Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 511/2019

Miðvikudaginn 6. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. desember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. september 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands var tilkynnt um að kærandi hefði orðið fyrir slysi við vinnu X með tilkynningu, dags. 21. maí 2019. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 3. september 2019. Í bréfinu segir að ekki sé að sjá að slysið megi rekja til utanaðkomandi atburðar, eða að frávik hafi orðið frá eðlilegri atburðarás, heldur megi rekja slysið til þess að kærandi hafi fengið verk í öxl við að færa poka úr bifreið yfir í gám. Slysatburð sé því að rekja til ofreynslu og falli atvikið ekki undir slysatryggingu almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. desember 2019. Með bréfi, dags. 9. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. desember 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. september 2019, verði hnekkt og honum ákvarðaður bótaréttur úr slysatryggingum almannatrygginga í samræmi við lög nr. 100/2007 um almannatryggingar og lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga vegna slyss við vinnu þann X.

Í kæru segir að kærandi sé starfsmaður X. Þann X hafi kærandi verið við hefðbundin störf sem meðal annars hafi falist í því að [...]. Kærandi hafi síðan farið á [...] til þess að tæma ruslapokana úr bílnum og í gám sem þar hafi verið. Er kærandi hafi verið að henda einum af ruslapokunum í gáminn hafi hann fengið slink á hægri öxl. Umræddir ruslapokar hafi verið misþungir en sá sem hafi valdið meiðslum kæranda hafi verið þungur, sbr. lýsingu í bráðamóttökuskrá, dags. X. Kærandi hafi strax fundið fyrir verkjum í hendi og öxl og leitað á slysadeild Landspítala háskólasjúkrahúss. Við skoðun hafi komið í ljós að vöðvi hafi verið slitinn og kærandi hafi þurft að fara í aðgerð. Kærandi hafi haft skerta vinnufærni í kjölfar slyssins.

Samkvæmt bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. september 2019, hafi greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað með þeim rökum að ekki verði séð að slysið megi rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarrás. Við þessa túlkun geti kærandi ekki sætt sig.

Í málinu sé óumdeilt að kærandi hafi verið við vinnu þann X við þær aðstæður sem að framan sé lýst með þeim afleiðingum að hann hafi fengið verki í handlegg og öxl. Ástæðuna fyrir verkjunum megi augljóslega rekja til þeirra krefjandi vinnuaðstæðna sem kærandi hafi búið við er hann hafi þurft að henda misþungum ruslapokum í gám sem hafi orðið þess valdandi að kærandi hafi hlotið áverka á öxl. Kærandi hafi ekki kennt sér meins í öxlinni fyrir slysið.

Af úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga og síðar úrskurðarnefndar velferðarmála megi ráða að nefndin hafi hnigið í þá átt að auka réttarvernd þeirra sem verði fyrir líkamstjóni við að lyfta þungri byrði. Meginreglan sé sú að ekki sé um slys að ræða ef áverki verði án þess að frávik verði frá venjulegri framkvæmd vinnunnar. Þó sé undantekning ef líkamstjón verði vegna ytra álags eða áreynslu sem sé umfram það sem venjulegt sé við framkvæmd starfans. Er vísað til úrskurða í málum nr. 116a/1998, 193/2003, 261/2010 og nr. 207/2015. Ljóst sé að slys kæranda fullnægi þannig skilyrðum 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Bent sé á að slakað hafi verið á sönnunarbyrðinni um orsakasamband vegna meiðsla ef starf feli í sér vinnu með þunga hluti, enda auki slík vinna líkur á meiðslum. Sé um að ræða vinnu við óvenjulegar og erfiðar aðstæður hafi nefndin tekið tillit til þess og litið svo á að um vinnuslys sé að ræða.

Þá sé einnig ljóst að taka verði tillit til félagslegs eðlis slysatryggingaákvæðis laga nr. 45/2015 þegar metið sé hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi slysi sé að ræða. Þannig beri að túlka ákvæði 5. gr. laganna rúmt í ljósi þessa. Hafi nefndin staðfest þetta sjónarmið í úrskurðum sínum, til dæmis í málum nr. 116a/1998, nr. 47/2006, nr. 354/2006 og nr. 22/2013. Samkvæmt úrskurðum nefndarinnar skuli meta aðstæður hverju sinni þegar atburður eigi sér stað.

Við mat á því hvað teljist skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi meðal annars verið horft til norrænnar réttarframkvæmdar á sviði almannatrygginga þar sem reynt hafi á hvort um slys sé að ræða ef líkamstjón verði þótt ekki sé um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð í þrengri merkingu þess orðs, til dæmis þegar tjón verði við að lyfta byrðum. Af norrænni réttarframkvæmd megi ráða að tekið sé nokkurt tillit til þess ef starf hafi almennt í sér fólgna hættu á því líkamstjóni sem starfsmaður verði fyrir. Þegar kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni hafi hann sannanlega verið að störfum við krefjandi aðstæður eins og áður sé lýst sem hafi falið í sér aukna hættu á tjóni af því tagi er hann hafi orðið fyrir. Þegar þannig hátti til hafi verið litið svo á að afar líklegt sé að tjónið eigi rót að rekja til utanaðkomandi atvika í skilningi laganna.

Sérstaklega sé bent á eftirfarandi úrskurði úrskurðarnefndarinnar í þessu sambandi. Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 116a/1998 frá 11. apríl 2001 hafi verið talið að um vinnuslys hefði verið að ræða er starfsmaður hafi lyft þungum sjúklingi með þeim afleiðingum að starfsmaðurinn hafi fengið sting frá baki niður í fót með tilheyrandi verkjum. Nefndin hafi vísað til þess megintilgangs almannatryggingalaga að tryggja starfsmenn fyrir tjóni sem þeir verði fyrir við vinnu sína. Sérstaklega skuli bent á að starfsmaðurinn hafi fengið verk í bakið án þess að sjúklingurinn hefði gert nokkuð er hafi orsakað slink á bakið. Nefndin hafi vísað til þess að eðli máls samkvæmt væri hætta á meiðslum við þann starfa að lyfta þungum sjúklingi upp úr hjólastól. Lítið þyrfti til þess að meiðsl hlytist við þær aðstæður. Þegar þannig hátti til taldi nefndin að auka þyrfti réttarvernd starfsmanna og túlka slysahugtakið rýmra en ella til að tilgangi löggjafans um tryggingarvernd væri náð. Nefndin hafi því talið að um skyndilegan óvæntan atburð væri ræða sem hafi valdið líkamlegu tjóni.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 190/2003 frá 8. október 2003 hafi liðþófi rifnað er starfsmaður hafi unnið við að lyfta þungu verkfæri. Í niðurstöðu nefndarinnar hafi verið höfð hliðsjón af danskri réttarframkvæmd og tekið fram að slakað væri á sönnunarbyrði fyrir orsakasambandi þegar vinna feli í sér óvanalegar vinnustellingar sem samfara vinnu með þunga hluti auki hættu á áverkum. Nefndin hafi metið það svo að í þessu tilfelli hefði verið um að ræða erfiðar vinnuaðstæður og óvenjulega vinnustellingu og því væru meiri líkur á áverka en að öllu jöfnu. Bótaskylda hafi því verið viðurkennd.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 338/2005 frá 19. desember 2005 hafi kærandi tognað á öxl er hann hafi beitt líkamlegu afli við vinnu sína er hann hafi verið að lyfta þungum sjúklingi úr rúmi. Nefndin hafi vísað til þess að vinna við umönnun lamaðs fólks feli í sér aukna hættu á að eitthvað bregði út af fyrirsjáanlegu vinnuferli þar sem um lifandi og þungan líkama sé að ræða. Því hafi verið talið að um bótaskylt atvik væri að ræða.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 261/2010 frá 9. mars 2011 hafi starfsmaður á leikskóla orðið fyrir meiðslum á hálsi. Slysið hafi orðið með þeim hætti að móðir eins leikskólabarnsins hafði dottið á leikskólalóðinni og hafi þurft aðstoð við að rísa á fætur þar sem hún hafi þjáðst af MS sjúkdómi. Við þetta hafi komið slinkur á háls starfsmannsins sem hafi valdið áverkum á hálsi. Nefndin hafi komist að þeirri niðurstöðu að slysið væri bótaskylt.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 22/2013 frá 3. apríl 2013 hafi starfsmaður við aðhlynningu orðið fyrir áverkum er hann hafi aðstoðað vistmann, sem hafði dottið, upp af gólfi. Í niðurstöðu nefndarinnar segi að það grundvallarskilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar sé uppfyllt að tjónsatburður hafi átt sér stað við vinnu, að orsakasamband sé á milli framkvæmdar starfans og tjónsins og að tjón kæranda sé sennileg afleiðing þess að aðstoða vistmann sem hafi dottið. Með tilliti til forsögu lagaákvæðisins hafi nefndin talið að megintilgangur lagasetningarinnar hafi verið að tryggja starfsmenn fyrir tjóni sem þeir yrðu fyrir við vinnu sína og að almannatryggingalöggjöf hafi í sér fólgin sérstakan félagslegan tilgang sem mæli gegn þröngri túlkun á slysahugtakinu. Jafnframt segi að sú athöfn að lyfta einstaklingi upp af gólfi feli í sér aukna áhættu á að eitthvað bregði út af fyrirsjáanlegu vinnuferli þar sem um lifandi og þungan líkama sé að ræða. Þegar þannig hátti til telji nefndin að auka þurfi réttarvernd starfsmanna og túlka slysahugtakið rýmra en ella til að tilgangi löggjafans um tryggingarvernd sé náð. Bótaskylda hafi því verið viðurkennd.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 207/2015 frá 3. desember 2015 hafi starfsmaður á bráðadeild Landspítalans slasast er hún hafi lyft sjúklingi sem hafi legið á bretti þegar verið hafi verið að flytja hann í myndatöku. Starfsmaðurinn hafi fengið hnykk á handlegg og háls sem hafi valdið henni meiðslum og óvinnufærni um lengri tíma. Nefndin hafi í niðurstöðu sinni vísað til þess að megintilgangur lagasetningar um slysahugtakið væri að tryggja starfsmenn fyrir tjóni sem þeir kynnu að verða fyrir við vinnu sína. Nefndin hafi litið til þess að í almannatryggingalöggjöfinni fælist sérstakur félagslegur tilgangur sem mælti gegn þröngri túlkun á slysahugtakinu. Í niðurstöðu nefndarinnar segi jafnframt:

„Ekki verður af gögnum málsins ráðið annað en að kærandi hafi staðið eðlilega að framkvæmd starfans þegar slysið átti sér stað. Ekkert óeðlilegt átti sér stað sem skýrir orsök slyssins. Starf kæranda við umönnun sjúklinga felur hins vegar í sér ákveðna hættu og ytra álag. Eðli málsins samkvæmt felur sú athöfn að lyfta þungum einstaklingi úr rúmi og flytja í flýti í tölvusneiðmyndatæki í sér aukna áhættu á að eitthvað bregði út af fyrirsjáanlegu vinnuferli þar sem um lifandi og þungan líkama er að ræða. Þegar þannig háttar telur nefndin að auka þurfi réttarvernd starfsmanna og túlka slysahugtakið rýmra en ella til að tilgangi löggjafans um tryggingavernd sé náð. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að tjón kæranda verði rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá henni sjálfri. Að mati nefndarinnar verður því að líta svo á að skyndilegur óvæntur atburður hafi valdið líkamlegu tjóni sem ekki sé með vissu hægt að rekja til undanfarandi sjúkdóms. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að atvikið eins og því er lýst í gögnum máls uppfylli framangreinda skilgreiningu á slysi, þ.e. að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða þegar kærandi fékk hnykk á hægri handlegg og háls við það að lyfta þungum sjúklingi í flýti úr rúmi og færa í tölvusneiðmyndatæki.“

Einnig sé vísað til dóms Hæstaréttar frá 28. október 2010 í máli nr. 289/2010 en þar hafi málsatvik verið þau að sjómaður hafi sofnað á leið til hafnar og vaknað við það að bátur hans hafi skollið á fjörugrjóti. Sjómaðurinn hafi hlotið áverka á háls, bak og úlnlið við þetta sem hafi leitt til óvinnufærni hans um nokkurt skeið. Bæði Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi hafnað því að um slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga hefði verið að ræða. Hæstiréttur hafi fallist á að um slys hefði verið að ræða í skilningi ákvæðisins og vísaði því til stuðnings til lögskýringargagna með ákvæðinu þar sem sé að finna skilgreiningu á hugtakinu slys en hún sé sú sama og í vátryggingarétti. Hæstiréttur hafi því fallist á að líkamstjón sjómannsins hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi þágildandi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Dómurinn hafi því talið að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga hefði ekki byggt á réttri skýringu á ákvæðinu.

Þegar litið sé til eðlis starfs kæranda og þess að ekkert hafi komið fram um aðra orsök meiðslanna en þá að hann hafi verið að vinna með þunga byrði við aðstæður sem hafi getað falið í sér hættu á líkamlegum áverka, byggi kærandi á því að viðurkenna beri bótaskyldu samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga vegna slyssins. Af öllu framangreindu virtu verði því að telja að slys það er kærandi hafi orðið fyrir við vinnu sína þann X sé bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sé hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem þessi skilyrði 1. mgr. 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt.

Samkvæmt tilkynningu, dags. 21. maí 2019, hafi kærandi verið að losa ruslapoka af Xbifreið í gám og fengið slink eða ónot í öxlina við að henda ruslapoka í gám. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, komi eftirfarandi fram: „Fékk slink í hæ. handlegginn í gær (13/5) þegar hann var að færa þungan hlut. Nú verkir í öxl og upphandlegg og lýsir máttminnkun/hreyfiskerðingu…Eymsli yfir framanverðum axlarlið. Útrotatation nánast upphafin, skertur máttur í abduction. Aðrar axlarhreyfingar í lagi…Grunur vaknar um áverka á rotator cuff.  Skrifa beiðni um ómskoðun af hæ. öxl í Orkuhúsinu og óska eftir að svar fari til heimilislæknis sjúklings…“ Áverkinn hafi verið greindur sem tognun og ofreynsla á axlarlið (S43.4). Með bréfi, dags. 4. júní 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsök slyssins sem hafi borist með tölvupósti 2. júlí 2019. Þar sé því meðal annars lýst að kærandi hafi fengið slink/sáran verk í öxlina þegar hann hafi fært poka af palli bifreiðar yfir í gám og vinnuaðstæðum hafi verið lýst með ítarlegum hætti.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þurfi meðal annars að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik falli undir slysahugtak laganna. Áskilnaður um skyndilegan og utanaðkomandi atburð svari til þess að eitthvað gerist skyndilega og utan við líkama viðkomandi en ekki vegna innri líkamlegrar verkunar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki að sjá að atvikið megi rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur megi rekja slysið til þess að kærandi hafi fengið verk í öxl við að færa poka úr bifreið yfir í gám. Um sé að ræða svarta ógegnsæja ruslapoka sem geti eðli máls samkvæmt verið misþungir. Slysatburð sé því að rekja til ofreynslu og falli atvikið ekki undir slysatryggingu almannatrygginga.

Í ljósi framangreinds telja Sjúkratryggingar Íslands ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Sjúkratryggingar Íslands og áður Tryggingastofnun ríkisins, hafi í gegnum tíðina synjað bótum í öllum slysatryggingamálum þar sem slysatburð sé að rekja til ofreynslu/innri verkunar. Þessar ákvarðanir hafi að jafnaði verið staðfestar af úrskurðarnefnd velferðarmála, áður af úrskurðarnefnd almannatrygginga og tryggingaráði þar áður. Einu frávikin í seinni tíð hafi átt við slysatvik starfsfólks á umönnunarstofnunum/sjúkrastofnunum sem sé að fást við lifandi fólk (vistmenn/sjúklinga) og upp komi óvæntar erfiðar aðstæður við fall/burð þannig að frávik verði á eðlilegri atburðarás.

Í kæru sé skírskotað til félagslegs eðlis slysatryggingaákvæðis laga um slysatryggingar almannatrygginga og því beri að túlka ákvæði 5. gr. laganna rúmt. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að þessu hafi brugðið fyrir í einstökum úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga hér á árum áður en lítið hafi farið fyrir þessari túlkun laganna eftir ítarlega rannsókn á þessu atriði í grein þeirra Guðmundar Sigurðssonar og Ragnhildar Helgadóttur, „Slysatryggingar almannatrygginga: Opinber réttur, einkaréttarleg sjónarmið“, sem birt hafi verið í Guðrúnarbók, afmælisriti til heiðurs Guðrúnu Erlendsdóttur árið 2006. Í greininni sé meðal annars bent á að slysatryggingar almannatrygginga hafi ákveðna sérstöðu innan almannatrygginga þar sem þær eigi, allt frá árinu 1903, rót að rekja til skylduvátrygginga og þeim svipi enn í dag meira til almennra vátrygginga en öðrum tryggingum almannatrygginga. Þá hafi sjálft slysatryggingahugtakið verið það sama og gildi í almennum vátryggingum frá árinu 2002.

Þá sé í rökstuðningi í kæru meðal annars vísað til norrænnar réttarframkvæmdar á slysatryggingum almannatrygginga. Slíkt verði naumast gert þar sem aðrar skilgreiningar gildi þar um vinnuslys. Þannig sé vinnuslys í gr. 13.3 í norsku Folketrygdloven skilgreint sem „…plutselig ellert uventet ytre hending som medlemmet har vært utsatt for i arbeited. Som arbeidsulykke regnes også en konkret tidsbegrenset ytre hending som medfører en påkjenning eller belastning som er usedvanlig i forhold til det som er normal i vedkommende arbeid.“ Samsvarandi ákvæði sé í gr. 6.1. dönsku Lov om arbejdsskadesikring, en þar sé slys skilgreint sem „personskade forårsaget af en hændelse eller en påvirkning, der sker pludseligt eller inden for 5 dage.“

Samkvæmt framangreindu sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að slysatburðurinn X falli ekki undir slysatryggingu almannatrygginga og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2019, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir að kærandi hafi verið að losa ruslapoka af Xbifreið í gám. Þá segir: „Er að henda ruslapoka í gám og fær slink eða ónot í öxlina við það.“

Í tölvupósti frá X er slysinu lýst með nánari hætti. Þar segir meðal annars:

„Mánudaginn X er [kærandi] að losa pokana af palli bifreiðarinnar eins og vant er. Bifreiðinni er lagt við hlið gámsins og pokarnir færðir yfir í gáminn. Hann lyftir pokanum af palli bifreiðarinnar og hendir í gáminn (hæð [...] gáms er milli 95-100 cm, hæð palls bifreiðarinnar er svipað há. […]

[Kærandi] fær slink/sáran verk í öxlina þegar hann færir poka af palli bifreiðarinnar yfir í gáminn, hann harkaði af sér og kláraði að tæma pallinn.“

Í bráðamótttökuskrá C læknis, dags. X, segir meðal annars svo um slysið:

„Fékk slink á hæ. handlegginn í gær (13/5) þegar hann var að færa þungan hlut. Nú verkir í öxl og upphandlegg og lýsir máttminnkun/hreyfiskerðingu.

[...]

Grunur vaknar um áverka á rotator cuff.“

Þá kemur fram að sjúkdómsgreiningin sé tognun og ofreynsla á axlarlið, S43.4.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi fengið slink á hægri öxlina þegar hann var að lyfta ruslapoka af palli bifreiðar yfir í gám. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli við það að lyfta pokanum. Ekkert bendir því til þess að atvikið hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð. Úrskurðarnefndin telur að ekki sé heimilt að veita undanþágu frá því skilyrði þrátt fyrir að starf kæranda hafi hugsanlega aukið hættu á meiðslum, enda er ekki kveðið á um slíka undanþáguheimild í lögunum. Sú ályktun verður heldur ekki dregin af Hæstaréttardómi nr. 289/2010 frá 28. október 2010, enda er sérstaklega tekið fram í niðurstöðu Hæstaréttar að líkamstjón áfrýjanda hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Þá bendir úrskurðarnefndin á að tilvitnaðir úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga eru frávik frá almennri framkvæmd þeirrar nefndar og þau tilvik sem þar er lýst eru ekki sambærileg við tilvik kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir