Miðvikudaginn 4. maí 2005

71/2005 - sjúklingatrygging

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 8. mars 2005 kærir B, hrl. f.h. A til úrskurðarnefndar almanna­trygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu samkvæmt sjúklinga­tryggingu.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu dags. 19. maí 2004 var tilkynnt um meintan bótaskyldan atburð samkvæmt sjúklingatryggingu. Kærandi telur að það hafi verið brugðist óeðlilega við kvörtunum hennar og slæmu ástandi haustið 2001 vegna brjóskloss með þeim afleiðingum að hún sé nú öryrki. Í tilkynningu segir:

„ Umbj. minn hefir tjáð mér að hún hafi verið mjög illa haldin af verkjum og farið margsinnis til heimilislæknis og eins á bráðamótttöku C en engin ástæða verið talin að leggja hana inn. Umbj. minn fékk loks tíma hjá D 3. október 2001 og hafði þá tekist fyrir mikla þrautseigju að fá honum flýtt um viku. Þegar D skoðaði umbj. minn sagði hann hana vera komna með lömun og vöðvarýrnun. Umbj. minn fór síðan í brjósklosaðgerð 12. október 200l. Frá þeim tíma hefur hún verið óvinnufær og er nú komin á örorkubætur.”

Tryggingastofnun aflaði gagna vegna málsins frá læknum sem stundað hafa kæranda. Þá liggur fyrir greinargerð E, tryggingalæknis, sérfræðings í heila- og taugasjúk­dómum, dags. 3. nóvember 2004.

Tryggingastofnun synjaði um bótaskyldu með bréfi dags. 6. desember 2004.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Niðurstaða TR byggir á því að ekkert bendi til þess að umbj. minn hafi orðið fyrir heilsutjóni vegna læknismeðferðarinnar. Þessi ályktun virðist dregin af því að nokkur munur var á lýsingu einstakra lækna og sjúkraþjálfara á lömunareinkennum umbj. míns og því verði ekki séð að um ótvíræð vaxandi lömunareinkenni hafi verið að ræða sem hafi kallað á skjótari viðbrögð. Er gangur rannsókna, meðferðar og tilvísunar til aðgerðar talinn eðlilegur að mati TR. Einnig er það mat TR að rýran bata umbj. míns eftir aðgerðina megi ekki rekja til þess hversu seint var brugðist við heldur sé slíkt algengt vandamál í bakmeðferð.

Umbj. minn telur mat TR á meðferð lækna og afleiðingum hennar ekki stutt viðhlítandi rökum. Gögn málsins beri með sér að tilefni hafi verið til þess af hálfu þeirra lækna sem skoðuðu hana áður en ákvörðun var tekin um aðgerð, til að grípa til aðgerða vegna einkenna hennar. Óeðlilega hafi verið brugðist við einkennum í læknisheimsóknum og slæmur bati hennar orsakist af þeirri vanrækslu. Umbj. minn fór margoft til heimilislæknis síns, F og einnig á slysavarðstofu C í september 2001 vegna mikilla verkja í baki og vinstra fæti. Var ástand hennar orðið svo slæmt um miðjan mánuðinn að hún gat varla gengið. Í einni af heimsóknum umbj. míns til heimilislæknisins var hún send í segulómun af baki og sást þá þykknun í taugarót, sem hefði átt að gefa vísbendingu um að ekki væri allt með felldu. Ástand umbj. míns var orðið afar slæmt undir lok septembermánaðar og fór hún þá á slysavarðstofu C í von um innlögn og viðeigandi meðferð, en var einungis sett á sterkari verkjalyf áður en hún var send heim. Umbj. mínum tókst að fá tíma sínum hjá D yfirlækni á heila- og taugaskurðdeild C flýtt um viku vegna ástands síns. Eftir skoðun hjá D þann 3. október var umbj. mínum tjáð að hún væri komin með lömun og vöðvarýrnun og var aðgerð framkvæmd á henni 12. október 2001.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 9. mars 2004. Barst greinargerð dags. 29. mars 2004. Þar segir:

„ Kærandi leitaði á G 9. september 2001 og á Heilsugæslustöðina H degi síðar vegna verkja út í vinstri mjöðm og dofa niður í vinstri fót eftir hnykk á bak 3-4 dögum áður. Samkvæmt gögnum málsins ekki er getið um lömun við þá skoðun. Skoðunin 10. september leiddi strax til rannsókna og fór kærandi í tölvusneiðmynd af lendhrygg tveimur dögum síðar eða þann 12. september. Samkvæmt skriflegu svari úr þeirri rannsókn var grunur um brjósklos og mælt með segulómun þar sem tölvusneiðmyndin taldist ekki nógu afgerandi.

Sex dögum síðar, þann 18. september, var pöntuð segulómun sem fékkst samdægurs. Í segulómuninni greindist bungandi diskur L3-L4 laterlat og þykknun á taugarótinni þar en ekki var að sjá merki um brjósklos. Kæranda var svo vísað til taugaskurðlæknis þann 21. september. Kærandi fékk Arthotec og Parkódín forte töflur á G og var Parkódín forte endurnýjað þann 14. september og aftur þann 18. september.

Þann 26. september leitaði kærandi á slysa- og bráðamóttöku C. Þar er því lýst að hún hafi tvisvar til þrisvar lent í því að vinstri fótur gæfi undan en ekki væri um að ræða viðvarandi lömun. Við skoðun þar kemur fram að ekki væri hægt að greina máttminnkun í ganglimum en vinstri hnéreflex væri upphafinn.

Af ofangreindu má sjá að óveruleg brottfallseinkenni voru til staðar við skoðun á heilsugæslustöð og bráðamóttöku C. Í áliti E sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum segir að þegar kærandi leitaði á bráðamóttökuna hafi ekki verið ástæða til aðgerðar og telur hann að það hafi verið rétt ákvörðun að auka verkjalyfjameðferð, en kærandi fékk þá Nobligan og Parasetamol. Þann 3. október fór kærandi til D taugaskurðlæknis og virtist ástandið þá hafa versnað. Hann lýsir því að kærandi hafi verið mjög þjáður og gengið við hækjustaf. Einnig er lýst mikilli rýrnun og lömun í quadriceps vöðva. Var mat D að um væri að ræða langvarandi einkenni en ekki bráðatilfelli. Þann 5. október voru verkjalyf endurnýjuð (Tramol og Paratabs). Níu dögum eftir skoðun hjá taugaskurðlækni eða þann 12. október 2001 gekkst kærandi síðan undir aðgerð á C. Í heildina leið því rétt rúmur mánuður frá því að hún kvartaði um einkenni þar til aðgerð var framkvæmd, sem ekki getur talist langur tími miðað við einkenni kæranda.

Þrátt fyrir að ekki hafi náðst fullur bati við aðgerðina 12. október 2001 virðist kærandi vera betur sett eftir aðgerðina en fyrir hana. Í gögnum frá sjúkraþjálfurum, dags. 4. og 9. mars 2004, kemur meðal annars fram að kæranda segist líða mun betur eftir aðgerðina og hún sé með minni einkenni niður í vinstri ganglim en fyrir umrædda skurðaðgerð. Rétt er að ítreka að segulómun þann 18. september 2001 sýndi ekki óyggjandi merki um brjósklos samkvæmt röntgenlýsingu. Í greinargerð D tauga­skurðlæknis til Trygginga­stofnunar kemur einnig fram að kærandi hafi verið mun betri eftir aðgerðina en fyrir hana.

Í áliti E kemur meðal annars fram að þekking manna á því hvenær beitt skuli skurðaðgerð og hvenær ekki vegna bakverkja sé ekki fullkomin. Þó sé vitað að í langflestum tilfellum gangi einkennin til baka, jafnvel þótt um sé að ræða verkjaleiðni niður í ganglim. Þá sé vitað að skurðaðgerðir gefi stundum ekki þann árangur sem vænst var til og sé þá gjarnan um það að ræða að ekki hafi verið um að ræða eiginlegt brjósklos með rótarþrýstingi. Í álitinu kemur einnig fram að menn séu sammála um að gripið skuli tafarlaust til aðgerðar ef um er að ræða þrýsting á mænutagl og ef um er að ræða vaxandi lömun eða óbærilega verki.

Þó að nokkur munur sé á lýsingu einstakra lækna og sjúkraþjálfara á lömunareinkennum kæranda, bæði fyrir og eftir aðgerð, telur E að öllum gögnum virtum að það verði ekki séð að um hafi verið að ræða ótvíræð vaxandi lömunareinkenni sem hafi kallað á skjótari viðbrögð en beitt var í þessu tilfelli. Hann telur einnig að gangur rannsókna, meðferðar og tilvísunar til aðgerðar sé eðlilegur. Það er því niðurstaða hans að það verði ekki séð að um sé að ræða tjónsatvik sem lög um sjúklingatryggingu taki til.

Samkvæmt ofangreindu er ekki um að ræða að kærandi hafi hlotið heilsutjón vegna læknismeðferðar eða rannsóknar eða fylgikvilla meðferðar eða rannsóknar heldur er um að ræða tjón sem verður vegna sjúkdóms sem kærandi er haldinn. Það að ekki náist fullur bati eftir aðgerð er algengt vandamál í bakmeðferð og líkt og fram kemur að ofan þá er það ekki hlutverk sjúklingatryggingar að bæta tjón sem verður vegna grunnsjúkdóms eða vegna þess að fullkominn bati fáist ekki af meðferð sem háttað var eins vel og unnt var.

Niðurstaða Tryggingastofnunar var því sú að ekkert benti til þess að kærandi hefði orðið fyrir heilsutjóni vegna læknismeðferðar í tengslum við bakvandamál hennar eða að það að aðgerð var ekki framkvæmd fyrr 12. október 2001 hafi valdið heilsutjóni. Skilyrði 2. gr. laga um sjúklinga­tryggingu um orsakasamband milli heilsutjóns og nánar tilgreindra tjónsatvika er ekki uppfyllt. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu var því synjað.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi dags. 31. mars 2005 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að ekki hafi verið brugðist nægilega fljótt við kvörtunum hennar, brjósklosaðgerð hafi verið dregin of lengi og það hafi haft í för með sér varanlegt heilsutjón.

Í rökstuðningi með kæru segir að óeðlilega hafi verið brugðist við einkennum í læknisheimsóknum og slæmur bati kæranda orsakist af vanrækslu lækna. Kærandi hafi farið margoft til heimilislæknis síns og á slysadeild í september 2001 vegna mikilla verkja í baki og vinstra fæti. Hafi ástand hennar verið orðið svo slæmt um miðjan mánuðinn að hún hafi varla getað gengið. Þykknun í taugarót sem sást við segulómun hefði átt að gefa vísbendingu um að ekki væri allt með felldu. Kæranda hafi einungis verið gefin sterkari verkjalyf þegar hún leitaði til lækna og hún hafi verið komin með lömun og vöðvarýrnun er aðgerð var framkvæmd 12. október 2001. Kærandi hafi farið að finna aftur fyrir miklum verkjum í vinstra fæti og baki stuttu eftir aðgerðina og hafi ekki fengið bata af því meini.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er rökstutt það mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki hlotið heilsutjón sem sé bótaskylt samkvæmt sjúklingatryggingu heldur hafi tjón orðið vegna sjúkdóms kæranda.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„ Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita ann­arri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúk­lingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.”

Það er skilyrði bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar. Í 2. gr. laga nr. 111/2000 er að finna líkindareglu sem ætlað er að auðvelda þeim sem sækir um bætur að sýna fram á orsakasamband milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar. Þannig segir: “... enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:..” Þannig skal bæta tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Þessi lögskýringasjónarmið eru áréttuð í greinargerð með lögum nr. 111/2000.

Kærandi mun í mörg ár hafa verið slæm í vinstri mjöðm, nára, rasskinn með leiðsluverk upp í bak og niður í vinstri fótlegg. Kærandi leitaði á G 9. september 2001 og daginn eftir á heilsugæslustöð vegna verkja út í vinstri mjöðm og dofa niður í vinstri fót eftir hnykk sem hún fékk á bak nokkrum dögum áður. Kærandi var send í tölvusneiðmyndatöku 12. september og 18. september fór hún í segulómun. Í segulómuninni greindist bungandi diskur L3-L4 lateralt og þykknun á taugarótinni þar, en ekki sáust merki um brjósklos (discus prolaps). Að mati úrskurðarnefndar, sem m.a. er skipuð lækni, fólst ekki í þessari niðurstöðu úr segulómun ábending um að tafarlaus aðgerð á kæranda væri nauðsynleg. Kæranda var engu að síður vísað til taugaskurðlæknis og fór til hans 3. október. Í millitíðinni leitaði kærandi lækna og fékk verkjalyf. Því er lýst að vinstri fótur hafi nokkrum sinnum gefið sig en ekki var þá um að ræða viðvarandi lömun. Verkir geta leitt til þess að fótur gefi sig og því þarf ekki að vera um lömun að ræða í slíkum tilvikum. Taugaskurðlæknir mat ástand kæranda svo þann 3. október að um væri að ræða langvarandi einkenni en ekki bráðatilfelli. Þann 12. október 2001 gekkst kærandi undir skurðaðgerð. Þannig leið u.þ.b. mánuður frá því að kærandi leitaði fyrst læknis vegna mikilla verkja þar til skurðaðgerð var framkvæmd.

Öll málsgögn hafa verið yfirfarin. Að mati úrskurðarnefndar var skjótt brugðist við einkennum kæranda í september 2001 og hún send í viðeigandi rannsóknir og í kjölfar þess til skurðlæknis sem mat ástand þannig að ekki væri þörf á bráðaaðgerð. Skurðaðgerð vegna brjóskloss í lendhrygg er venjulega ekki ráðleg nema einkenni hafi staðið í nokkrar vikur án batamerkja, algeng viðmiðun 6 vikur. Eina ábendingin fyrir tafarlausri aðgerð er ef til staðar eru einkenni um þrýsting á taugar til þvagblöðru og endaþarms. Ef mikil lömunareinkenni í fótlim eru til staðar eða verkir svo miklir að sterk verkjalyf duga ekki er stundum ráðlögð aðgerð fyrr í ferlinu. Langflestir sjúklingar með brjósklos í mjóbaki ná bata án skurðaðgerðar. Ef lömun í fótlim eða verkir batna ekkert á 6 vikum er skurðaðgerð ráðlögð að því tilskyldu að engar frábendingar séu til staðar.

Meðferð kæranda var í samræmi við það sem teljast rétt og eðlileg viðbrögð miðað við fyrirliggjandi þekkingu, talið er að brjósklos gangi í flestum tilvikum til baka á nokkrum vikum og ekki er öruggt um varanlegan bata af skurðaðgerðum vegna brjóskloss.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi hafi ekki orðið fyrir bótaskyldu tjóni samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna rangra viðbragða lækna við kvörtunum hennar í september og október 2001.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Kröfu A um viðurkenningu bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingu vegna þess að dráttur hafi orðið á skurðaðgerð vegna brjóskloss haustið 2001 er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

________________________________­­­­____

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður