Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 607/2022

Mánudaginn 3. apríl 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. desember 2022, kærði B læknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað. Með rafrænni kæru, móttekinni 17. janúar 2023, kærði kærandi til úrskurðarnefndarinnar sömu ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2022.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 16. júlí 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. október 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 4. nóvember 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju með umsóknum, dags. 17. mars, 18. ágúst og 23. september 2022. Með ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 7. apríl, 23. ágúst og 29. september 2022, var umsóknum kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 20. október 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 1. desember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. desember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst frá umboðsmanni kæranda 30. desember 2022. Með bréfi, dags. 16. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. febrúar 2023. Athugasemdir bárust ekki.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. janúar 2023. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. febrúar 2023. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 23. febrúar 2023, tilkynnti úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda og umboðsmanni hennar að þar sem kærurnar vörðuðu sama ágreiningsefni yrði síðara kærumálið, þ.e. mál nr. 35/2023, sameinað kærumáli nr. 607/2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru frá B lækni kemur fram að umsóknum kæranda hjá Tryggingastofnun ríkisins hafi ítrekað verið synjað. Læknirinn telji að kærandi hafi ekki sérstaka þörf fyrir að fara til geðlæknis og það komi skýrt fram í vottorði með umsóknum. Kærandi hafi verið hjá hæfasta lækni á Íslandi í endometriosis en ekki sæi hann lausn í augnablikinu fyrir kæranda. Læknirinn bendi einnig á að mígreni kæranda muni varla lagast. Þegar kærandi hafi síðast reynt að stunda vinnu hafi hún verið frá í þrjá til fjóra daga eftir einn dag við störf. Hún hafi verið frá vinnu í tæplega tvö ár og sé ekki á leiðinni á vinnumarkað að nýju. Kæranda vanti ekki vilja þar sem hún hafi orðið fyrir miklu tekjutapi og hafi áður verið að reka sinn eigin rekstur. Kærandi hafi einnig verið á góðum stað félagslega séð en hafi ekki lengur kraft eða afl í slíkt. Kærandi hafi verið dugleg að leita sér hjálpar og að leita til lækna og með því megi sjá vilja til að stunda vinnu.

Í kæru frá 17. janúar 2023 segir að kæranda hafi ítrekað verið synjað um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri síðan 2. júní 2021 þegar hún hafi fyrst sótt um greiðslur lífeyris. Kærandi sé greind með endometriosis og einnig sé grunur um adenomyosis. Þar að auki sé hún greind með mígreni, þunglyndi og kvíða.

Árið 2021 hafi kærandi farið í tvær kviðarholspeglanir þar sem endometriosis hafi verið fjarlægð ásamt botnlanga. Einkenni þeirra veikinda séu miklar kvalir í grindarholi sem leiði niður í fætur og aftur í bak, máttleysi í fótum og mikill höfuðverkur. Daglega og reglulega yfir daginn þurfi kærandi að taka inn sterk verkjalyf til þess að komast í gegnum daginn. Alla daga þurfi hún að liggja mikið fyrir vegna vanlíðanar. Kærandi hafi fundið fyrir aukinni depurð og kvíða í veikindum sínum vegna aðstæðna sinna.

Meðferð við endometriosis og adenomyosis sé verkjameðferð sem feli í sér inntöku sterkra verkjalyfja daglega ásamt hormónameðferð. Kærandi hafi síðast farið í hormónagjöf í júní 2022 og sé ennþá beðið eftir að virkni meðferðarinnar komi í ljós, en það taki sex mánuði. Enn sem komið er hafi meðferðin ekki skilað árangri.

Kærandi hafi rekið sína eigin hárgreiðslustofu sem hafi gengið vel þangað til árið 2021 þegar hún hafi þurft að loka henni vegna veikinda sinna.

Vegna líkamlegra og andlegra veikinda geti kærandi ekki stundað endurhæfingu að sinni. Von hennar sé að komast til heilsu sem fyrst.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati með vísan til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hennar.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laganna.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri, sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og skuli gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 16. júlí 2021. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 20. október 2021, með vísan til þess að ekki þættu rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 4. nóvember 2021. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. nóvember 2021, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing sýndist ekki vera fullreynd.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsóknum, dags. 17. mars, 18. ágúst og 23. september 2022. Þeim umsóknum hafi öllum verið synjað með bréfum, dags. 7. apríl, 23. ágúst og 29. september 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 20. október 2022, en þeirri umsókn hafi einnig verið synjað með bréfi, dags. 22. nóvember 2022, með vísan til þess að ekki þættu rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi. Þeirri niðurstöðu til stuðnings hafi Tryggingastofnun vísað til þess að reglulegt eftirlit læknis væri ekki nægilegt eitt og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma væri litið og réttlætti því ekki samþykkt á endurhæfingartímabili. Einnig hafi Tryggingastofnun vísað til þess að aðrir þættir sem getið hafi verið um í endurhæfingaráætlun hafi annaðhvort verið einungis til skoðunar eða ekki byrjaðir. Kærandi hafi því ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Að lokum hafi kærandi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 1. desember 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 8. desember 2022, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 29. september 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 23. september 2022, læknisvottorð, dags. 23. september 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 23. september 2022, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu, en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi annarra og nýrri læknisfræðilegra gagna sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 23. september 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar hafi ekki verið fullreynd, heldur verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu, þ.e. talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því sé ekki tímabært að meta örorku kæranda. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að í læknisvottorði, dags. 23. september 2022, segi að kærandi hafi nýlega verið greind með legslímuvillu í legi, adenomyosis, og því sé mögulegt að þær aðgerðir sem kærandi hafi farið í fyrir þá greiningu hafi ekki borið árangur vegna þess. Auk þess vísi stofnunin til þess að í læknisvottorði og spurningalista, dags. 23. september 2022, komi fram að hormónagjöf í formi hormónalykkju í meðferðarskyni sé hafin og að ennþá eigi eftir að koma í ljós hvers konar árangur sú meðferð kunni að bera. Þá vísi stofnun einnig til þess að í spurningalista, dags. 23. september 2022, segi að verkjastilling sé fyrirhuguð. Einnig vísi stofnunin til þess að 29. nóvember 2022 segi að þunglyndi kæranda hafi batnað, þökk sé lyfjagjöf. Þar að auki vísi Tryggingastofnun til þess að kærandi hafi ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun mæli með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Síðasta umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað þann 25. október 2022 þar sem virk endurhæfing hafi virst vart vera í gangi en ekki vegna þess að endurhæfing kæranda teldist fullreynd.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar sé sú að möguleikar kæranda til endurhæfingar séu ekki fullreyndir þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing sé fullreynd. Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Við mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd sé miðað við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu umsækjanda, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu, aðrar félagslegar aðstæður eða það hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í reglugerðinni sjálfri sé ekki að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Það sé niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar að möguleikar kæranda til endurhæfingar séu ekki fullreyndir. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Einnig sé það niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu til þess að sjá hver frekari framvinda verði í málum hennar áður en læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, verði talin uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 29. nóvember 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Þunglyndi

Endometriosis

Adenomyosis

Migraine“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Greind með mígreni 2008 og fundið fyrir því síðan. Fengið þetta ca. 1x í viku. Við höfum ekki nefnt þetta af neinu viti áður því að við héldum að allir hræðilegu sjúkdómarnir sem hún hefur að auki myndu duga og að menn skyldu hversu erfitt þessi kona á en það dugði ekki svo við viljum koma þessu á framfæri. Þó þetta væri eitt og sér myndi það vera nóg til að taka hana út leik einn dag í viku að meðaltali, menn geta því reynt að ímynda sér hvernig það er að bæta hinu ofan á, þ.e.a.s. endometriosu, þunglyndi og adenomyosu.

Það skal tekið fram að mígreni versnar þegar verkir af öðru leyti eru í gangi og versna. Þetta hefur því allt samhangandi áhrif.“

Um heilsufarsvanda og færniskerðingu nú segir:

„Sjá endurhæfingarvottorð frá 24.10.22 og örorkuvottorð frá 23.09.22. Frá þessum vottorðum hefur það gerst að endurhæfingu var hafnað. Í svari frá Kópavogi 22.11 segir að ekki þyki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem VIRK starfsendurhæfing teljist varla vera í gangi eins og nú sé. Þar með uppfylli umsækjandi ekki skilyrði fyrir endurhæfingarlífeyri. Umsókn sé því synjað. Stungið er upp á starfsendurhæfingu hjá geðheilsuteymi og í sjúkraþjálfun. Þá sé hægt að leggja inn nýja umsókn um endurhæfingarlífeyri. Þessu til að svara að konan hefur enga ástæðu til að fara í geðheilsuteymið. Annað er að hún er með þunglyndi og þunglyndi eitt og sér myndi ekki gera hana óvinnufæra. Það eru hins vegar hin vandamálin sem hjálpast öll að. Sjálfsagt myndi það hjálpa henni eitthvað ef hún gæti verið betri af sínu þunglyndi en hún er á þokkalegum stað hvað var þunglyndið með lyfjagjöf. Í fyrsta lagi er hún á Esopram 20 mg á dag og ekki versnaði við að hún fengi Zyban en það er jafngildi Wellbutrins. Hún fékk það reyndar í að hætt að reykja skyni og er að ganga vel með það. Hennar stærsta vandamál eru verkir daglega frá kvið aftur í bak og niður í fótleggi. Það er talið nokkuð öruggt að þessir verkir komi frá hennar endometriosu og adenomyosu. Ekki hafa fundist nein skurðtæk ráð við þessu. Ég hef áður lýst því hvernig C hefur verið að reyna að hjálpa til og mera að segja núna nýlega og ekki hefur árangurinn skilað því að konan sé orðin vinnufær. A.m.k. ekki ennþá. Það er frá C komið að hún sé líka með adenomyosu. Ég vil benda á að áður hefur verið reynd sjúkraþjálfun út af verkjum í stíl við þá sem hér eru nefndir að ofan og þeir skiluðu ekki þeim árangri að kviðverkirnir færu. Verkirnir eru stóra málið í dag, sjúkraþjálfun skilar engu þar. Ég hef áður rakið hvernig þunglyndið greindist hjá henni upphaflega. Þar var um hræðilega árás að ræða eða nauðgun. Fólk jafnar sig auðvitað aldrei á svoleiðis hlutum alveg en þunglyndi er ekki hennar stóra vandamál í dag því lyfin eru að hjálpa henni.

Til frekari útskýringa skal einnig tekið fram að lækning við adenomyosu er legnám, það er þó ekki hægt að lofa árangri þar en konan hefur engan áhuga á því í augnablikinu því hún heldur enn í þá von að hún geti átt börn með eigin meðgöngu. Konan er 35 ára, þ.e.a.s ekki eldri en það og ætti því ennþá að eiga möguleika á að geta „notað legið“. Minni á að hormónalykkjan var sett upp í lok júní. Það var hugsað sem meðferð við adenomyosunni. C hefur talað um að það þurfi a.m.k. 6 mánuði til að sjá hvort hún beri árangur svo það ætti að skýrast upp úr áramótum. Eftir sæti þá endometriosan. Það er ólæknanlegur sjúkdómur að mati sérfræðinga. Að lokum við ég benda á að við síðustu tillögur um meðferð varðandi endurhæfingarlífeyri var stungið upp á að við gætum sótt geðlæknisþjónustu hjá Geðteymi HSU á Selfossi, þar væri starfandi geðlæknir. Ég benti hins vegar á að þessi geðlæknir hafnaði ákveðnum erindum alveg eins og TR. Þrátt fyrir þetta er bent á það í svari TR að það mætti gera sama hlutinn þegar það er búið að stinga upp á honum hjá okkur. Það verður hins vegar að viðurkennast eins og sést á rökunum hér að ofan að við höfum satt að segja ekki mikla trú á að það sé mikil þörf fyrir þetta. Við stungum einnig upp á sérhæfðri sjúkraþjálfun til að þóknast kerfinu. Því var eiginlega bæði hafnað hjá ykkur og stungið upp á að við skyldum samt sækja um það. Við skiljum þetta auðvitað ekki alveg. Ég hef líka stungið upp á því að konan ræddi við Stígamót og það var líka í umsókninni um endurhæfingarlífeyri. Þetta var ekki samþykkt heldur ég veit ekki hvað er hægt að stinga upp á öflugri endurhæfingarmeðferð en það. Við sækjum því um örorku einu sinni enn. Þessi kona er ekki að fara aftur á vinnumarkaðinn á næstunni, það er algjörlega ljóst sama hver ykkar svör verða og það má velta fyrir sér réttlætinu í því þegar fólk hefur unnið sér inn réttindi til að vera metið til örorku með því að greiða skatt og vera virkir þegnar í þessu samfélagi.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Sem fyrri daginn getur maður ekki fundið með neinni skoðun utan frá að aðalvandamál konunnar sem eru þunglyndi, endometriosa og verkir í kvið. Konan hefur náð miklum bata með þunglyndislyfjum að hún er ekki mjög döpur eða dapurleg í framkomu.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2021 og ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemd læknis varðandi óvinnufærni segir:

„Ég hef reynt að útksýra þetta fram og til baka í mörgum vottorðum, það hefur ekki breyst. Batahorfur eru alls ekki betri en fyrst þegar við sóttum um. Miðað við að hún hætti að vinna 01.01.21 þá hafa horfur alls ekki batnað.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Bið aftur um að konan verði tekin í viðtal til ykkar til mat á raunverulegu ástandi. Ég tel að þessi kona hafi fengið mjög óréttlátan dóm. Endometriosa er vanmetinn sjúkdómur, hætta á misnotkun verkjalyfja mikil og skilningsleysi er ekki til að hjálpa konum í þessari stöðu. Síðast varði matslæknirinn ekki nema 6 dögum í að svara því hann teldi að hér væri ekki um örorku að ræða. Það fannst mér mjög undarlegt. Hef í huga að jafnvel þó konan komist á vinnumarkað þá muni hún þurfa töluverðan tíma til að komast aftur í fyrra ástand þegar hún gat  unnið eitthvað. Hennar mígreni hefur versnað. Þó þunglyndið sé til friðs núna vitum við ekki hvað gerist þegar hún er hætt að reykja o.s.frv. Það hefur stundum ýtt undir þunglyndi að hætt að reykja í smá tíma a.m.k. Allt verður þetta að koma í ljós en horfur á vinnu eru engar í augnablikinu. Minni að lokum á að endometriosa er talin vera ein af 20 sársaukafyllstu sjúkdómum heims. Hversu mikið þarf að gerast til að maður fá metna örorku á Íslandi?

Mín lokatillaga í þessu vottorði er að konan fái að hitta matslækni hjá ykkur til að fara yfir þau vandamál sem hún býr við svo menn geti sannreynt það sjálfir hvort ekki sé verið að fara með rétt mál í þeim vottorðum sem hafa verið send til ykkar nú þegar.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda, svo sem læknisvottorð B, dags. 23. september 2022. Um heilsuvanda og færniskerðingu þá segir í vottorðinu:

„Þessi kona hefur ekki unnið síðan 01.01.21. Þá höfðu verkir sem voru bundnir við blæðingar og egglos magnast og voru orðnir mjög slæmir. Þeir hafa aðallega verið í kringum nafla, leitt út í síður beggja vegna og niður á suprapubiska svæðið með krömpum eða krampatilfinningu í þvagblöðrustað. Þeir hafi leitt aftur í bak og niður í fætur beggja vegna. Orðið það slæmt í janúar í fyrra að hún hætti að vinna sem hárgreiðslukona og hafði verið að reka eigin stofu. Þessu hefur fylgt ógleði og uppköst þegar verkirnir eru hvað verstir. Matarlyst hefur minnkað og hún hefur lést um 8 kg. Eftir þetta fór þörf fyrir

sterk verkjalyf að aukast og eins og sjá má á lyfjalistanum eru ýmis lyf notuð og ýmis líka sem ekki eru á listanum. Þessi lyf hafa því miður ekki hjálpað mikið við verkjunum. Hún fór í laparoscopiu í mars 2021 og var þá greind með lítið svæði með endometriosu sem var hreinsað upp. Það lagaði ekki verkina. Hún hefur einnig farið í TS af retroperitonial svæði og kvið sem sýnir óspesifíska stækkun á eitlum sem og einnig svæði í ristli þar sem hugsanlega eru bólgubreytingar. Reyndist á endanum vera með endometriosubreytingar og þurfti að fara í aðgerð í nóvember í fyrra hjá C sem er með sérstaka áherslu á þessum sjúkdómi. Hormónar hafa ekki hjálpað. Fékk einnig krabbameinslyf við blöðruhálskirtilskrabbameini sem er gefið í sprautuformi en það hafði ekkert að segja. Hefur einnig fundið fyrir kvíða, spennuhöfuðverk og mígreni. Þurft að fara til kírópraktors, þetta tengir hún auðvitað við endometriosuna að mörgu leyti. Minni á að hún hefur til margra ára verið með mjög slæma verki bundna við blæðingar og egglos en greiningin hefur ekki komist á hreint fyrr en nú í seinni tíð. Einnig verið gjörn á að fá blöðrubólgur og verið meðhöndluð með sýklalyfjum endurtekið. Hún hefur haldið áfram að vera í eftirliti hjá C kvensjúkdómalækni sem er að reyna að hjálpa henni eftir bestu getu. C grunar núorðið að þarna sé einnig um að ræða adenomyosu í legveggnum. Það myndi gera illt ástand ennþá verra. Við síðustu heimsókn setti hann upp lykkjuna og sagði að það gæti tekið 6 mánuði að gera gagn. Þetta var 22.06 sl.“

Í athugasemdum segir meðal annars:

„Eins og staðan er núna hefur ástand lítið sem ekkert batnað á þessum tæpu 2 árum sem hún hefur verið frá vinnu. Hver dagur er spurning fyrir henni verkjalega, það kæmi því ekki á óvart að hún væri að vakna með kvíða á morgnana og þurfi að sýna mikla jákvæðni og bjartsýni til að fara í gegnum erfiða daga. Úthald er lítið og lélegt, mikil og langvinn þreyta sem kemur ekki á óvart þegar er hægt að búast við verkjum á öllum tímum og þegar þeir eru alltaf viðloðandi. Ekki búist við neinum framförum á næstu mánuðum en er hins vegar komin til þekkts sérfræðings í endometriosu. Vonum að það gefi þó a.m.k. þann árangur sem hægt er að ná í þessum erfiða sjúkdómi. Einnig hefur ekki verið minnst á í fyrri vottorðum að konan á ekki börn og það þarf ekki mikla þekkingu á endometriosu að þar er frjósemi minnkuð verulega. Auðvitað er það mikil skerðing á lífsgæðum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi endometriosis, adenomyosis, mígreni, þunglyndi og kvíða. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún finni fyrir aukinni deyfð og kvíða vegna veikinda sinna og hafi verið á lyfjum af þeim sökum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorði B, dags. 29. nóvember 2022, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2021 og ekki megi búast við að færni aukist. Í því sambandi er vísað til þess að viðeigandi meðferð sé fólgin í sérhæfðu læknisyfirliti. Af þeim upplýsingum, sem fyrir liggja um heilsufar kæranda, fær úrskurðarnefnd ráðið að endurhæfing komi ekki til með að bæta ástand kæranda. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. desember 2022, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                 Rakel Þorsteinsdóttir