Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 37/2022

Miðvikudaginn 16. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 17. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2021, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. október 2020, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna falls á Sjúkrahúsinu C 5. ágúst 2020 sem olli því að kærandi hljóp úr lið og hlaut brot á hægri öxl. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2021, var umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. janúar 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 9. október 2020. Með bréfi, dags. 6. október 2021, hafi stofnunin hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Fyrir liggi að frestur til að kæra hafi verið til 6. janúar 2022 og því sé ljóst að kærufrestur sé liðinn. Óskað sé eftir því að nefndin taki málið engu að síður til afgreiðslu á grundvelli 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og veiti viðbótarfrest. Byggt sé á því að afsakanlegt verði talið að kæra hafi ekki borist fyrr, sbr. 1. tölul. fyrrnefndrar greinar, en sá starfsmaður lögmannsstofunnar Fulltingis sem hafi upphaflega verið skráður á málið sé í fæðingarorlofi og málinu hafi verið úthlutað til núverandi lögmanns nýlega. Vegna einangrunar og Covid-19 veikinda hjá lögmanni og fjölskyldumeðlimum hafi lögmaðurinn verið frá vinnu í um það bil þrjár vikur og hafi ekki fengið vitneskju um téðan tímafrest fyrr en 14. janúar 2022. Þá hafi komið í ljós að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki sent sjúkragögn í málinu á sínum tíma og þau hafi fyrst verið send í gagnagáttina 17. janúar 2022. Byggt sé á því að um sé að ræða sérstakar aðstæður og taka eigi málið til afgreiðslu.

Ef nefndin telji ekki afsakanlegt að kæra hafi ekki borist fyrr á grundvelli framangreindra útskýringa, sé einnig byggt á því að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar á grundvelli 2. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, sbr. eftirfarandi umfjöllun í kæru, enda sé tilefni til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð af nefndinni.

Aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi glímt við háþrýsting og hafi verið í sambandi við heilsugæslu vegna þess. Þá hafi hún gengist undir liðskiptaaðgerð á hné sex vikum áður og hafi hætt töku verkjalyfja fimm dögum áður en hún hafi haft samband við heilsugæslu. Þann 4. ágúst 2020 hafi kærandi haft samband við heimilislækni og verið tjáð að hún gæti fengið tíma þann 6. ágúst 2020. Á þessum tímapunkti hafi kærandi verið með mjög háan blóðþrýsting. Henni hafi verið ráðlagt að taka eina töflu af Atacand plús, sem sé blóðþrýstingslyf sem virki auk þess sem þvagræsir, og það hafi hún gert. Um kl. 5:00 að morgni 5. ágúst 2020 hafi kærandi verið orðin það veik að hún hafi haft samband við vakthafandi lækni sem hafi ráðlagt henni að taka aðra töflu af Atacand plús en þá hafi blóðþrýstingur verið orðinn mjög hár. Kærandi hafi síðan aftur tekið hálfa töflu af sama lyfi kl. 9:00 um morguninn. Henni hafi svo boðist tími á heilsugæslunni síðar sama dag vegna versnandi ástands. Í framhaldinu hafi verið ákveðið að fá sjúkrabíl til að sækja hana og leggja hana inn á Sjúkrahúsið C til frekari aðhlynningar og eftirfylgni.

Á þessum tímapunkti hafi kærandi lýst andþyngslum, höfuðverk, ljósfælni, mikilli vanlíðan og pirringi. Óljóst hafi verið hvort eitthvað annað en háþrýstingur hafi verið að valda þessum einkennum. Um kl. 16:30 þann 5. ágúst 2020 hafi starfsmaður á sjúkrahúsinu heyrt dynk og komið að kæranda liggjandi á gólfinu, froðufellandi með krampa. Kærandi muni óljóst eftir atvikinu og ekkert vitni hafi verið að því, en í fallinu hafi kærandi farið úr axlarlið á hægri öxl og brotnað einnig. Reynt hafi verið að koma öxlinni í lið, en þar sem það hafi ekki gengið hafi kærandi verið send á Landspítala Háskólasjúkrahús til frekari meðferðar. Þar hafi kærandi gengist undir aðgerð á öxl 12. ágúst 2020.

Í ljós hafi komið að blóðsölt kæranda hafi verið mjög lág og natríum of lágt. Það hafi að öllum líkindum verið vegna margra samspilandi þátta, þar á meðal lyfja, þurrks, ógleði og verkja. Vegna þessa hafi háþrýstingslyfjum kæranda verið breytt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2021 sé byggt á því að ekki verði séð að meðferð hafi verið ábótavant á sjúkrahúsinu en hún hafi verið í samræmi við viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Þá hafi ekki verið talið að atvikið ætti undir 2. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu, heldur hafi verið um óhappatilvik að ræða og að ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendi til að slysið megi rekja til vanbúnaðar, vanrækslu eða aðkomu starfsmanna sjúkrahússins.

Kærandi sé ekki sammála framangreindri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji sig knúna til að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðamála.

Kærandi byggi á því að líkamstjónið sem hún hafi orðið fyrir við fallið á Sjúkrahúsinu C  þann 5. ágúst 2020, megi rekja til þess að heilbrigðisstarfsfólk hafi sýnt af sér vanrækslu í starfi og að hún hafi ekki fengið bestu mögulegu meðferð. Því sé um að ræða bótaskylt atvik sem eigi undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi á því að starfsfólk heilsugæslu og sjúkrahúss hefði átt að gefa því meiri gaum hversu slæmt ástand hennar væri og ganga úr skugga um að sölt í líkama hennar væru í lagi. Í ljósi þeirra einkenna sem kærandi hafi fundið fyrir dagana áður en hún hafi haft samband við heilsugæslu, hafi verið full ástæða til þess að endurskoða inntöku Acatand plús, en það sé háþrýstingslyf með þvagræsingu. Þá hefði verið eðlilegt að kæranda hefði verið ávísað lyfi á móti til þess að halda söltum í lagi. Þegar í ljós hafi komið að einkenni kæranda mætti rekja til þess að natríum gildi í blóði væru of lág hafi kærandi verið beðin um að hætta töku háþrýstingslyfja í smá tíma og í framhaldinu hafi verið vel fylgst með blóðsaltinu natríum. Þegar kærandi hafi getað hafið töku háþrýstingslyfja að nýju hafi hún átt að taka Acatand í stað Acatand plús sem sé háþrýstilyf án þvagræsingar.

Þá byggi kærandi á því að ástand hennar við komu á Sjúkrahúsið C hafi kallað á frekari viðbrögð og stöðuga umönnun. Hún segist hafa verið afar illa áttuð og muni ekkert eftir atvikinu sjálfu og muni takmarkað eftir ferðinni með sjúkrabílnum. Kærandi telji að í raun hafi hún verið í lífshættulegu ástandi sem hafi krafist mun drastískari viðbragða af hálfu starfsfólks spítalans. Þannig hefði bæði verið hægt að tryggja öryggi hennar í sjúkrarúmi betur með tryggari öryggisgrind og eftirlit með henni hefði átt að vera betra. Að mati kæranda hefði verið hægt að koma í veg fyrir fall hennar með því að bregðast fyrr við stöðunni og rannsaka sölt hennar mun fyrr. Kærandi segist í dag enn glíma við einkenni eftir fallið og þá telji hún meðferðina hafa verið mun erfiðari og sér þungbærari en hún hefði þurft að vera. Ef starfsfólk heilsugæslu og Sjúkrahússins C hefði kannað ástand salta hennar og/eða gefið henni lyf strax á móti háþrýstingslyfinu til þess að tryggja jafnvægi salta í líkamanum, hefði hún komist hjá því líkamstjóni sem hún hafi orðið fyrir.

Að framangreindu virtu telji kærandi auðsýnt að hún hafi ekki fengið bestu mögulegu meðferð á fyrrgreindum heilbrigðisstofnunum D og því sé um að ræða bótaskylt atvik samkvæmt fyrrnefndu ákvæði laga um sjúklingatryggingu. Því sé bótaskylda fyrir hendi hjá Sjúkratryggingum Íslands. 

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2021 um að synja kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu

Samkvæmt 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og ellefu dagar frá því að hin kærða ákvörðun var birt umboðsmanni kæranda 6. október 2021 þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. janúar 2022. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort atvik séu með þeim hætti að afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Í kæru er byggt á því að sá starfsmaður lögmannsstofunnar Fulltingis sem hafi upphaflega verið skráður á málið sé í fæðingarorlofi og málinu hafi verið úthlutað til núverandi lögmanns nýlega. Vegna einangrunar og Covid-19 veikinda hjá lögmanni og fjölskyldumeðlimum, hafi lögmaðurinn verið frá vinnu í um það bil þrjár vikur og hafi ekki fengið vitneskju um téðan tímafrest fyrr en 14. janúar 2022. Þá hafi komið í ljós að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki sent sjúkragögn í málinu á sínum tíma og þau hafi fyrst verið send í gagnagáttina 17. janúar 2022.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu að mistök á lögmannsstofu lögmanns kæranda hafi valdið því að kæra hafi ekki borist innan kærufrest. Þá virðist síðbúin afhending Sjúkratrygginga Íslands á sjúkragögnum ekki hafa valdið því að kæra barst of seint, enda uppgötvaðist það ekki fyrr en 14. janúar 2022 samkvæmt upplýsingum í kæru. Auk þess liggur fyrir að í hinni kærðu ákvörðun frá 6. október 2021 var leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar upplýsingar ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Hin kærða ákvörðun er vel rökstudd og byggð á réttum lagagrundvelli. Þá bendir ekkert til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Einnig eru hagmunir kæranda af úrlausn málsins, að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, ekki það mikilsverðir að rétt sé að taka kæru til meðferðar einungis á þeim grundvelli.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir