Miðvikudaginn 25. maí 2005

128/2005 – tannlækniskostnaður

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 29. apríl 2005 kærir B tannlæknir f.h. A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu tannlækniskostnaðar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 20. janúar 2005 sótti kærandi um endurgerð brúar á milli 13 – 23. Um sjúkrasögu segir tannlæknir í umsókn:

„ A datt og braut tönn 22 þann 15.05.95 Hún fékk brú frá 21-23 sama ár og tók TR þátt í að greiða hana. Tönn 21 er nú búin að missa festu og er ónýt. Sótt er um endurgreiðslu vegna endurgerðar á brú milli 13-23.

A er á sambýli.”

Umsókninni var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 2. febrúar 2005.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ A er þroskaheft. Hún varð fyrir slysi árið 1995 á deild 10 Landspítala í Kópavogi þar sem hún bjó. Þá brotnaði hliðarframtönn og fékk hún brú í skarðið, frá 24 og með stuðning fram á 21 (3-gja liða brú endurgreidd að hluta frá T.R.). Vegna þess að A hefur verið með tannholdssjúkdóm hefur 21 losnað og þurfti því að draga hana. 21 var aldrei nógu góð sem stoðtönn og ætla má að það sé ástæða þess að `95 var ákveðið að byggja frekar brú á 24,23 og fram á 21, frekar en sú hefðbunda leið að treysta á 21 og 23. Þó má ætla að stærri brú þá hefði verið líklegri til langtíma árangurs. (þ.e. brú frá 13-23). Líklegt verður að teljast að tapið á 21 tengist því að hún verður hálfgerð stoðtönn undir brú - sem einmitt er sett þar vegna slyss á 22. Því er nýja brúin sem hún þarf óbein afleiðing af slysinu 1995.

Einnig má nefna að vegna þroskahömlunar A hefur í gegnum tíðina verið mjög erfitt að bursta og því hefur tannholdssjúkdómurinn átt auðveldari uppdráttar en hjá heilbrigðum einstaklingi.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinagerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 2. maí 2005. Barst greinargerð dags. 9. maí 2005. Þar segir:

„ Heimildir Tryggingastofnunar, í 11. gr. reglugerðar nr. 815/2002, ná til þess að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni, sem miða að því að bæta það tjón sem slys hefur valdið og hefur Tryggingastofnun þegar nýtt þá heimild. Þá hefur stofnunin einnig heimild í 3. mgr. 6. gr. til þess að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða sem stofnað hefur verið til vegna alvarlegra afleiðinga slysa enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma efna eða aðferða. Tryggingastofnun greiddi hluta af kostnaði við brú A árið 1995 og því kemur til álita hvort stofnuninni er heimilt að taka þátt í endurgerð hennar á þeirri forsendu að tannvandi A nú sé afleiðing slyss fyrir 10 árum eða að eðlilegum endingartíma meðferðarinnar sem hún fékk þá, sé lokið. Almennt er eðlilegur endingartími steyptra tanngerva, svo sem króna og brúa, talinn vera mun lengri en 10 ár og, eins og fram kemur í skrifum B tannlæknis með umsókn og kæru A, er meginorsök þess að gera þarf nýja brú nú, sú að festa tanna er að gefa sig. Því stendur til að gera A sex liða brú í stað þriggja liða brúar sem gerð var árið 1995. Festutap tanna stafar af tannvegssjúkdómum. Þeir eru ekki afleiðing slyssins árið 1995 eða brúargerðarinnar þá og m.a. má sjá það af því að sama vandamál hrjáir margar aðrar tennur sem ekki löskuðust í slysi fyrir 10 árum eða tóku þátt í að bera brú eftir það og margar aðrar hafa tapast af völdum sjúkdómsins. Tannvandinn er því ekki afleiðing slyss og hefur Tryggingastofnun því ekki heimild til þess að bæta tjón A samkvæmt 11. gr. Trygginga­yfir­tannlæknir, sem er sérfræðingur í tannvegssjúkdómum, er fullkomlega sammála því áliti B, að enn fleiri tennur séu illa farnar af festutapi og muni að óbreyttu einnig tapast innan skamms. Þörfin fyrir nýja og stækkaða brú verður því hvorki talin vera afleiðing slyss árið 1995 né heldur er þörfin fyrir stækkun brúarinnar afleiðing þess að lokið sé eðlilegum endingartíma þeirra efna eða aðferða sem þá var beitt til þess að lagfæra skaðann. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og hefur Tryggingastofnun því enga heimild til þess að taka þátt í kostnaði við fyrirhugaða meðferð A.”

Greinargerðin var send tannlækni f.h. kæranda til kynningar með bréfi dags. 10. maí og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.

Barst bréf B tannlæknis dags. 20. maí 2004. Var það kynnt Trygginga­stofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar á umsókn um endurgreiðslu vegna tannaðgerða. Kærandi sem er þroskaheft datt og braut tönn 22 árið 1995. Tryggingastofnun tók þá þátt í kostnaði við gerð þriggja liða brúar vegna slyssins frá tönn 24-22 með stuðning fram á 21. Með umsókn dags. 20. janúar 2005 var sótt um greiðsluþátttöku vegna endurgerðar brúar og nú á milli tanna 13-23, þ.e. sex liða brúar, en umsókninni var synjað.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir tannlæknir að leiða megi líkur að því að ástæða þess að tönn 21 tapaðist sé sambland álags og tannholdssjúkdóms, en tönn 11, sambærileg tönn við tönn 21 sé ekki ónýt vegna tannholdssjúkdóms, enda hafi hún ekki orðið fyrir óeðlilega miklu álagi. Vegna þroskahömlunar sé erfitt að bursta tennur kæranda svo vel sé.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að þörf nú fyrir nýja og stækkaða brú verði hvorki talin vera afleiðing slyssins árið 1995 né heldur sé þörfin fyrir stækkun brúarinnar afleiðing þess að lokið sé eðlilegum endingartíma þeirra efna eða aðferða sem þá var beitt til að lagfæra skaðann. Megin orsök þess að gera þarf kæranda nýja brú sé sú að festa tanna er að gefa sig.

Lög nr. 117/1993 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og unglinga til og með 18 ára svo og lífeyrisþega sbr. 37. gr. Kærandi er rúmlega fertug þroskaheft kona og er þroskahömlun hennar aðallega vegna einhverfu. Hún er lífeyrisþegi og á því rétt á aukinni greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði. Hins vegar nær endurgreiðsla samkvæmt 37. gr. ekki til kostnaðar við gullfyllingar, krónur og brýr.

Sérstök heimild til frekari þátttöku í tannlækniskostnaði er í c. lið 1. mgr. 33. gr. þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt skv. almennum lögskýringasjónarmiðum. Samkvæmt c. lið 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 er það hlutverk Tryggingastofnunar ríkisins að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd þessa ákvæðis. Gildandi reglugerð um þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við tannlækningar er nr. 815/2002.

Tryggingastofnun tók þátt í kostnaði kæranda við brúargerð vegna afleiðinga slyssins árið 1995. Sú brú dugir kæranda ekki lengur og er álitamál hvort Tryggingastofnun er heimilt að taka nú þátt kostnaði vegna endurnýjunar brúar.

Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 815/2002 segir:

„ Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða, annarra en tannréttinga, sem stofnað hefur verið til vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa sem falla undir reglugerð þessa, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða.”

Samkvæmt ákvæðinu er Tryggingastofnun heimilt að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða, annarra en tannréttinga, sem stofnað hefur verið til vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingatíma viðurkenndra efna eða aðferða.

Tryggingastofnun hefur réttilega bent á að almennt er eðlilegur endingartími steyptra tanngerva, svo sem króna og brúa, talinn vera mun lengri en 10 ár. Það er mat úrskurðarnefndar að almennar viðmiðanir um endingartíma skuli hafðar til hliðsjónar en skoða verði hvert tilvik sérstaklega þegar metinn er endingartími og þörf fyrir endurnýjun. Kærandi er alvarlega þroskaheft og það gerir alla tannhirðu hennar mun erfiðari og á væntanlega drjúgan þátt í festutapi tanna hennar. Það er mat úrskurðarnefndar að telja verði endingartíma brúar mun styttri í tilviki kæranda vegna þroskaástands hennar. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að heimild til kostnaðarþátttöku samkvæmt 3. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 815/2002 sé fyrir hendi í tilviki kæranda. Umsókn um endurgerð brúar er því samþykkt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Greiðsluþátttaka í endurgerð brúar fyrir A er samþykkt.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður