Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 424/2018

Miðvikudaginn 6. febrúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 25. apríl 2018. Með örorkumati, dags. 3. september 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks, varanlega frá X 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé ósátt við ákvörðun Tryggingastofnunar um örorkustyrk. Hún sé ekki ánægð með skoðunarlækni en hann hafi látið hana ganga um þrjá metra, lyfta höndum, kreista á sér puttann og beygja hnén.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Sótt hafi verið um örorkumat með umsókn þann 25. apríl 2018. Örorkumat hafi farið fram þann X 2018 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni stofnunarinnar, dags. X 2018. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið gilti varanlega frá X 2018.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2018, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn, dags. 25. apríl 2018, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. X 2018.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X kona, hafi langa sögu um undirliggjandi kvíða og þunglyndi ásamt [...] sem hafi hins vegar ekki verið til staðar síðustu tíu mánuði. Þá komi einnig fram í læknisvottorði að vandi kæranda felist líka í háþrýstingi sl. X ár og vefjagigt ásamt meltingarfæravandamálum.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku. Kærandi hafi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í andlega hluta matsins. Því hafi færni hennar til almennra starfa verið talin skert að hluta og henni verið metinn varanlegur örorkustyrkur (50% örorka) frá X 2018.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstöður skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknisins að vegna afleiðinga læknisfræðilegra vandamála hafi kærandi hlotið níu stig í líkamlega þættinum og fjögur stig í andlega þætti matsins. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem hafi borist stofnuninni með umsókn kæranda um örorku.

Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. X 2018, með tilliti til staðals um örorku, komi fram að kærandi eigi erfitt með að rísa á fætur og að standa ásamt erfiðleikum við að ganga í stiga. Þetta gefi níu stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við þá skoðun. Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið samtals fjögur stig vegna geðheilsu sinnar. Nánar tiltekið í kaflanum daglegt líf, tvö stig, og vegna samskipta sinna við aðra, einnig tvö stig. 

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna í örorkumati Tryggingastofnunar hafi því verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn varanlegur örorkustyrkur.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í málinu hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Fibromyalgia

Persistent anxiety depression

[...]

Hypothyroidism unspecified

Hypertension essential

Svefnleysi

Starfræn garnaröskun, ótilgreind

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„[…] Löng saga um kvíða og þunglyndi. Missti […] sem [...] og síðan finnst henni að heilsufarið hafi farið hratt versnandi auk þess sem hún hefur [...]. [...]

Hún segist hraust í lungum, reykti áður en hætti fyrir X árum

Er hraust fyrir hjarta en var þó send í hjartaþræðingu fyrir X árum síðan vegna brjóstverkja og reyndust kransæðar alveg eðlilegar.

[…]

Meltingarfæri: Hefur fyrri sögu um magabólgur, farið margoft í magaspeglun. Einnig langvinnur niðurgangur. […]

Stoðkerfi: Saga um verki víðsvegar um líkamann. Hefur farið til C gigtarlæknis sem telur hana verið með fibromyalgiu. […]

[…]

Hefur nú verið frá vinnu í X ár vegna kvíða og verkja um allan líkama.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hana vanti líkamlega getu og orku til að stunda vinnu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún finni til í líkamanum við setu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með að standa í lappirnar og rétta sig við, það taki tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti ekki lagst á hnén. Þá eigi hún mjög erfitt að beygja sig, til dæmis að [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að stundum sé það erfitt, hún sé oft kvalin í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að svo sé. Hún sé með verki í hnjám, baki og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé mjög erfitt. Hún nefnir mikla verkir í hnjám, baki og mjöðmum, sérstaklega hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún finni alltaf til í olnbogum og máttleysi í fingurgómum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún eigi mjög erfitt með að lyfta og bera vegna verkja og máttleysis. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og nefnir kvíðaröskun.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um og kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Talsverður stirðleiki við allar hreyfingar, standa upp og beygja sig og bogra. Dreifð þreifieymsli í vöðum í hálsi, herðum og baki. Taugaskoðun í grip- og ganglimum eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst kvíðaröskun en einnig undirliggjandi þunglyndiseinkenni. [...].“

Í heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Í viðtali við [kæranda] kemur og samkvæmt því sem kemur fram í gögnum málsins hefur hún langa sögu um einkenni kvíða og þunglyndis og tekið þunglyndislyf í X ár. Þá er [...] þá hefur hún búið við vaxandi einkenni frá stoðkerfi, dreifðum óþægindum víða um líkamann en aðallega baki og hnjám. Þá lenti hún í [slysi] árið X og fékk í því slysi [...] og versnaði af fyrri einkennum sínum. […]

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[…] Hún kveðst mikið vera heima við. Dundar sér við [...], […]. Sinnir annars heimilisstörfum. Á erfitt með þyngstu störfin og getur þurft aðstoð. Umgengst [...] á E. Á [...] á F sem hún heimsækir og einnig [...]. Les lítið, horfir eitthvað á sjónvarp, [...]. Ekkert félagsstarf.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir