Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 229/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 1. maí 2022, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. maí 2022 um að synja beiðni kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við fóðrun gervigóms.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. apríl 2022, var sótt um fóðrun efri heilgóms fyrir kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. maí 2022, var synjað um greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við smíði heilgóma í október 2020 og samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í kostnaði lífeyrisþega við fóðrun gervigóma innan þriggja ára frá smíði þeirra.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. maí 2022. Með bréfi, dags. 9. maí 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. maí 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi geri kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við fóðrun gervigóms verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið smíðaðar tennur árið 2020 sem hafi alltaf meitt hana og myndað sár í efri gómi með tilheyrandi sársauka. Tennurnar hafi verið smíðaðar af B sem hafi nú hætt störfum vegna aldurs. B hafi reynt að laga þetta en það hafi ekki tekist. C hafi tekið við af B og eftir skoðun hjá henni hafi hún vísað kæranda til tannsérfræðings, D, í apríl 2022. Mat hennar hafi verið að það væri loftbil undir tönnunum að framan sem myndi sár við núning. Sömuleiðis sé alltaf að myndast sár í neðri gómi sem sé talið tengjast þessu sama. Myndir og rökstuðningur hafi verið send með upphaflegri umsókn frá D. Hægt sé að fóðra góminn en það sé kostnaðarsöm skammtímalausn. Þar sem B sé hættur störfum geti kærandi ekki sótt um endursmíði hjá honum og þar sem kærandi sé ellilífeyrisþegi hafi hún í enga aðra sjóði að leita.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar segi:

„Þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taka Sjúkratryggingar Íslands aðeins þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 6. gr. vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) ef meira en sex ár eru liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þó skal ein fóðrun hvors blóðgóms og ein smíði bráðabirgðaparts í hvorn góm undanþegin tímamörkum 1. málsl. Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum.“

Heimildin sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við smíði efri heilgóms þann 1. október 2020. Í umsókn segi meðal annars:

„Sj. fékk heilgómasett hjá sínum fyrrum tannlækni fyrir ca. 2 árum síðan. Sj fór margsinnis í aðlögun eftir smíðina til hans. Hann er nú hættur störfum. Sj hefur alla tíð gengið illa að vera með tennurnar og er vísað til undirritaðrar til mats.

Helstu kvartanir sj eru eymsli undan efri gómi, hann er laus og endurteknir særindastaðir undir neðri og smellur hafa aldrei virkað vel. Sj er líka óánægð með útlit og tal. Það fer mjög mikill matur undir þá. Sj hirðir heilgómana mjög vel og ofnotar þá ekki.

Við skoðun er að greina talsvert slæma slímhúðarbólgu, dreifður roði og bólga undir e.g. (e. denture stomatitis).  Við nánari skoðun og greiningu er markvert loftrými milli innra byrði e.g. og undirliggjandi slímhúðar, gómurinn er illa passandi og ekki stöðugur við átak.“

Vísað er til þess sem fram kemur í kæru og segir svo að samkvæmt framansögðu stafi vandi kæranda eingöngu af ófullnægjandi meðferð fyrri tannlæknis. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að þessi ástæða veiti stofnuninni ekki heimild til þess að veita undanþágu frá þeirri meginreglu 1. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að stofnunin taki ekki þátt í fóðrun góma, séu minna en þrjú ár liðin frá smíði þeirra. Umsókninni hafi því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði við fóðrun gervigóms á grundvelli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands tóku þátt í kostnaði við smíði efri heilgóms kæranda þann 1. október 2020. Með hinni kærðu ákvörðun synjaði stofnunin greiðsluþátttöku í kostnaði vegna fóðrunar gómsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á rétt kæranda til greiðsluþátttöku í þeirri meðferð.

Í umsókn kæranda, dags. 26. apríl 2022, er tannvanda hennar lýst svo:

„Sj. fékk heilgómasett hjá sínum fyrrum tannlækni fyrir ca. 2 árum síðan. Sj fór margsinnis í aðlögun eftir smíðina til hans. Hann er nú hættur störfum. Sj. hefur alla tíð gengið illa að vera með tennurnar og er vísað til undirritaðrar til mats.

Helstu kvartanir sj eru eymsli undan efri gómi, hann er laus og endurteknir særindastaðir undir neðri og smellur hafa aldrei virkað vel. Sj er líka óánægð með útlit og tal. Það  fer mjög mikill matur undir þá. Sj hirðir heilgómana mjög vel og ofnotar þá ekki.

Við skoðun er að greina talsvert slæma slímhúðarbólgu, dreifður roði og bólga undir e.g. (e. denture stomatitis). Við nánari skoðun og greiningu er markvert loftrými milli innra byrði e.g. og undirliggjandi slímhúðar, gómurinn er illa passandi og ekki stöðugur við átak.

Við skoðun er á n.g. er stöðugleikinn ekki góður. Það er talsvert holrými milli góms og slímhúðar í framanverðum neðri gómi.

Bitskoðun er ómarkverð.

Sótt er um eftirfarandi vegna slímhúðarbólgunnar í e.g. en sterk ábending er fyrir að meðhöndla hana.

790 stendur fyrir hverja tímaeiningu sem þarf til að fylgja eftir og bæta á mjúkfóðrun (tissue conditioning) fyrir varanlegu fóðrunina.“

Í II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt því sem fram kemur í 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar taka Sjúkratryggingar Íslands aðeins þátt í kostnaði vegna fóðrana gervigóma, séu meira en þrjú ár liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Heimilt er að veita undanþágu frá þessu ákvæði þegar sérstakar ástæður krefja, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum.

Fyrir liggur að smíði efri heilgóms fór fram í október 2020 og því var liðið eitt og hálft ár frá smíðinni þegar sótt var um fóðrun gómsins í apríl 2022. Skilyrði 1. máls. 1. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um að meira en þrjú ár séu liðin frá smíði gómsins er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Kemur þá til álita hvort skilyrði séu til að veita undanþágu frá því tímamarki á grundvelli 3. máls. 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi orðið fyrir verulegu heilsutjóni vegna þess að gómurinn passar illa og hún sé komin með alvarlega slímhúðarbólgu. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, með hliðsjón af framangreindu, að sérstakar ástæður séu fyrir hendi í tilviki kæranda sem heimili undanþágu, sbr. 3. máls. 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga er því felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í kostnaði við fóðrun efri heilgóms séu uppfyllt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í kostnaði við fóðrun efri heilgóms séu uppfyllt.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson