Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 47/2019

Miðvikudaginn 12. júní 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. janúar 2019, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. október 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 3. mars 2015, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til meðferðar sem fram fór á Landspítalanum þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að hún hafi fengið sprautu í kjölfar [...]. Við sprautuna hafi taug skaðast með tilheyrandi óþægindum. Kærandi lýsir heilsutjóni sínu þannig að einkenni hái henni við gang og þegar strokið sé yfir [...]. Þá fái hún reglulega verki sem lýsi sér eins og rafstraumur og hún sé í raun stanslaust verkjuð. 

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. október 2018, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að kærandi byggi við sjaldgæfan fylgikvilla vegna meðferðar sem fram fór á Landspítalanum X, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Varanlegur miski var metinn 10 stig en varanleg örorka ekki talin vera fyrir hendi.   

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. janúar 2019. Með bréfi, dags. 25. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags 7. febrúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. febrúar 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð hvað varðar mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku og mat á varanlegri örorku vegna sjúklingatryggingaratviks sem kærandi telur að sé of lágt metið.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi [...] á Landspítalanum. Í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu komi fram að hún hafi fengið sprautu í [...]. Við sprautuna hafi taug skaðast með tilheyrandi óþægindum. Í umsókninni hafi kærandi lýst heilsutjóni sínu þannig að einkenni hái henni við gang og þegar strokið sé yfir [...]. Þá fái hún reglulega verki sem lýsi sér eins og rafstraumur og hún sé í raun stanslaust verkjuð.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands hafi komið fram að [...] hafi kæranda verið gefin ein sprauta, [...]. Þá segi í greinargerðinni að þetta sé gefið samkvæmt verklagi [...]. Þá komi einnig fram að ekki hafi verið skráð í hvaða vöðva sprautan hafi verið gefin en ætla megi að það hafi verið í [...] þar sem það séu hefðbundin vinnubrögð [...].

Í X hafi kærandi leitað til heilsugæslu vegna einkenna í [...] og þar komið fram að dofinn væri eftir sprautu sem hún hafi fengið [...] X mánuðum áður. Talið hafi verið að dofinn ætti að lagast á X til X mánuðum. Einkennin hafi ekki lagast og kærandi hafi haldið áfram að leita til lækna og sérfræðinga vegna einkenna sinna. Kærandi hafi margsinnis leitað til heimilislæknis og fengið sterasprautur í vöðva sem hafi lagað einkennin í smá tíma en þau síðan komið aftur. Þá hafi hún einnig leitað til taugalæknis og verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara. Um nánari lýsingu á málavöxtum og meðferð kæranda sé vísað til gagna málsins og ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands.

Í forsendum niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar komi meðal annars fram að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ljóst sé að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar þeirrar sem fram fór á Landspítalanum þann X. Ekkert hafi bent til þess að ófaglega hafi verið staðið að henni en engu að síður hafi kærandi fengið alvarlegan og sjaldgæfan fylgikvilla við aðgerðina, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og hafi tjóndagsetningin verið ákveðin þann X.

Þá komi fram í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að [...] sem greind hafi verið í X og meðferð í framhaldinu sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ótengd umræddu sjúklingatryggingaratviki. Einkenni vegna þessa hafi virst blandast við einkenni vegna umræddrar sprautu [...] enda á nálægu svæði.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi bætur verið ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.  Um varanlegan miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga segi í hinni kærðu ákvörðun varðandi einkenni kæranda að hún búi við dofa, óþægindi og verki í [...]. Þá segi eftirfarandi:

,,Í ljósi þess sem að ofan greinir er það niðurstaða SÍ að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé hæfilega metinn til 10 stiga, fimm vegna verkja og fimm vegna taugaskemmdar. Við matið er höfð hliðsjón af kafla VII.B. liðum a.6. og d.1.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram varðandi varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga:

,,Samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola hækkað ár frá ári, bæði fyrir og eftir sjúklingatryggingaratvikið. Utan þess að laun hennar voru eðlilega lægri á árinu X þegar [...]. Benda gögn frá Ríkisskattstjóra því ekki til þess að sjúklingatryggingaratvik hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu tjónþola til að afla vinnutekna.“

Þá segi eftirfarandi:

,,Samkvæmt því sem kemur fram í svörum tjónþola við spurningalista SÍ finnur hún fyrir einkennum í vinnu en eins og fram hefur komið hefur ekki komið til óvinnufærni vegna þessa.“

Loks segi eftirfarandi:

,,Þá er rétt að taka fram að til framtíðar eru frekar líkur á að einkenni komi til með að batna frekar en versna. Í ljósi ofangreindrar umfjöllunar og með vísan í gögn máls er það niðurstaða SÍ að varnaleg örorka tjónþola vegna sjúklingatryggingaratvik sé engin.“

Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun og gögnum málsins þá hafi umrætt sjúklingatryggingaratvik haft miklar og alvarlegar afleiðingar fyrir kæranda. Þau einkenni sem kærandi hafi fundið fyrir í [...] séu dofi, viðkvæmni við snertingu, brunatilfinning, rafstraumstilfinning, kippir, spenna, eymsli og verkir. Þá sé [...] bólginn þar sem hún beiti honum vitlaust vegna verkja og þá finni hún einnig fyrir verkjum í kulda og við álag. Kærandi hafi farið í X sterasprautumeðferðir, farið til taugalæknis og verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara og sé það enn. Niðurstaða taugalæknis hafi verið sú að erting eða skemmd hafi orðið á húðtaug [...] sem samsvari helst til cutaneus taugar.

Kærandi telur að í umræddri ákvörðun hafi varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins verið metinn of lágur og einnig varanleg örorka. Miðað við einkenni hennar og sjúkragögn málsins telji kærandi að 5 stig vegna verkja og 5 stig vegna taugaskemmdar sé of lágt metið. Þá telji hún að þótt sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki enn orðið þess valdandi að hún hafi orðið óvinnufær þá geti það gerst í framtíðinni. Þá mótmæli hún því sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem segi að til framtíðar séu líkur á að einkenni komi til með að batna frekar en versna en staðan hjá kæranda sé sú að hún þurfi stanslaust að vinna í því að halda einkennum niðri og geri hún það ekki þá versni þau. Því sé ekki hægt að fullyrða það sem Sjúkratryggingar Íslands hafa gert þ.e. að líkur séu á að einkenni batni.

Þá geri kærandi eftirfarandi athugasemdir við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Frá X til loka 2018 hafi ástand í raun ekkert lagast. Verkir hafi komið og farið og staðan sé í raun og veru sú sama og hún hafi verið í upphafi. Eftir X ár virðist lítið benda til þess að skemmdar húðtaugar komi til með að lagast. Sérstaklega sé bent á niðurstöðu C taugalæknis um að frekara eftirlit sé ekki fyrirhugað.

Kærandi hafi farið til D sjúkraþjálfara hjá E X 2018 til að láta endurmeta stöðuna og staðan sé sú að hún sé komin á byrjunarreit og finnist hún í raun vera orðin verri.

Bólgurnar í [...] séu jafnmiklar og þegar hún hafi farið í fyrsta skiptið fyrir X árum. Eins sé hún komin með verki í [...] (nýja verki) og komi það út frá bólgum í [...].

Kærandi hafi spurt sjúkraþjálfarann út í það hvort taugaskemmdir á [...] gætu orðið þess valdandi að hún væri svona rosalega bólgin og slæm í [...]. Hún hafi sagt að svo gæti verið.

Kærandi hafi sagt að hún sé ósammála því að ,,[...] sem greind var í X og meðferð í framhaldinu sé að mati SÍ ótengd umræddu sjúklingatryggingaratviki. Einkenni vegna þessa virðast blandast við einkenni vegna umræddrar sprautu í [...] enda á nálægu svæði.“

Það hafi ekki getað verið tilviljun að sögn kæranda að hún hafi orðið fyrir taugaskaða á [...] og sé svona rosalega bólgin í [...] og kvalin í [...] í kjölfarið. C taugalæknir hafi talið í skýrslu sinni að þessar bólgur í [...] hafi komið útfrá því að kærandi hafi [...] skakkt vegna sársauka í [...] og því hafi þessi ,,[...]“ komið. Þá séu bólgurnar og verkirnir sem kærandi sé að kljást við afleiðing þessarar sprautu.

Þessi bólga í [...] sé ekki ótengd því atviki sem kærandi hafi lent í þegar hún var sprautuð í [...]. Hún hafi verið full heilsu og aldrei átt við líkamleg veikindi að glíma áður en hún hafi fengið sprautuna í [...]. Ferli sem hafi byrjað á tilfinningaleysi og doða í [...], sem hafi svo leitt til þess daglega sársauka, sem áður hafi verið útskýrður, sé nákvæmlega ástæðan fyrir stöðu hennar í dag. Kærandi hafi sagt að hún neiti að samþykkja það að sársaukinn í [...] sé ótengdur umræddu sjúklingatryggingaratviki.

Kærandi hafi þurft að hefja sína tíma aftur hjá sjúkraþjálfara og þurfi að nudda og þjálfa/rúlla [...] það sem eftir sé til að haldast góð. Annars fari hún alltaf á byrjunarreit aftur og aftur. Þetta komi því til með að hafa langtímaáhrif. Hún eigi erfitt með að stunda líkamsrækt vegna þessa og það sé veruleg skerðing á lífsgæðum. Vegna sársauka í [...] þurfi hún að passa að [...] (allavega eins og er) þannig að hún finni sársauka. Sársaukinn komi fram ef hún [...]. Sársauki í læri komi sífellt fram eftir æfingar og þegar hún sé úti í kulda. Hún viti að fari hún út í kulda muni hún gjalda fyrir það með miklum verkjum. Eins þegar hún fari [...] fái hún mikla verki næstu daga á eftir.

Þrátt fyrir að geta mætt til vinnu láti það sársaukann í [...] ekki minnka. Tekjuhækkun sem fram hafi komið í skjali Sjúkratrygginga Íslands sé meðal annars vegna [...] og tímabils eftir því sem hún hafi verið að reyna að fóta sig í vinnu og finna vinnu. Þótt hækkun á tekjum sé til staðar þýði það ekki að atvikið hafi engin áhrif á atvinnuþátttöku. Þótt hún hafi ekki þurft að taka veikindadaga/leyfi þýði það ekki að hún finni ekki fyrir verkjum í vinnu og skerði hana tekjulega heldur tilfinningalega og andlega.

Staðan virðist vera að hún verði sú sama aftur og aftur sinni kærandi sér ekki, hún sé búin að upplifa það. Hún sé komin aftur á byrjunarreitt. Sviði, brunatilfinning, kláði og verkur í [...]. Allt sé ennþá til staðar og verði til staðar. Hugsi kærandi ekki um [...] sjálf, rúlli og láti nudda bólgur úr [...], muni það ekki enda vel fyrir hana. Hún hafi engan áhuga á því að enda þannig að hún geti ekki unnið vegna sársauka í [...] og vilji því frekar fá hjálp við að sinna sjálfri sér og [...] hér eftir.

Verkir séu vissulega mismiklir en þeir fari aldrei. Högg eða snerting á [...] sé alltaf sársauki á hverjum einasta degi. Eftir tíma hjá sjúkraþjálfara séu verkir óbærilegir, taki bæði á andlega og líkamlega. Þá séu taugarnar í [...] skemmdar með miklum verkjum. Henni líði hreinlega eins og það sé búið að skemma [...].

Kærandi hafi verið 100% heilbrigð á líkama áður en hún hafi fengið þessa sprautu. Eftir að hafa fengið hana hafi hún fengið doða og mikla verki. Í dag sé hún sárkvalin daglega. Verkirnir liggi lengst inn í vöðva og tilfinningin undanfarið sé stingandi sársauki í vöðva og [...] . Það sé stórt samasemmerki á milli þess að hún fái sprautuna og þeirra einkenna sem hún sé með í dag. Hún eigi erfitt með að [...] vegna verkja í [...] og daglegar athafnir séu hræðilega erfiðar vegna sársauka. Til dæmis sé það hreinlega vont að vera í [...].

Sjúkraþjálfarinn ætli að hjálpa henni að ná bólgunni niður. Hún fari í þétta tíma núna framvegis svo það gangi sem best. Í kjölfarið ætli hún að kenna henni æfingar og taka hana í greiningu og sjá hvort hún sé að beita sér vitlaust. Það sem hún þurfi að gera sé eftirfarandi: Rúlla og æfa [...], teygja vel í hita og sinna [...] það sem eftir sé svo að bólgurnar/stífleiki/vöðvaspenna/sársauki í [...] haldist í skefjum. Hún verði að gera þetta til að viðhalda sjálfri sér og fara ekki ítrekað á sama stað. Það sé búið að skaða [...] á henni til framtíðar og [...] muni ekki lagast, heldur sé þetta stanslaus vinna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinagerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskylda verið samþykkt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ljóst að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar þeirrar sem fram hafi farið á Landspítala X. Þá hafi komið fram að [...] sem greind hafi verið í X og meðferð í framhaldinu hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið ótengd umræddu sjúklingatryggingaratviki. Einkenni vegna þessa hafi virst blandast við einkenni vegna umræddrar sprautu [...] enda á nálægu svæði.

Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta sem og tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi verið talið ekkert vera. Varanlegur miski hafi verið talinn hæfilega metin til 10 stiga, fimm vegna verkja og fimm vegna taugaskemmdar. Við matið hafi verið höfð hliðsjón af kafla VII.B., liðum a.6. og d.1. Varðandi varanlega örorku hafi komið fram að samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra höfðu tekjur kæranda hækkað ár frá ári, bæði fyrir og eftir sjúklingatryggingaratvikið. Utan þess að laun hennar hafi eðlilega verið lægri á árunum X og X þegar [...]. Gögn frá Ríkisskattstjóra hafi því ekki bent til þess að sjúklingatryggingaratvikið hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu kæranda til að afla vinnutekna. Þá hafi verið vísað til þess að samkvæmt því sem fram hafi komið í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands þá hafi hún fundið fyrir einkennum í vinnu en ekki verið óvinnufær vegna þessa. Þá hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að til framtíðar væru frekar líkur á að einkenni komi til með að batna frekar en versna. Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins væri engin. Bætur hafi verið greiddar til kæranda X 2018.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við mat á varanlegum miska og varanlegri örorku. Telji kærandi þannig að mat Sjúkratrygginga Íslands á þeim þáttum sé of lágt.

Engin ný gögn hafi fylgt kæru en fram hafi komið ítarlegar athugasemdir kæranda við hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Í ljósi þess verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðuninni og þyki því ekki efni til að svara kærunni efnislega. Sjúkratryggingar Íslands ítreka þó það sem fram kom í hinni kærðu ákvörðun að líkur standi frekar til þess, að mati stofnunarinnar, að einkenni kæranda batni til framtíðar og því hafi ekki verið efni til að meta kæranda varanlega örorku á grundvelli þess að síðar gæti komið til skerðingar á starfsorku. Þá hafi lýsing á einkennum kæranda legið fyrir við ritun fyrirliggjandi ákvörðunar.

Að öðru leyti sé vísað til þeirrar umfjöllunar sem fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala þann X. Kærandi telur að varanleg örorka og varanlegur miski hafi verið vanmetin í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvor tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati SÍ er því ljóst að tjónþoli hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar þeirra fram fór á LSH þann X. Ekkert bendir til að ófaglega hafi verið staðið að henni, en engu að síður fékk tjónþoli alvarlegan og sjaldgæfan fylgikvilla við aðgerðina sbr. 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og er tjóndagsetningin ákveðin X.

[...] sem greind var í X og meðferð í framhaldinu er að mati SÍ ótengd umræddu sjúklingatryggingaratviki. Einkenni vegna þessa virðast blandast við einkenni vegna umræddrar sprautu [...] enda á nálægu svæði.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ, mótt. X 2017, kemur fram að heilsufar hafi almennt verið gott, hún aldrei upplifað verki eða þess háttar.

Þá lýsir tjónþoli ástandi sínu og líðan í dag á þann veg að undanfarin X ár hafi hún fundið fyrir verkjum næstum daglega, en þeir koma þó í bylgjum. Ávallt sé dofi í [...] og snerting á [...] sé sársaukafull eins og brunatilfinning. Þegar verkirnir verða slæmir lýsir þeir sér í krömpum og geta þeir verið óbærilegir. Þeir komi oftast fram við slökun í lok dags. Rafstraumstilfinning sé inni í [...] en brunatilfinning að utanverðu, þó ekki á þeim hluta sem [...] er mjög dofið. Hún finni einnig meira fyrir verkjum í kulda.

Í ljósi þess sem ofan greinir er það niðurstaða SÍ að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé hæfilega metinn til 10 stiga, fimm vegna verkja og fimm vegna taugaskemmdar. Við matið er höfð hliðsjón af kafla VII.B. liðum a.6. og d.1.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að í hinni kærðu ákvörðun sé varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins metinn of lágur. Þá mótmælir kærandi því sem kemur fram í hinni kærðu ákvörðun að til framtíðar séu frekar líkur á að einkenni komi til með að batna frekar en versna. Staðan sé sú að hún þurfi stanslaust að vinna í því að halda einkennum niðri og ef hún geri það ekki þá versni þau. Þannig sé ekki hægt að fullyrða að líkur séu á að einkenni komi til með að batna.

Kærandi bendir á að frá X til loka 2018 hafi ástand í raun ekkert lagast og eftir X ár virðist lítið benda til þess að skemmdar húðtaugar komi til með að lagast. Í því sambandi bendir hún á niðurstöðu taugalæknis um að frekara eftirlit sé ekki fyrirhugað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Þar kemur fram að kærandi býr við varanleg einkenni sem talin eru stafa af sköddun á húðtaug í [...]. Gögnin benda til að einkennin megi rekja til þess að kærandi fékk sprautu í [...] með lyfinu [...] sem venjubundin meðferð vegna [...] X. Í því felst hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik. Taugin sem um ræðir er eingöngu skyntaug en stýrir ekki vöðvavirkni. Sköddun á henni veldur því skyntruflunum en ekki lömun. Að mati nefndarinnar eru því minni líkur en meiri til að [...], sem kærandi greindist með meira en X síðar, sé afleiðing sjúklingatryggingaratviks. Þar er um annað vandamál að ræða og koma einkenni vegna þess ekki til álita við mat á varanlegum miska vegna sjúklingatryggingaratviksins. Í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006 er ekki að finna lið sem beinlínis á við um skyntaugaráverka eins og þann sem kærandi hefur orðið fyrir. Til hliðsjónar má hafa lið VII.B.d.1. sem fjalla um áverka á stærri taugar á mjaðmasvæði og í læri. Að mati úrskurðarnefndarinnar bera gögn málsins með sér að kærandi hafi umtalsverð einkenni. Telur nefndin þau hæfilega metin til 10 stiga miska með hliðsjón af liðum VII.B.d.1. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda teljist vera 10% vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra (RSK) hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola hækkað ár frá ári, bæði fyrir og eftir sjúklingatryggingaratvikið. Utan þess að laun hennar voru eðlilega lægri á árinu Xog X þegar [...]. Benda gögn frá Ríkisskattstjóra því ekki til þess að sjúklingatryggingaratvik hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu tjónþola til að afla vinnutekna.

Samkvæmt því sem kemur fram í svörum tjónþola við spurningalista SÍ finnur hún fyrir einkennum í vinnu en eins og fram hefur komið hefur ekki komið til óvinnufærni vegna þessa.

Þá er rétt að taka fram að til framtíðar eru frekar líkur á að einkenni komi til með að batna frekar en að versna. Í ljósi ofangreindrar umfjöllunar og með vísan í gögn máls er það niðurstaða SÍ að varanleg örorka tjónþola vegna sjúklingatryggingaratviksins sé engin.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram að skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum málsins þá hefur sjúklingatryggingaratvikið ekki orðið þess valdandi að kærandi hafi orðið óvinnufær. Þá verður ekki séð sjúklingatryggingaratvik hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu tjónþola til að afla vinnutekna. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegri tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratviksins. 

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðanefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. nóvember 2018.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson