Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 657/2020

Miðvikudaginn 24. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn 12. maí 2020. Með örorkumati, dags. 22. október 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk frá 1. mars 2020 til 31. október 2022. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. desember 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið í skoðun vegna mats á örorku vegna skaða sem hún hafi orðið fyrir við handleggsbrot. Brotið hafi leitt til þess að kærandi hafi misst mátt í hendinni, fengið taugaverki og tapað starfsorku sem hafi ekki komið til baka. Í kjölfar slyssins hafi kærandi misst starf sitt sem hún hafi verið í um X ár. Kærandi hafi verið í endurhæfingu frá slysinu sem hafi bætt hennar líðan en hafi ekki orðið til þess að hún hafi náð starfsorku eða getu til að stunda vinnu.

Kærandi sé ósátt við framkvæmd örorkumatsins og óski eftir því að fara í mat hjá öðrum lækni þar sem hún dragi í efa að skoðun sú sem hún hafi gengist undir hafi verið fullnægjandi. Þá niðurstöðu byggi hún á því að læknirinn hafi ekki haft nein tæki til mæla styrkleika í hendinni og hafi einungis látið hana kreista á sér höndina til að meta styrkinn. Það sé mat kæranda að hún hafi ekki getað komið til skila upplýsingum um getu sína til að nota höndina, máttleysi og taugaverki við ýmsa notkun. Einnig að við alla áreynslu með höndina fái hún taugaverki sem hafi mikil áhrif á bæði líkamlega og andlega heilsu hennar sem geri henni ómögulegt að stunda vinnu. Læknirinn hafi gefið sér lítinn tíma til að skoða kæranda og hafi heimsóknin ekki náð 15 mínútum. Læknirinn hafi opnað dyrnar áður en kærandi hafi staðið upp og hafi ætlast til að hún yfirgæfi læknastofuna þegar hún hafi verið að reyna að tjá sig. Kærandi efist því um að þessi læknisheimsókn hafi gefið fullnægjandi upplýsingar um raunverulegt ástand hennar og getu til að stunda vinnu og þess vegna sé farið fram á nýtt mat. Máli sínu til frekari stuðnings vísar kærandi í athugasemdir sjúkraþjálfara.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 12. maí 2020, spurningalisti, dags. 10. maí 2020, læknisvottorð, dags. 27. apríl 2020, önnur fylgigögn (X starfsþjálfun), dags. 22. ágúst 2020, og skoðunarskýrsla, dags.22. október 2020.

Samkvæmt skrám Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu nóvember 2018 til febrúar 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis vegna skoðunar þann 14. október 2020.

Þá segir að við mat á örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar styðjist Tryggingastofnun við örorkumatsstaðal, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta þar sem metin sé líkamleg og andleg færniskerðing viðkomandi. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Hún hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð um örorkumat. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorku.

Kærandi hafi fengið sex stig fyrir að geta ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendi sem er með eftirfarandi rökstuðningi „Byggt á viðtali gögnum og læknisskoðun.“ Færniskerðing hafi einnig verið greind vegna eftirfarandi þátta án þess að það gæfi stig samkvæmt örorkumatsstaðli. Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir að geta ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð með eftirfarandi rökstuðningi: „Kemur fram við skoðun - vissir erfiðleikar hæ. megin.“ Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir að geta ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali gögnum og læknisskoðun. - beiting hæ. handar.“

Varðandi andlega færniskerðingu hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því, sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik með eftirfarandi rökstuðningi: „Kannast vel við það“. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valdi of mikilli þreytu eða álagi með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali gögnum og geðskoðun.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Veit að hann má þá eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú er.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt með eftirfarandi rökstuðningi: „Á ekki í erfiðleikum með það.“

Tryggingastofnun taki fram að svo virðist sem kæranda hafi ranglega verið veitt stig í síðustu spurningunni, sbr. rökstuðning skoðunarlæknis sem gangi í aðra átt. Önnur læknisfræðileg gögn styðji ekki heldur veitingu stigs fyrir þessa spurningu. Tryggingastofnun telji því rétt að heildarstigagjöf vegna andlega þáttarins verði þrjú stig í stað fjögurra.

Lýsing skoðunarlæknis svari til þeirrar færniskerðingar sem metin hafi verið til sex stiga samkvæmt örorkumatsstaðli. Svar kæranda í spurningalista gangi einnig í sömu átt.

Samkvæmt framansögðu sé færniskerðing kæranda ekki á því stigi að það svari til fullrar örorku samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Færniskerðing hennar hafi hins vegar verið metin til 50% örorku og örorkustyrkur ákveðinn samkvæmt 19. gr. laganna.

Kærandi hafi sótt ýmis endurhæfingarúrræði, þar með talin á vegum X sjúkraþjálfunar, sbr. bréf, dags. 22. ágúst 2020. Mælt sé með því að kærandi láti reyna frekar á slík úrræði til að auka starfshæfni sína. Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2020 þar sem kæranda var synjað um 75% örorkulífeyri og henni metinn örorkustyrkur frá 1. mars 2020 til 31. október 2022. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 27. apríl 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Brot á neðri enda sveifar

Bæklunareftirmeðferð, ótilgreind

Beinþynning eftir tíðalok

Axlarmeinsemd, ótilgreind]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Almennt hraust fram að slysdegi 20.01.2017. […] Vann í mörg ár fram að slysdegi hjá C, síðast í 75% starfi við X. Vann þar blönduð störf. Var einnig dugleg að sækja ýmis auka námskeið og viðbótarnám. Fékk diverticulit 2016 og ristilkrampa nokkrum sinnum eftir það. Fékk þungt högg á hægri öxl haust X. Segulómskoðun sýndi eðlilegan axlarlið en "töluverðar slitbreytingar í AC liðnum og það eru miklir beinaukar á liðbrúnum einkanlega á laterala viðbeinsendanum sem skagar niður í supraspinatus sinina. Þetta veldur ákveðinni klemmu." Fékk sprautumeðferð hjá D, bæklunarskurðlækni, en hefur haft væg óþægindi í öxlinni síðan, stirðleika og stundum verki. A hefur mælst með lélega beinþéttni og fékk iv. meðferð með Zoledronic acid 2018 og 2019, þar sem hún þolir ekki per os lyf við sjúkdómnum.

Ný beinþéttnimæling 04.02.2020 sýndi nokkra framför frá 2017 en þó enn verulega osteoporosu, og er því ráðgerð endurtekin sprautumeðferð.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir meðal annars í vottorðinu:

„Hlaut þverbrot distalt í hægri radius við fall [...] 20.01.2017. Væg dorsal angulation var í brotinu, sem gekk ekki inn í liðinn. Brotinu var reponerað samdægurs á E og fest með dorsal gipsspelku en færðist til fljótlega, og var því ákveðið að gera á því aðgerð, sem framkvæmd var 10.02.2017. Brotið var þá fest með plötu og skrúfum í góðri stellingu. Fékk eftir það mikla verki og greininguna "Complex regional pain syndrome". Kvartaði einnig um dofa í fingrum, var til skoðunar og mats hjá F, handaskurðlækni [...], sem fjarlægði plötuna og skrúfurnar 24.10.2017. Hefur síðan þá fengið sjúkraþjálfun en vantar enn mikið á fulla hreyfigetu í úlnlið og hönd, og kennir oft dofa í fingrum. EMG (taugaleiðnirannsókn) var þó að mestu eðlileg 28.01.2019. Hún hefur dvalið á H til endurhæfingar og fer enn reglulega til sjúkraþjálfara.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Snyrtileg og hraustleg, róleg og yfirveguð, gefur greinargóð svör við spurningum. Holdafar er eðlilegt, vegur 63 kg, gengur um og hreyfir sig hindrunarlaust. Lífsmörk eru eðlileg, blþr. 115/75 og púls 70 slög/mín. Hjarta og lungu hlustast eðlilega. Nokkur stirðleiki er í hægri öxl og væg eymsli, olnbogi eðlilegur. Í hægri úlnlið er hreyfigeta töluvert skert, dorsal flectio einungis 10°og volar flectio 10-15°. Pronation og supination eru u.þ.b. 10°, rotation 30° lateralt og medialt. Töluvert skert flection, u.þ.b. 45°, er í MCP liðum vísifingurs og löngu tangar á hægri hönd, en eðlileg hreyfigeta í öðrum fingurliðum. Kraftar í hægri hönd eru greinilega minni en í vinstri. Hún lýsir dofa í fingrum, en ekki fæst fram greinileg skerðing á snertiskyni. Aðrir útlimir eru eðlilegir við skoðun.“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. janúar 2017 og óvinnufær að hluta frá 1. mars 2020 og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Umsækjandi hefur lokið endurhæfingu, og ólíklegt verður að teljast, að frekari þjálfun myndi leiða til aukinnar vinnufærni. Hún gæti unnið létt skrifstofustörf, sem ekki kalla á mikla tölvunotkun, en engin slík störf eru í boði hér á C sem stendur.“

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins læknisvottorð G, dags. 3. janúar 2020, B, dags. 7. maí 2019, og H, dags. 25. september 2018, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í bréfi I sjúkraþjálfara hjá X sjúkraþjálfun, dags. 22. ágúst 2020, segir:

„Nú hefur ástand veriðr nokkuð svipað í hendinni um margra mánaða skeið en hún verið að kljóst við óbeinar afleiðingar vandans, þ.a hún hefur skekkt sig og gert hluti meira með vinstri hendi og fyrir vikið fær hún reglulega verki í háls, brjósthrygg og mjóbak og dregur það einnig úr getu til vinnu.

Aðalvandinn er samt úlnliður með áhrifum á sinar í framhandlegg og öxlum og krónískir taugaverkir samhliða truflun á liðleika flexor sina og skort á Supination sem afleiðing af skekkju í olnboga.

Má segja að fullreynt sé með að ná fullri færni og vinnuþoli í hendina þó að hún gæti unnið t.d létt afgreiðslustörf og því þarf að meta hve mikil varanleg örorka ætti að vera, eftir þennan slæma áverka og langvarandi og varanlegar afleiðingar hans.“

Með kæru fylgdi bréf I sjúkraþjálfara hjá X sjúkraþjálfun, dags. 22. nóvember 2020. Þar segir meðal annars:

„Þegar málmur var farinn þá tókst með mikilli vinnu að auka liðleika talsvert þó alltaf vantaði upp á sina og taugaliðleika með beina fingur. Hins vegar gekk hægar að ná upp styrk og auk þess sem bein í framhandlegg voru farin að sýna beinþynningu og hefur klárlega orðið taugaskaði á N Medianus og vægar á N ulnaris og Radialis, þ.a grip og fingurstyrkur var í upphafi nánast enginn við mælingar þ.e 0-1 kg, með gripstyrksmæli, en við mælingu í nóvember 2020 er hú einungis með 5 kg á móti 30 kg í vinstri hendinni, en hún er rétthent þ.a þetta er afar mikill munur. Eftir að reyna svona á hendina við kreppur eða grip, þá koma eins og spasmakippir í flexor sinar sem vilja kreppast. Er ljóst að um alvarlegar afleiðingar af RSD/CRPS í hendinni er að ræða. Gildir það bæði um húð, vöðva og bein ásamt truflun á tauga og æðastarfsemi og verkjaköstum.

Þar sem hendi nýtist illa til margra verka og þolir ekki burð né álag að gagni þá hefur hún beitt sér anski ójafnt og hefur það aukið á gamlan vanda eftir vinnuslysi í hálsi og hæ öxl. Vann hún markvisst að því að auka styrk í öllum handlegg með áherslu á gripstyrk og framhandleggsvöðva en virðist ganga hægt að ná því til baka. 

Hún fær ennþá vekjaköst einkum ef hún hefur lent í álagi […]. Hún getur t.d. ekki hjólað lengur á venjulega hjóli vegan stöðu á úlnlið og er það með það eins og alla vinnu að bæði þolir hún illa stöður sem skekkja úlnliðinn en einnig koma æðatengdir verkir ef hendin hangir lengi niður. Sýnir það þannig að hún myndi ekki þola nema létta vinnu og þá hluta úr degi.

Hefur hún skerta getu að vinna á tölvu og allt er leggur vogararmsálag á úlnlið er sárt og missir hún ennþá hluti út af skertum gripstyrk. Þó að það komi reglulega köst af brunaverkjum tengdum RSD þá hefur hún lyf til að takast á við það, en samt á hún í vandræðum hvernig eigi að hafa hendina á næturna, þ.a ljóst er að um alvarlega fötlun er að ræða mtt vinnu með höndum.

[…]

Segir skjólstæðingur að við örorkumat endurhæfingarlæknis, þá hafi verið afar lítil skoðun á styrk og getu til æfinga og athafna með beygju á úlnlið og álag á hendina, þar sem hægri er ráðandi hendi. Þar sem hvorki gripstyrkur né annað í skoðun með áherslu á aðalvandamál skjólstæðings. Hafi heldur verið horft á aðra þætt sem skipta mun minna máli varðandi vinufærni skjólstæðings.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi handleggsbrotnað á hægri hendi rétt ofan við úlnlið í janúar 2017. Þar sem brotið hafi verið sett skakkt saman hafi þurft að brjóta upp brotið. Í kjölfarið hafi hún fengið mikla verki og máttleysi í hendina sem séu viðvarandi. Þá greinir kærandi einnig frá því að hún hafi verið í meðhöndlun hjá sjúkraþjálfara en hafi ekki náð starfshæfni, auk þess sem henni hafi verið sagt upp starfi á meðan hún hafi verið í veikindaleyfi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún hafi ekki fullan mátt og sé verkjuð í hægri hendi eftir brot. Hún sé með skerta hreyfigetu í hendi og fingrum og geti ekki beitt hendinni nema að litlu leyti og ekki unnið fínstörf eins og á tölvu. Hún geti hvorki lyft né borið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti það ekki vegna verkja og kraftleysis. Verkir hafi einnig áhrif á efri hluta baks sem og axlar- og hálssvæði. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún geti hvorki lyft né borið vegna kraftleysis og verkja. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 14. október 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti hvorki skrúfað frá krana né snúið rofa á eldavél með hvorri hendinni sem er. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Andlega hraust.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Gefur góða sögu. Snyrtileg til fara. Grunnstemning eðlileg.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Í meðalholdum. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án vanda. Hreyfiskerðing á hægra axlarsvæði og óþægindi þar. Almenn færniskerðing í hægri griplim og hreyfiskerðing og óþægindi í hægri úlnlið. Gripkraftsskerðing í hægri hendi og fínhreyfingar klaufskar, dofi í fingurgómum hægra megin. Það er talsverð vöðvabólga á háls- og herðasvæði.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur að konan var hraust framan af ævi en veiktist af slæmri meltingarsýkingu fyrir mörgum árum og lá á sjúkrahúsi um tíma. […] Lenti í slysi árið X, fékk slink á hægri öxl og var með viðvarandi einkenni eftir það og fór í aðgerð. Árið 2017 lenti hún í [slysi], bar fyrir sig hægri hendi og brotnaði á hægri úlnlið. Framkvæmd var aðgerð og gréri brotið en hún hafði í kjölfarið verki og dofa í griplimnum og var talin vera með CRPS-verkjaheilkenni og þróaði síðan með sér frosna öxl. Plata og skrúfur voru fjarlægð en breytti ekki ástandinu. Henni hefur verið fylgt eftir af handarskurðlækni. Sótt var um fyrir hana hjá VIRK en VIRK taldi ekki að þar væru möguleikar á endurhæfingu og var hún til endurhæfingar á H og í sjúkraþjálfun lengi. Hún var á endurhæfingarlífieyri þar til nýlega. A lýsir talsverðri færniskerðingu í hægri hendi, náladofa, kraftleysi og skerta hreyfigetu, jafnvel truflun á samhæfingagetu. Upplifir kláða í hægri handlegg. Einnig óþægindi og stirðleiki á hægra axlarsvæði. Tekur reglulega verkjalyf. Kveðst vera nokkuð hraust að öðru leyti í stoðkerfi, þó vöðvabólga á háls- og herðasvæði. Kveðst andlega góð.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr ásamt eiginmanni sínum […]. Vaknar snemma. Mest heima við á daginn. Fer í gönguferðir eða líkamsrækt. Dætur hennar búa á X og hefur hún farið þangað stundum og gist í nokkurn tíma. Kveðst eiga margar vinkonur. Ekkert fast félagsstarf. Dundar sér heima við lestur og heimilisstörf, kveðst ekki geta gert alla hluti þar og fær aðstoð við þyngri hluti.“

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendi sem er. Það gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu fær kærandi því sex stig vegna líkamlegrar færniskerðingar. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir merkir við að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat því hvort kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt: „Á ekki í erfiðleikum með það.“ Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun viðkomandi verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en greint hefur verið frá að framan. Að mati úrskurðarnefndar eru niðurstöður skoðunarskýrslunnar í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og því leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir