandi lýsi þar heilsuvanda sínum þannig að hann eigi erfitt með að sitja á stól, standa upp af stól, beygja sig niður og krjúpa, standa, ganga, teygja sig eftir hlutum, lyfta og bera hluti vegna verkja í baki sem leiði niður í fætur.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til þess að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Við örorkumatið hafi legið fyrir sérhæft mat sjúkraþjálfara, dags. 31. maí 2022, sem kærandi hafi skilað inn til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína, dags. 23. maí 2022. Þar segi að kærandi hafi sinnt sjúkraþjálfun frá byrjun febrúar 2021 vegna slyss sem hafi valdið áverka á baki. Þá segi að árangur af meðferðinni hafi ekki skilað öðrum árangri en þeim að halda verkjum í skefjum en að færni kæranda hafi ekki aukist. Það sé því mat höfundar þessa sérhæfða mats að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi annarra og nýrri læknisfræðilegra gagna sem liggi fyrir í málinu. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 12. maí 2022, spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 23. maí 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hans hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu þar sem ekki verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Mælt sé með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Með hliðsjón af ofangreindum forsendum hafi læknum Tryggingastofnunar sýnst að meðferð kæranda í formi endurhæfingar hafi ekki verið fullreynd og þar af leiðandi væri ekki tímabært að meta örorku hjá kæranda, sérstaklega þar sem 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hafi ekki verið náð hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Telji Tryggingastofnun það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð.

Það sé því niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar að endurhæfing sé ekki fullreynt. Kærandi uppfylli þannig ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli vera fullreynd áður en til örorkumats komi. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða það hvort viðkomandi uppfylli einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda, það er að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. júní 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. maí 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„BRJÓSKLOS Í BAKI

LUMBAR AND OTHER INTERVERTEBRAL DISC DISORDERS WITH RADICULOPATHY (G55.1*)

OTHER SPECIFIED SPONDYLOPATHIES

INTERVERTEBRAL DISC DISORDER, UNSPECIFIED

BAKVERKUR“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Maður sem hefur verið á endurhæfingarlífeyri vegna bakvandamáls. Hefur farið í endurteknar aðgerðir, síðast í X, og mögulega önnur framundan. Ljóst að hann er ekki að fara á vinnumarkað næstu árin eftir það sem undan er gengið. Í grunninn heilsuhraustur, en hefur verið með hækkaðan blóðþrýsting og er á meðferð. Slys X sem hafði áhrif á bakið, fór þá á C og jafnaði sig ágætlega, unnið síðustu árin þar til X þegar lendir í óhappi í vinnu með þeim afleiðingum að bakið fer.“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„A er XX ára gamall maður sem fékk stórt brjósklos í byrjun árs X og fór í aðgerð í X með góðum árangri, losnaði þá við L5 taugarótareinkenni. Í lok X síðan veruleg versnun á verk og nýr verkur ofan í hægri ganglim, þessi liggur öðruvísi, fylgir aftanverðu læri aftan í kálfa og niður í hásin og er klár S1 taugarótareinkenni. Ný segulómskoðun í tvígang sýnt þrengingu á S1 taugarótinni í lateral recessnum L5-S1 hægra megin. Búið að reyna conservativa meðferð og m.a. einnig með sprautu og steragjöf án teljandi árangurs. Honum var því boðin skurðaðgerð eftir að búið var að upplýsa hann um hættur á blæðingum, sýkingum, taugarótarskaða og mænuvökvaleka. GANGUR OG MEÐFERÐ: A gekkst undir skurðaðgerð þann X þar sem gerð var microdiscectomia L5-S1 hægri og fjarlægður osteophyt og kalkaður discur sem þrýsti á taugarótina S1 framan frá og einnig var gerð posterior decompression á tauginni og taugin mobiliseruð. Aðgerðin gekk vel. Eftir aðgerðina jafnaði A sig í 2 tíma á vöknun og fór síðan á dagdeild þar sem hann var mobiliseraður og fékk ráð hjá sjúkraþjálfara og ábyrgum sérfræðing og útskrifaðist heim. A var með nokkurn dofa á S1 dermatom hægra megin eftir aðgerðina sem ætti að hverfa á næstu vikum. -

Hann útskrifast heim á t. Panodil 1 gr x4, t. Celecoxib 200 mg 1x2, t. Tradolan 50 mg 1-2 p.n. allt að x3 á dag og t. Gabapentin 600+600+900 sem trappast niður á þremur vikum.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Slæmir verkir í mjóbaki með leiðni í hægri ganglim, og stundum niður vinstra megin. Þolir ekkert álag á bakið og er í stöðugu eftirliti hjá skurðlækni sem gerði aðgerð, mögulega ein aðgerð til viðbótar framundan.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Miðað við ganginn síðustu tvö ár þar sem sjúkraþjálfun og endurteknar aðgerðir hafa verið reyndar sé ég ekki að hann sé að komast á vinnumarkaðinn aftur, amk ekki næstu árin. Framundan er í besta falli löng endurhæfing eftir endurteknar aðgerðir, í versta falli status quo þar sem einbeita þarf meðferð að einkennum.“

Í læknisvottorði B, dags. 10. janúar 2022, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Sjá fyrri vottorð. Versnaði aftur í baki og komu upp pælingar um aðra aðgerð, en ákveðið að bíða með það og reynt við taugarótardeyfingar, sem ekki hafa gefið mikinn árangur ennþá. Er áfram í umsjá skurðlæknis sem er að meta þetta eftir því hvernig gegnur með sprauturnar. Eins og staðan er nú er ekki líklegt að stór bati verði á næstu mánuðum og ljóst að hann er ekki að komast aftur til vinnu næsta árið. Set inn hér nótu frá skurðlækni:

á að hinkra með aðgerð, reyna sprautur. Nokkuð óljóst með framhald og möguleika á að komast aftur á vinnumarkað.

18.11.2021, LSH, annað, D/Sérfræðilæknir

Texti

Maður sem ég skar út af brjósklosi X L4-L5. Hann hefur síðan orðið mun betri af þeim verk en með annan leiðniverk sem hefur ekki náð að lagast við conservatíva meðferð. Segulómskoðun sem var gerð í lok ágúst sýndi þrengingu í rótargangi hæ.m egin og ég túlkaði hann einnig sem hann væri með smá-recess þrengingu sem erti S1-taugarótina og ætlaði því að gera aðgerð á honum. Þegar ég skoða myndina síðan betur þá finnst mér eins og þrengingin sé meira út í rótargöngunum sjálfum og ég mun ekki ná því með skurðaðgerð. Gerð því nýja segulómskoðun í morgun sem sýnir þetta finnst mér enn skýrar.

Í samráði við hann er því ákveðið að hætta við skurðaðgerðina í bili og prófa frekar að fá rótardeyfingu með steragjöf TS stýrt í L5-S1 rótarganginn hæ. megin og sjá hvort það slái á einkennin, það mun líka hjálpa mér að meta betur hvort að aðgerð hjálpi.

A er sáttur við þetta og verður í sambandi við mig eftir að hann hefur farið í þá meðferð. Ég mun senda tilvísun á F og biðja hann að stinga og deyfa fyrir mig.

Fyrra vottorð:

A er hraustur XX árs gamall […] sem eftir að hafa fengið slynk á bakið í vinnunni fór að finna fyrir slæmum bakverk með leiðni ofan í hægri ganglim, bakverkurinn skárri en eftir situr hann með versnandi slæman leiðniverk alveg niður í rist. Segulómskoðun sýnt nokkuð stórt brjósklos L4-L5 í miðlínu og yfir til hægri og var því boðin skurðaðgerð þar sem að conservativ meðferð hjálpaði ekki.

GANGUR OG MEÐFERÐ:

A gekkst undir skurðaðgerð þann X þar sem fjarlægt var stórt brjósklos L4-L5. Aðgerðin gekk vel og A vaknaði vel upp eftir aðgerðina, jafnaði sig í 2 tíma á vöknun og fór síðan yfir á dagdeild þar sem hann var mobiliseraður og fékk ráð hjá sjúkraþjálfara og útskrifaðist heim við ágæta líðan.

Hann útskrifast á t. Panodil 1 gr x4, t. Celecoxib 200 mg x2 og t. Tradolan 50 mg 1-2 töflum eftir þörfum allt að x3 á dag. Áður verið að nota Gabapentin og er hættur því fyrir aðgerð og þarf ekki að halda því áfram.

Framhald frá skurðlækni:

Gekk almennt vel þar til í lok sumars, þá fór aftur að bera á verk af aðeins öðrum toga en út í hæ. ganglim. Ákváðum því að fá af honum nýja segulómskoðun, sjá hvað er í gangi.

Sú mynd var framkvæmd í gær sýnir ágætt útlit sem aðgerðin var gerð á bili 4-5, þar er eingöngu væg afturbungun og engin örugg klemma á taugarætur. Hins vegar á bilinu fyrir  neðan þ.e. bilið L5-S1 þar hefur afturbungun aukist og ertir taugarótina í rótargöngunum. Enginn eiginlegur brjósklosbiti en þetta veldur rótargangaþrengslum.

Ég útskýri fyrir A að aðgerðin er sjaldan góð við rótargangaþrengslum, erfitt að ná í þetta, það er ekki neinn brjósklosbiti að fjarlægja heldur þarf maður að koma fólki í gegnum svona með verkjastillingu og sjúkraþjálfun. Ráðlegg honum að halda áfram á Gabapentin bólgueyðandi lyf og Panodil og reyna að forðast opioid. Ef hann sefur illa að taka 2 eða 3 Gabapentin fyrir nóttina. Gott að hreyfa sig og ganga. Við sjáum hvað gerist næstu 3 mánuði, hann getur hringt í mig við versnun fyrir þann tíma.“

Einnig liggur fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Í bréfi E sjúkraþjálfara, dags. 31. maí 2022, segir:

„A hefur komið í sjúkraþjálfun til undirritaðs frá X vegna slyss sem olli áverka á baki. Árangur af meðferð hefur ekki skilað öðrum árangri en að halda verkjum í skefjum en færni ekki aukist. Endurhæfing A telst fullreynd.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 12. maí 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast megi við að færni aukist. Þá segir að kærandi sé ekki að fara á vinnumarkað, að minnsta kosti ekki næstu tvö árin, miðað við ganginn síðustu tvö ár þar sem sjúkraþjálfun og endurteknar aðgerðir hafi verið reyndar. Í bréfi E sjúkraþjálfara, dags. 31. maí 2022, segir að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun frá X en meðferðin hafi ekki skilað öðrum árangri en þeim að halda verkjum í skefjum. Þá segir að færni kæranda hafi ekki aukist. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorði B, bréfi E sjúkraþjálfara eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í átta mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. júní 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um örorkumat hafi þau áhrif að ekki sé hægt að hefja málaferli á hendur tryggingafélagi vegna vinnuslyss sem hann hafi orðið fyrir. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að benda kæranda á að örorka samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar er metin samkvæmt örorkustaðli og myndi ekki fela í sér neitt mat á hugsanlegu vinnuslysi kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir