Miðvikudaginn 3. október 2012

116/2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Þuríður Árnadóttir lögfræðingur, Kristín Benediktsdóttir hdl. og Ludvig Guðmundsson læknir.

Með kæru, dags. 4. apríl 2012, kærir B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt gögnum málsins að Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn, dags. 26. ágúst 2010, frá kæranda um bætur vegna afleiðinga af læknismeðferð. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst svo:

„Umsækjandi, sem var ólétt af sínu fyrsta barni í byrjun árs X, fékk sýkingu í leggöng þegar fæðing var undirbúin. Að mati umsækjanda leiddi það til keisaraskurðar. Þegar umsækjandi eignaðist sitt annað barn árið X komu í ljós samgróningar sem eru raktir til keisaraskurðarins frá X. Það líkamstjón hefur svo haft líkamlegar og andlegar afleiðingar í för með sér fyrir umsækjanda.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 4. janúar 2012, á þeirri forsendu að kærandi hafi fengið hefðbundna og eðlilega meðferð við fæðingu barns. Ekki væri því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:

„Kærandi telur ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu ranga og er þess krafist að henni verið hrundið og bótaskylda úr sjúklingatryggingu viðurkennd vegna meðhöndlunar sem kærandi hlaut í fæðingu á Landspítala Háskólasjúkrahúsi þann X.

Eins og gögn málsins bera með sér lá fyrir nokkrum mánuðum fyrir fæðingu að kærandi væri GBS beri (streptococca-beri grúppa B). Liggi slík greining fyrir við fæðingu er hefðbundin meðferð sú að gefa sýklalyf í fæðingu til að koma í veg fyrir sýkingu og að barn sýkist í fæðingu. Þrátt fyrir fyrirliggjandi greiningu um GBS var kæranda ekki gefið sýklalyf í æð í fæðingu, eins og kærandi telur að hefði átt að gera. Telur kærandi þetta hafa leitt til þess að hún fékk sýkingu með hita auk þess sem legvatn varð grænt. Það var ekki fyrr en eftir að þessi sýking kom í ljós að kærandi fékk sýklalyf í æð og var jafnframt ákveðið að framkvæma bráðakeisaraskurð.

Vegna afleiðinga keisaraskurðarins þurfti kærandi að undirgangast aðra aðgerð til að losa um samgróninga milli legs, óments, garna og kviðveggjar. Vegna samgróninga bjó kærandi við mikla verki og óþægindi á seinni meðgöngu og hefur þetta valdið kæranda miklum líkamlegum og andlegum kvölum.

Kærandi telur ljóst að hefði henni verið gefið sýklalyf í æð í fæðingu í X, eins og venjan er við sambærilegar aðstæður, hefði hún ekki fengið sýkingu og hefði því komist hjá því að ljúka þyrfti fæðingu með keisaraskurði. Þar með hefði mátt komast hjá því líkamlega og andlega tjóni sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga keisaraskurðarins.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 17. apríl 2012.  Í greinargerðinni, dags. 25. apríl 2012, segir m.a. svo:

„Vísað er til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 4. janúar 2012. Kærandi sótti um bætur vegna ætlaðs sjúklingatryggingaratburðar þann X með umsókn dags. 26. ágúst 2010 og telur að hún hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni. SÍ töldu ekki heimilt að verða við erindinu og hefur ákvörðunin verið kærð. Rétt þykir að fara yfir gögn málsins og málsatvik.

1. Umsókn kæranda

   Sótt var um bætur til SÍ þar sem kærandi fékk sýkingu í leggöng við undirbúning fæðingar á C þann X. Kærandi telur að það hafi leitt til keisaraskurðar. Við meðgöngu og fæðingu annars barns hennar árið X komu í ljós samgróningar í kviðarholi sem talið er að rekja megi til keisaraskurðarins X.      Kærandi telur að rekja megi tjón sitt til sýkingarinnar sem heilbrigðisstarfsfólk hefði átt að geta komið í veg fyrir t.d. með lyfjagjöf. Lýsir hún í umsókn bæði líkamlegum og andlegum afleiðingum m.a. við meðgöngu árið X. 

    

2. Málsatvik

1. Aðdragandi fæðingar

   Kærandi gekk með sitt fyrsta barn X og fæddi þann X á C.  Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila kemur fram að umsækjandi hafi verið GBS beri (streptococca-beri grúppa B). Ekki kom fram hvenær þessi greining lá fyrir, hvort það var fyrir meðgöngu, á meðgöngutímabilinu eða eftir það.

    

   Í meðgöngu- og mæðraskrá frá D var skráð greining á meðgöngutíma: Streptococcus B hemolytisk sýking í þvagi.  Auk þess sást af dagnótum í mæðraskrá þann X; „sviði við þvaglát. Kemur með þvag í ræktun á morgun.“  Þann X var síðan gerð þvagræktun og kom fram að um streptococcus B hemolytiska grúppu væri að ræða. 

    

   Í nótu heilsugæslulæknis dagsettri þann X var sú niðurstaða þvagræktunar staðfest og skráð að kærandi þarfnaðist meðhöndlunar og forvarna einnig í sambandi við fæðingu. Í mæðraskrá kom fram í nótu X að kærandi væri á fúkkalyfjum vegna þessarar sýkingar og léti vel af sér. Heilsugæslulæknir skrifaði kæranda síðan bréf dags. X, þar sem hann lét vita um áðurnefnda sýkingu. Sagði læknir í bréfinu að skv. því sem hann vissi best þá yrði umsækjandi að fá fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð þegar hún kæmi inn í fæðingu.  Þetta yrði að staðfestast af fæðingarlækni sem tæki á móti henni eða þá af fæðingarlæknum í Reykjavík og myndu þeir ákveða hvaða skammtastærðir og þessháttar þurfi að gefa. Í mæðraskrá var einnig skráð þann X:  „Ætla að ræða við E heilsugæslulækni um sýklalyf á morgun.“ 

    

   Kærandi kom á C að kvöldi X, þá gengin með í 41 viku og 6 daga. Til stóð að koma af stað fæðingu en kærandi fór í fæðingu og hófust hríðir aðfaranótt X.  Fæðing varð langdregin og gekk hægt. Í nótu þann X, um kl. 10, var skráð að sérfræðingur (kvensjúkdómalæknir) hafi verið látinn vita um streptococcus B hemolytiska sýkingu í þvagi en hann hafi ekki séð ástæðu til að meðhöndla umsækjanda þá vegna þessarar sýkingar í þvagi.

    

   Í ljósmæðranótum frá  X kom fram að legvatn hafi verið tært og umsækjandi væri hitalaus þar til upp úr miðnætti þann X. Þá var um kl. 01 skráð við undirbúning aðgerðar að hiti væri 38.6° og jafnframt að legvatn væri orðið grænt. Um sama leyti var henni gefið Zinacef 1.5 gr. og Flagyl 500 mg i.v. og ákveðið að hún fengi þetta þrisvar á sólarhring. Jafnframt var ákveðið að kærandi færi í bráðakeisaraskurð og í ljósmæðranótum var skráð að keisaraskurður væri gerður vegna hita og tachycardiu (hraðtakts) í riti sem að auki sé flatt.

    

   Að fæðingu lokinni, þann X, var skráð í nótum að umsækjandi hafi sofið að mestu þann daginn, eðlileg hreinsun, blóðþrýstingur 130/60, púls 104, hiti 36.9°. 

    

2. Aðgerðarlýsing

   Í aðgerðarlýsingu kvensjúkdómasérfræðings, þar sem greint er frá ástæðum aðgerðar, er hægum framgangi fæðingar lýst en síðan segir: „Laust eftir miðnætti mælist hún með hita og þá rakleitt gefið Sintocinon og Flagyl i.v. Um kl. 01 eftir miðnætti er hún með 38 stiga hita  og er þá cervix opinn fyrir 8 cm en höfuð stendur enn hátt.  Var þá orðin tachycardia í riti en engar ákveðnar dýfur. Ekki hafði runnið legvatn um kvöldið en við skoðun laust eftir miðnætti hafði komið grænt legvatn á hanska. Við þessar aðstæður þótti sýnt að ljúka þyrfti fæðingu með keisaraskurði.“  Keisaraskurður var síðan gerður  gegnum miðlínuskurð þar sem höfuð var gengið nokkuð niður í grind og það þótti því besta aðkoman. 

    

3. Eftir fæðinguna

   Fram kom í nótum að barnið var líflítið, andaði illa, þó það tæki við sér þegar búið var að hreinsa úr vitum. Það var því sent á vökudeild LSH og var greining asphyxia obs sepsis (súrefnisskortur). Í læknabréfi vökudeildar við útskrift þann X sagði að móðir væri þekkt GBS beri en samt sem áður hafi hún ekki fengið Penicillin í fæðingunni. En þar sem móðir hafi hinsvegar fengið hita þegar á leið fæðinguna hafi henni verið gefið Zinacef og Flagyl. Fæðing hafi verið langdregin og móðir komin með hita og því hafi verið ákveðið að gera keisaraskurð.

    

   Barnið hafi þurft súrefni og stimulation til að taka  við sér eftir sog.  Á LSH var haldið áfram með sýklalyfjameðferð sem hafin hafði verið á C, auk þess var gerð mænustunga sem staðfesti að ekki var um meningitis (heilahimnubólgu) að ræða.  Ekkert ræktaðist úr öðrum sýnum nema útvortis á barninu, en þar ræktaðist talsvert af grúppu B streptococcum. Jafnframt sagði að barnið hafi verið búið að ná sér fullkomlega sólarhrings-gamalt, hafi síðan átt áfallalausan feril á deildinni. 

    

4. Sýking X og aðgerð þann X

   Kærandi var flutt á kvennadeild LSH þann X þar sem hún var talin hafa fengið sýkingu, var með háan hita og fékk sýklalyfjameðferð. Útskrifaðist þann X og var þá hitalaus.  Fór hún síðan að fá verki aðallega í hægri fossa (nárasvæði) og greindist fyrirferð hægra megin í parametrium (supravaginal hluti í leghálsi aðskilin framan frá þvagblöðru með trefja vefjum).  Þetta var staðfest með ómskoðun og CT skanni.

    

   Kærandi var því tekin til aðgerðar þann X; laparoscopisk aðgerð (speglun) þar sem greindir voru miklir samvextir í kviðarholi og var losað um samvexti milli legs, óments, garna og kviðveggjar. 

    

   Sjá má í gögnum að kærandi var miður sín eftir þessa atburðarás. Hún varð síðan þunguð X og var þá í m.a. sálfræðimeðferð. Fylgst var með henni á meðgöngudeild LSH vegna kviðverkja og talið að það tengist þeim samvöxtum sem greindust eftir fæðinguna X.  Þessi þungun endaði  þó með eðlilegri fæðingu um leggöng. 

    

1. Forsendur niðurstöðu

1. Um sjúklingatryggingu –2. gr. og skilyrði bótaréttar

   Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði er að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar eru rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

    

   Ákvæðið er þannig uppbyggt að 1. tl. þess lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð, 2. tl. fjallar um bilun eða galla í tækjum eða áhöldum, 3. tl. um hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni og 4. tl. tekur til heilsutjóns sem hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust.

    

   Það er skilyrði bótaréttar úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann gekkst undir.  Sjúklingatrygging bætir ekki tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms eða er af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir umrædda meðferð. 

    

   Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir.  Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi.  Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.

   Þannig er áskilnaður 2. gr. að meiri líkur en minni séu á því að einkenni / tjón umsækjanda stafi af sjúklingatryggingaratburði.

    

   Samkvæmt tilkynningu um sjúklingatryggingaratburð byggir kærandi á því að hún hafi ekki hlotið rétta meðhöndlun í aðdraganda fæðingar og kemur því 1. tl. 2. gr. til skoðunar, en aðrir töluliðir eiga ekki við, en þó skal litið til 4. tl. eftir atvikum en liðurinn fjallar um fylgikvilla af völdum aðgerðar eða læknismeðferðar. 

    

2. Atvik kæranda

   Kærandi greindist með hemolytiska streptococcus B (strepptokokka) sýkingu í þvagi á meðgöngu X. Skv. heilsugæslulækni kallaði þetta á forvarnarmeðferð í væntanlegri fæðingu auk þess sem þetta var meðhöndlað á meðgöngunni. Samkvæmt nótum ljósmæðra þann X kom fram að í fæðingunni var kvensjúkdómalæknir látinn vita um þessa sýkingu. Kvensjúkdómalæknir taldi ekki ástæðu til meðferðar. Jafnframt sagði að kærandi hafi verið hitalaus og legvatn tært þar til um eða skömmu eftir miðnætti aðfararnætur X. Þá fékk kærandi hita auk þess sem legvatn varð grænt. Hún var þá þegar sett á sýklalyf i.v. (í æð) og jafnframt var ákveðinn bráðakeisaraskurður. +

    

3. Sérfræðiálit F

   Af læknabréfi barnalæknis við vökudeild LSH má skilja að ábending hafi verið fyrir Penicillin meðferð í tengslum við fæðinguna. Ákveðið var að hálfu SÍ að leita sérfræðiálits í málinu varðandi fyrirbyggjandi meðferð (sem ábending þótt fyrir að mati heilsugæslulæknis auk lækna á LSH). Læknirinn F, sérfræðingur á G vann álit það sem lagt er til grundvallar niðurstöðu í ákvörðun þessari.

    

   Í álitinu kemur fram að fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð er einkum hugsuð til þess að koma í veg fyrir að barn sýkist í fæðingu. Af gögnum má sjá að barnið varð ekki fyrir sýkingu að öðru leyti en því að GBS ræktaðist af yfirborði þess. Barnið var fljótlega eftir fæðingu sett á sýklalyf og bar ekki skaða af. Móðir sýktist hins vegar en ekki liggur fyrir hvort sú sýking hafi verið að völdum GBS eða annarra sýkla. Ræktun liggur ekki fyrir sem staðfest getur um hvers kyns sýkingu var að ræða. Þegar af þeim sökum liggur ekki fyrir, svo óyggjandi sé, af hvaða toga sýking kæranda var né hvaðan hún var upprunnin.

    

1. Niðurstaða SÍ

Ákvæði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu felur í sér áskilnað um að meiri líkur en minni þurfi að vera fyrir því að atvik sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Kærandi varð fyrir sýkingu við það að gangast undir bráðakeisaraskurð, en ekki liggur fyrir af völdum hvaða bakteríu það var. Meðferð sem hugsanlega hefði getað komið í veg fyrir þá sýkingu er alla jafna hugsuð sem forvörn fyrir barn í fæðingunni en ekki ætluð móður.

Kærandi fékk hefðbundna og eðlilega meðferð við fæðingu barns á C þann X og hlaut barnið ekki skaða í fæðingu. Keisaraskurði fylgir alltaf ákveðin hætta á sýkingum, en oftast af öðrum völdum en GBS. Atvik á því ekki undir 1. tl. 2. gr., en eðli málsins samkvæmt eiga aðrir töluliðir hennar ekki við um atvik umsækjanda enda var um að ræða bráðakeisaraskurð sem felur í sér aukinn áskilnað um alvarleika fylgikvilla svo bótaskyldu geti numið skv. 4. tl. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Að mati SÍ ber því að staðfesta ákvörðun frá 4. janúar 2012.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 8. maí 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til sýkingar í leggöngum við undirbúning fæðingar á C þann X.

Í rökstuðningi fyrir kæru er greint frá því að nokkrum mánuðum fyrir fæðingu hafi legið fyrir að kærandi væri GBS beri. Liggi slík greining fyrir við fæðingu sé hefðbundin meðferð að gefa sýklalyf til að koma í veg fyrir sýkingu og að barn sýkist í fæðingu. Kæranda hafi þó ekki verið gefið sýklalyf í æð í fæðingu og telji kærandi það hafa leitt til þess að hún hafi fengið sýkingu með hita auk þess sem legvatn hafi orðið grænt. Það hafi ekki verið fyrr en eftir að sú sýking hafi komið í ljós að kærandi hafi fengið sýklalyf í æð og ákveðið að framkvæma bráðakeisaraskurð. Tekið er fram að vegna afleiðinga keisaraskurðarins hafi kærandi þurft að undirgangast aðra aðgerð til að losa um samgróninga og vegna þeirra hafi kærandi búið við mikla verki og óþægindi á seinni meðgöngu og valdið henni miklum líkamlegum og andlegum kvölum. Kærandi telji að hefði henni verið gefið sýklalyf í æð í fæðingu í X hefði mátt komast hjá því tjóni sem hún hafi orðið fyrir vegna afleiðinga keisaraskurðarins.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi greinst með hemolytiska streptococcus B sýkingu í þvagi á meðgöngu X. Samkvæmt heilsugæslulækni hafi það kallað á forvarnarmeðferð í væntanlegri fæðingu auk þess sem sýkingin hafi verið meðhöndluð á meðgöngunni. Í fæðingunni hafi kvensjúkdómalæknir verið látinn vita af sýkingunni en hann hafi ekki talið ástæðu til meðferðar. Kærandi hafi verið hitalaus og legvatn tært þar til um eða skömmu eftir miðnætti aðfararnætur X. Hún hafi þá þegar verið sett á sýklalyf í æð og jafnframt ákveðinn bráðakeisaraskurður. Þá segir að kærandi hafi orðið fyrir sýkingu við það að gangast undir bráðakeisaraskurð en ekki liggi fyrir af völdum hvaða bakteríu það hafi verið. Meðferð sem hugsanlega hefði getað komið í veg fyrir þá sýkingu sé alla jafna hugsuð sem forvörn fyrir barn í fæðingunni en ekki ætluð móður. Kærandi hafi fengið hefðbundna og eðlilega meðferð við fæðingu barns þann X og hafi barnið ekki hlotið skaða í fæðingunni. Keisaraskurði fylgi alltaf ákveðin hætta á sýkingum en oftast af öðrum völdum en GBS. Atvik eigi því ekki undir 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, en eðli málsins samkvæmt eigi aðrir töluliðir hennar ekki við um atvik kæranda þar sem um bráðakeisaraskurð hafi verið að ræða sem feli í sér aukinn áskilnað um alvarleika fylgikvilla svo atvik sé bótaskylt skv. 4. tl. 2. gr. laganna.

Í greinargerð F kvensjúkdómalæknis, dags. 24. nóvember 2011, segir m.a. svo:

„Niðurstaða:

Verður nú farið yfir lagagreinar með tillit til þess hvort undirritaður telji að A eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingum. Farið verður yfir töluliðina fjóra í 2. grein laga um sjúklingatryggingar.

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Tjónið sem um er rætt er slæm sýking eftir keisaraskurð og síðan enduraðgerð og í framhaldinu afleiðingar af samvöxtum með verkjum og andlegri vanlíðan. Eins og áður hefur verið rætt hefði átt að gefa sýklalyf, penicillin, snemma í fæðingunni til forvarna gegn alvarlegri GBS sýkingu hjá barninu. Hinsvegar var ekki vanræksla með tilliti til umrædds skaða að gefa ekki sýklalyfið fyrr í fæðingunni heldur gefa breiðvirk sýklalyf einungis þegar einkenni komu fram þ.e. þegar A fékk hita. Það er erfitt að fullyrða hvort gjöf á penicillini snemma í fæðingu hefði minnkað líkur á sýkingu því ekki er staðfest hvaða sýklategund olli sýkingunni. Hinsvegar verður GBS að teljast líklegur sýkill því ræktaðist sannalega frá húð barnsins og hefur því verið upp í leginu og þá örugglega dreifst í skurðsárið við keisaraskurðinn. Ennfremur er vitað að GBS getur valdið sýkingum eftir keisaraskurði. Til að láta A njóta vafans þá tel ég rétt að gera ráð fyrir að GBS hafi valdið sýkingunni og þá verði að teljast góðar líkur á því að gjöf sýklalyfs með góða virkni gegn GBS eins og penicillini fyrr í fæðingunni hefði minnkað hættuna á sýkingu hjá móður. A fékk ekki þá meðferð með sýklalyfjum í fæðingu sem hún hefði réttilega átt að fá og því telur undirritaður að skaði A geti fallið undir þessa grein sjúklingatrygginga.
2. Ekkert hefur komið fram sem bendir til þessa.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða –tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Ég vísa í fyrri röksemd við tölulið eitt að gjöf á penicillini eða öðru sýklalyfi snemma í fæðingunni hefði líklega minnkað líkurnar á sýkingu eftir keisaraskurð. Það má því færa rök fyrir að skaði A geti fallið undir þennan lið.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hinsvegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leiti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Tjónið þ.e.a.s. sýkingin og síðan samvextir er sannanlega í kjölfar keisaraskurðar og líkurnar á slíku tjóni er miklu hærri eftir keisaraskurð heldur en eftir eðlilega fæðingu þannig að tengslin við meðferð liggja fyrir. Hinsvegar erusýkingar í kvið, kviðvegg og leg eftir keisaraskurð allalgengar og hærri en 2% og því má gera ráð fyrir að slíkt geti hent eftir keisaraskurð. Ef litið er til fylgikvillans eða tjónsins og þá hvort sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust er erfitt að meta hvað tjónið er mikið. Hún virðist þó hafa náð sér að mestu, gat orðið þunguð á ný og fæddi X árum eftir atburðinn barn eðlilega og gekk það áfallalaust fyrir sig. Undirritaður telur því vafasamt að tjón A geti fallið undir þessa grein.

Það má færa rök fyrir því að réttur sé á bótum úr sjúklingatryggingum samkvæmt tölulið eitt og jafnvel þrjú þó svo að ekki liggi fyrir vanræksla með tilliti til þess skaða sem um er fjallað. Það var vanræksla að gefa ekki sýklalyf með tilliti til aukinnar hættu á alvarlegri GBS sýkingu hjá barninu og að slík meðferð hefði líklega verulega minnkað hættuna á að XS fengi sýkingu eftir keisaraskurð.“

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.   Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.   Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.   Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.  Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Það er skilyrði bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingarlögum að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir eða slysi sem sjúklingur verður fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 er að finna líkindareglu sem ætlað er að auðvelda þeim sem sækir um bætur að sýna fram á orsakasamband milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar. Þannig segir: ,,... enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika ...“  Þannig skal bæta tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Þessi lögskýringasjónarmið eru áréttuð í greinargerð með lögunum.

Ákvæði 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð o.s.frv. Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé m.a. við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tl. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að skv. 1. tl. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut átti að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika, sem m.a. eru talin röng meðferð.  Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til t.d. mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum. Líkurnar verða að vera meiri en 50%, sbr. greinargerð með frumvarpi að lögunum. 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins kom kærandi á C að kvöldi X vegna fæðingar. Sérfræðingi var tilkynnt um að kærandi hefði greinst með streptococcus B hemolytiska sýkingu (GBS) í þvagi á meðgöngu en hann taldi þó ekki ástæðu til að meðhöndla kæranda vegna sýkingarinnar. Fæðingin var mjög langdregin og upp úr miðnætti þann X var kærandi komin með hita og legvatn orðið grænt. Þá voru henni gefin sýklalyf og ákveðið að gera bráðakeisaraskurð. Í kjölfar keisaraskurðarins fékk kærandi mikla samvexti í kviðarholi, sem leiddu til mikilla verkja og óþæginda á síðari meðgöngu hennar og höfðu líkamlegar og andlegar afleiðingar í för með sér. Ekki liggur fyrir staðfesting á því af völdum hvaða bakteríu sýkingin var því ekki voru gerðar ræktanir úr kviðarholi kæranda í fæðingu. GBS ræktaðist hins vegar af yfirborði barns kæranda eftir fæðingu, sem sýnir fram á að sýkillinn hefur verið í legi kæranda og því að öllum líkindum dreifst í skurðsárið við keisaraskurðinn. Þá var vitað að kærandi væri GBS-beri á meðgöngu auk þess sem þekkt er að GBS getur valdið sýkingum eftir keisaraskurði. Að mati úrskurðarnefndar þykja því meiri líkur en minni að sýking kæranda við fæðingu hafi verið af völdum GBS.

Í sérfræðiáliti F kvensjúkdómalæknis, dags. 24. nóvember 2011, kemur fram að allflestar leiðbeiningar mæla með gjöf á sýklalyfjum við fæðingu hjá konum sem hafa haft GBS í þvagi á meðgöngu. Staðfestir hann að þessum leiðbeiningum hafi verið fylgt á G og á kvennadeild Landspítala árið X og að þær hafi verið þekktar meðal heimilislækna á D enda hafði heimilislæknir kæranda greint henni frá að hún þyrfti fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð þegar hún kæmi í fæðingu. Það er álit F að sýklalyfjagjöf fyrr í fæðingunni hefði minnkað hættu á sýkingu hjá kæranda. Niðurstaða hans var sú að það væri vanræksla að gefa ekki sýklalyf með tilliti til aukinnar hættu á alvarlegri GBS-sýkingu hjá barni kæranda og að slík meðferð hefði líklega verulega minnkað hættuna á að kærandi fengi sýkingu eftir keisaraskurð.

Þar sem aukin hætta var á GBS-sýkingu við fæðingu kæranda en henni voru ekki gefin sýklalyf fyrr en mjög seint í fæðingu telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að meðferð kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga eru meiri líkur en minni á því að sýking sú sem kærandi hlaut hafi verið af völdum GBS og því hafi verið um bóta­skyldan atburð að ræða í skilningi sjúklingatryggingarlaga. Telur úrskurðarnefndin að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu. Eins og málið er upplýst liggur þó ekki nægilega fyrir hvert tjón kæranda er af þessum sökum og er því málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að bótaskylda í málinu sé viðurkennd. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Viðurkennd er bótaskylda í máli A, samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, vegna meðferðar við fæðingu barns á C í X. Málinu er vísað til frekari meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur