Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 364/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 16. júlí 2021, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 23. apríl 2021 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. janúar 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. febrúar 2019, var umsókninni vísað frá. Með tölvupósti kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. febrúar 2019, var óskað eftir rökstuðningi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. júní 2019, var mál kæranda endurupptekið og umsókn kæranda synjað þar sem tannvandi kæranda teldist að svo stöddu ekki svo alvarlegur að hann félli undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 19. september 2019. Með úrskurði í máli nr. 393/2019 frá 4. júní 2020 staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

Með umsókn, dags. 8. janúar 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og óskað eftir að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurskoða fyrri niðurstöðu sína í samræmi við breytingareglugerð nr. 1149/2019. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2020, var synjað um greiðsluþátttöku þar sem bitvandi vegna tannar 11 væri ekki svo alvarlegur að hann félli undir ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 642/2020 var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun, dags. 23. apríl 2021, var kæranda tilkynnt að greitt yrði 95% kostnaðar við nauðsynlega meðferð vegna tannar 11, þ.e. gagnatöku og krossbitsplötu, allt að upphæð 200.000 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. júlí 2021. Með bréfi, dags. 19. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 15. september 2021, ásamt endurskoðaðri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. september 2021. Óskað var eftir afstöðu móður kæranda til ákvörðunarinnar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir, fyrir hönd kæranda, bárust með bréfi, dags. 7. október 2021, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. október 2021. Viðbótargreinargerð barst með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2021, og var hún kynnt móður kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2021. Athugasemdir, fyrir hönd kæranda, bárust með bréfi, dags. 8. nóvember 2021, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga verði endurskoðuð og að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í þeirri meðferð sem sé hafin og talin hafi verið brýn nauðsyn fyrir rúmu ári síðan.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað umsókn kæranda á röngum grundvelli. Meðferð sé nú þegar hafin á kæranda. Það sé því engan veginn ásættanlegt að Sjúkratryggingar Íslands ætli nú að segja til um hvers konar meðferð eigi að fara fram og setji hámark á greiðslu, enda enginn lagagrundvöllur fyrir því.

Búið hafi verið að upplýsa Sjúkratryggingar Íslands um áætlaðan kostnað og þá meðferðarþörf sem hafi verið talin æskileg og hafi það verið tekið fram í umsókn sem hafi borist frá sérfræðingi kæranda, dags. 8. janúar 2020.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands staðfestir umboðsmaður kæranda að hún hafi fengið greitt 95% af reikningi tannréttingasérfræðings.

Þá segir að samkvæmt bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2021, sé kærufrestur tilgreindur þrír mánuðir. Ljóslega geti lögbundinn kærufrestur eingöngu tekið til fyrirliggjandi ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að samþykkja umsókn um greiðsluþátttöku sem hafi legið fyrir og nú verið samþykkt. Kærandi mótmæli því að kærufrestur fái að líða um annað í bréfi Sjúkratrygginga Íslands en samþykkta greiðsluþátttöku, þ.e. kærufrestur geti ekki byrjað að líða um boðaðar, óljósar, hugsanlegar og ólögmætar takmarkanir Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku til framtíðar litið. Kærandi áskilji sér fullan rétt til að kæra ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands komi til þess að greiðsluþátttaka verði takmörkuð síðar. Þá sé óskað eftir leiðbeiningum úrskurðarnefndar um kærufrest í þessu sambandi.

Kærandi óskar einnig eftir úrskurði frá úrskurðarnefnd velferðarmála er varði lögfræðikostnað sem kærandi hafi þurft að reiða fram vegna óvæginnar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands í garð réttinda sonar hennar sem langveiks barns. Kostnaðurinn hafi legið fyrir í kærumáli nr. 642/2020 sem vitnað sé til í kæru. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekkert gert í þeim málum þegar þess hafi verið krafist. Eftir sitji langveikt barn með þennan kostnað á herðunum. Kostnaður sé að upphæð X kr. m/vsk.

Í athugasemdum við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekuð krafa um greiðslu lögfræðikostnaðar. Gerð er athugasemd við það sem fram kemur í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands varðandi það að foreldri langveiks barns hafi hæfni og getu til að standa fyrir réttindum barns síns án nokkurrar aðstoðar frá lögfræðingum eða lögmönnum. Foreldri sem ekki sé með lögfræðimenntun standi ekki jafnfætis stofnun sem hafi yfir að ráða her lögfræðinga og láti einungis lögfræðinga standa fyrir svörum til úrskurðarnefndar velferðarmála. Um sé að ræða rökfærslur, lög og reglugerðir ásamt viðeigandi orðalagi sem kærendur þurfi að hafa á hreinu til að geta komið sjónarmiðum sínum á framfæri gagnvart lögfræðingum ríkisstofnunar.

Þá sé vakin athygli á því að málið snúist um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem kærð hafi verið til úrskurðarnefndar 16. júlí 2021 en ekki á grundvelli samþykktarbréfs Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2021, sem hafi verið á grundvelli bráðabirgðaákvæðis ráðherra líkt og Sjúkratryggingar Íslands taki fram. Ekki sé um sama mál að ræða. Einnig sé bent á það að barátta barna fæddra með skarð hafi verið í samstarfi við lögfræðinga C frá árinu X sem hafi verið klettur foreldra kæranda og langveikra barna í því máli.

Þegar komið hafi að lokagreinargerð í kærumál nr. 642/2020 áður en úrskurðarnefnd velferðarmála hafi úrskurðað, hafi verið ákveðið að leita til hæstaréttarlögmanns til að fá allar hliðar upp og styrkja málatilbúnað kæranda. Í framhaldinu hafi úrskurðarnefndin úrskurðað kæranda í hag og það sé í fyrsta sinn sem það gerist í kærum þeirra þriggja barna sem hafi staðið í áðurnefndri baráttu um réttindi barna með skarð í gómi.

Eftir að Sjúkratryggingar Íslands hafi fengið málið aftur í sínar hendur hafi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands verið sú að hámark hafi verið sett á greiðsluna, þ.e. 200.000 kr., þrátt fyrir að stofnuninni væri ljóst að meðferð væri hafin á barninu og allur kostnaður hafi legið fyrir í kostnaðaráætlun frá meðferðaraðila. Þetta hámark hafi kærandi kært til úrskurðarnefndarinnar þar sem engin lagastoð væri fyrir þessu hámarki.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með breytingu á reglugerð nr. 451/2013, sem hafi tekið gildi þann 9. september 2021, hafi ákvæði til bráðabirgða verið bætt við reglugerðina þess efnis að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að endurgreiða kostnað hjá börnum með skarð í efri tannboga eða klofinn góm, harða eða mjúka, sem hafi byrjað meðferð eða sótt um greiðsluþátttöku og fengið synjun á tímabilinu 1. janúar 2018 til 1. janúar 2020. Í ljósi þess að í tilviki kæranda hafi umsókn borist á framangreindu tímabili og verið synjað, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt á grundvelli framangreinds bráðabirgðaákvæðis. Þar af leiðandi muni Sjúkratryggingar Íslands greiða 95% af kostnaði við tannréttingar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Endurskoðaða samþykktin gildi frá upphafi meðferðar, eða frá 8. október 2018, og þar til virkri meðferð ljúki. Þó þurfi að endurnýja umsóknina, taki meðferð lengri tíma en þrjú ár frá dagsetningu ákvörðunar, dags. 10. september 2021.

Þá er þess óskað að málið verði fellt niður á grundvelli framangreinds þar sem í endurskoðuðu ákvörðuninni, dags. 10. september 2021, sé ekki sett hámark á greiðsluþátttöku eins og gert hafi verið í hinni kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vakin athygli á því að stofnuninni hafi ekki borist beiðni um greiðslu lögfræðikostnaðar vegna tannmáls kæranda og hafi því ekki fengið tækifæri til að taka afstöðu til slíkrar beiðni. Með réttu sé því ekki kæruheimild til staðar þar sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi umrædda beiðni liggi ekki fyrir.

Þá er tekið fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar. Þá sé í reglugerð nr. 451/2013 ekki að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar vegna umsókna um greiðsluþátttöku í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í því sambandi sé vísað til stöðu Sjúkratrygginga Íslands og þeirrar skyldu sem hvíli á stofnuninni samkvæmt stjórnsýslulögum. Telji umsækjandi ákvörðun byggða á röngum forsendum og að til séu gögn eða upplýsingar sem styðji það, sem ekki hafi legið fyrir við ákvörðun stofnunarinnar, sé til að mynda hægt að óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá geti umsækjandi kært ákvörðun stofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þar að auki beri starfsmönnum stofnunarinnar að leiðbeina umsækjendum um réttindi sín og hvernig þeir óski eftir endurupptöku hjá Sjúkratryggingum Íslands eða sendi kærur til úrskurðarnefndarinnar.

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á það með kæranda að nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að hafa lögmann þar sem hún hafi sjálf getað rekið mál sitt fyrir stofnuninni. Þá sé ekki að sjá að aðkoma lögmanns hafi skipt máli varðandi málsmeðferðina eða niðurstöðu málsins. Í því sambandi sé vakin athygli á því að samþykktarbréf, dags. 10. september 2021, sé á grundvelli bráðabirgðaákvæðis sem bætt hafi verið við reglugerð nr. 451/2013 og heimili greiðsluþátttöku hjá börnum með skarð í efri tannboga eða klofinn góm, harða eða mjúka, sem hafi byrjað meðferð eða sótt um greiðsluþátttöku og fengið synjun á tímabilinu 1. janúar 2018 til 1. janúar 2020. Því hafi ekki verið um að ræða breytta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til gildandi reglna á þeim tíma sem fyrri umsóknir kæranda hafi borist stofnuninni.

Samantekið sé því almennt ekki greiddur lögmannskostnaður vegna þessara mála. Það hafi verið staðfest margsinnis hjá úrskurðanefnd velferðarmála og fyrirrennurum hennar. Það hafi verið talið að í ljósi þeirrar skyldu sem hvíli á Sjúkratryggingum Íslands að upplýsa mál og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga að umsækjendur þyrftu ekki aðstoðar lögmanns í þessum málum. Því sé ekki greiddur lögmannskostnaður.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 20. gr. er í reglugerðinni jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.

Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar.

Með 3. gr. breytingareglugerðar nr. 1011/2021 bættist bráðabirgðaákvæði við reglugerðina, sem hljóðar svo:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða kostnað vegna tannréttinga hjá börnum með skarð í efri tannboga eða klofinn góm, harða eða mjúka sem hófu meðferð eða sóttu um greiðsluþátttöku og fengu synjun á tímabilinu 1. janúar 2018 til 1. janúar 2020.“

Á grundvelli framangreinds bráðabirgðaákvæðis endurskoðuðu Sjúkratryggingar Íslands mál kæranda og með ákvörðun, dags. 10. september 2021, var samþykkt að greiða 95% af kostnaði við tannréttingar kæranda samkvæmt gjaldskrá tannlæknis og án hámarks á greiðsluþátttöku. Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku í tannréttingum kæranda að fullu í samræmi við ákvæði reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum. Úrskurðarnefnd velferðarmála staðfestir því ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2021.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands óskar kærandi eftir leiðbeiningum varðandi kærufrest. Almenna kæruheimild er að finna í 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem er svohljóðandi:

„Aðila máls er heimilt að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum eða venju.“

Kæruheimild vegna ákvarðana Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er í 36. gr. laganna þar sem segir í 1. mgr.:

„Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt þessum kafla er heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála.“

Kærufrestur er þrír mánuðir, sbr. 1. málsl. 2. mgr. 36. gr. laganna þar sem segir:

„Kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.“

Um meðferð kærumála hjá úrskurðarnefndinni fer einnig samkvæmt lögum nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og stjórnsýslulögum.

Af ákvæðum framangreindra laga er ljóst að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands varðandi tannmál kæranda eru kæranlegar til úrskurðarnefndar velferðarmála með þriggja mánaða kærufresti frá því að kæranda er tilkynnt um ákvörðun. Þannig hefur kærandi þrjá mánuði frá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til að kæra það sem fram kemur í viðkomandi ákvörðun. Ekki er unnt að kæra „óljósar hugsanlegar og ólögmætar takmarkanir Sjúkratrygginga á greiðsluþátttöku til framtíðar litið“ fyrr en fyrir liggi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar að lútandi og mun kærufrestur þá vera þrír mánuðir frá slíkri ákvörðun.

Þá gerir kærandi kröfu um greiðslu lögfræðikostnaðar sem kærandi hefur þurft að greiða vegna málsins. Þrátt fyrir að ekki hafi verið sótt um greiðslu lögfræðikostnaðar til Sjúkratrygginga Íslands og stofnunin hafi þar af leiðandi ekki tekið ákvörðun þar að lútandi hafa Sjúkratryggingar Íslands í viðbótargreinargerð sinni, dags. 28. október 2021, nú tekið afstöðu til kröfunnar og tekur úrskurðarnefndin því þennan kærulið til umfjöllunar.

Það er meginregla íslensk réttar að borgararnir verða sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafa af málarekstri fyrir stjórnvöldum og þegar leitað er álits umboðsmanns Alþingis, sbr. dóm Hæstaréttar frá 30. október 2008 (70/2008). Sérstök lagaheimild þarf að vera fyrir hendi svo að unnt sé að krefjast greiðslu slíks kostnaðar úr hendi stjórnvalda. Slík heimild er ekki í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þá er ekki að finna ákvæði í lögum nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála sem heimilar greiðslu lögmannsþóknunar. Þegar af þeirri ástæðu að lagaheimild fyrir greiðslu lögfræðikostnaðar er ekki til staðar í tilviki kæranda er þeirri kröfu kæranda hafnað.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2021 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda staðfest. Kröfu um lögfræðikostnað er hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2021 á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, er staðfest. Kröfu um lögfræðikostnað er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson