Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 381/2021

Miðvikudaginn 17. nóvember 2021

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. júlí 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júní 2021 á beiðni kæranda um umönnunargreiðslur lengra aftur í tímann með dóttur hennar, B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um umönnunargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 15. janúar 2021. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. mars 2021, var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. febrúar 2019 til 31. mars 2021. Með tölvupósti 20. maí 2021 óskaði kærandi eftir greiðslum lengra aftur í tímann, þ.e. vegna tímabilsins 1. nóvember 2004 til 31. janúar 2019. Með bréfi, dags. 9. júní 2021, synjaði Tryggingastofnun beiðni kæranda með þeim rökum að samþykkt hefði verið umönnunarmat tvö ár aftur í tímann og ekki væri heimilt að samþykkja frekari afturvirkni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júlí 2021. Með bréfi, dags. 28. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. ágúst 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að sótt hafi verið um umönnunargreiðslur vegna tímabilsins 1. nóvember 2004 til 30. janúar 2019, en beiðninni hafi verið hafnað. Dóttir kæranda hafi fengið frumgreiningu á ódæmigerðri einhverfu þegar hún var 16 ára gömul og lokagreining hafi komið haustið 2020. Þrátt fyrir að kærandi hafi ítrekað rætt bæði við heilbrigðisstarfsfólk og starfsfólk skólanna um dóttur sína hafi enginn „kveikt á perunni“ með einhverfuna. Ástæðan fyrir því að kærandi sæki um umönnunargreiðslur aftur í tímann sé sú að einhverfa sé meðfædd fötlun sem því miður greinist oft allt of seint hjá einstaklingnum með tilheyrandi árekstrum og vanlíðan þar sem enginn veit eða skilur hvað fjölskyldan gengur í gegnum á meðan barnið sé ekki með greiningu. Ástæða þess að óskað sé eftir greiðslum frá X 2004 en ekki frá fæðingu sé sú að þegar dóttir kæranda hafi byrjað í leikskóla haustið 2004, hafi kærandi verið spurð hvort henni þætti hegðun barnsins eitthvað óeðlileg. Þá strax hafi einhver grunur vaknað um óeðlilegt hegðunarmunstur en oftast í gegnum árin hafi verið talið að kæranda hafi mistekist í uppeldinu. Þessi tími fram að greiningu við 16 ára aldur hafi verið verulega erfiður. Að fá samþykktar afturvirkar umönnunarbætur myndi gera lífið hjá dóttur kæranda auðveldara en það hafi verið til 16 ára aldurs. Einnig sé óvissa með framhaldið hjá dóttur kæranda, allar þessar breytingar á skólastarfi vegna Covid-19 fari illa í hana. Þá sé erfitt að fá vinnu á sumrin með greiningu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna dóttur kæranda.

Umönnunarmatið sem um ræði sé dagsett 9. júní 2021 en þar hafi beiðni kæranda, sem borist hafi í tölvupósti 20. maí 2021, um afturvirkt umönnunarmat frá X 2004 verið synjað. Þann 16. mars 2021 hafi verið samþykkt umönnunarmat upp á 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. febrúar 2019 til X 2021, en þá hafi dóttir kæranda orðið 18 ára. Kærandi óski í kæru eftir að umönnunargreiðslur verði metnar frá X 2004, eða frá þeim tíma sem barnið hafi byrjað í leikskóla.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.  Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að einnig skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Þá segi í 14. gr. laganna að ákvæði laga um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi, meðal annars um kærurétt til úrskurðarnefndar velferðarmála og um hækkun bóta.

Í 52. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að sækja skuli um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins og að umsóknir skuli vera á þar til gerðum eyðublöðum eða sendar með rafrænum hætti.  Þá komi fram í 4. mgr. 53. gr. sömu laga að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn hafi borist.

Ágreiningur málsins lúti ekki að því hvaða flokkur eða greiðslustig hafi verið ákvörðuð heldur að upphafsdegi umönnunarmats og kærandi óski eftir að metnar verði afturvirkar greiðslur frá 1. nóvember 2004, en þá hafi barnið byrjað í leikskóla.

Í 1. mgr. 53. greinar laga um almannatryggingar segi að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Í 4. mgr. segi að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Fyrsta umsókn um umönnunargreiðslur vegna barnsins hafi verið móttekin rafrænt í gegnum „Mínar síður“ hjá Tryggingastofnun þann 15. janúar 2021. Mögulegur réttur til greiðslna aftur í tímann hafi þá fyrst verið fyrir hendi frá 1. febrúar 2021 og það hafi verið gert afturvirkt mat í tvö ár frá þeim tíma. Tímabil umönnunarmats geti því ekki hafist fyrr en 1. febrúar 2019 eins og samþykkt hafi verið þann 16. mars 2021.

Ekki sé heimild til að gera lengra afturvirkt mat samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar og því hafi beiðni, sem hafi borist 20. maí 2021 um frekari afturvirkni, verið synjað þann 9. júní 2021.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júní 2021 þar sem kæranda var synjað um umönnunargreiðslur lengra aftur í tímann.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda lög nr. 100/2007 um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að einnig skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Við úrlausn þessa máls lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess sem greinir í 1. málsl. 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar. Þar segir svo:

„Sækja skal um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögum þessum.“

Samkvæmt framangreindu eru umönnunargreiðslur ekki sjálfkrafa greiddar af Tryggingastofnun ríkisins heldur verður að sækja sérstaklega um slíkar greiðslur.

Um upphafstíma greiðslna er fjallað í 53. gr. laga um almannatryggingar. Svohljóðandi eru 1. og 4. mgr. ákvæðisins:

„Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

[…]

Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Af framangreindu ákvæði verður ráðið að ekki sé heimilt að ákvarða bætur lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn til að leggja mat á bótarétt og fjárhæð bóta berast Tryggingastofnun ríkisins. Þá skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Kærandi sótti um umönnunargreiðslur með dóttur sinni með umsókn þann 15. janúar 2021 og Tryggingastofnun samþykkti umönnunargreiðslur frá 1. febrúar 2019. Kærandi fékk því greiddar bætur tvö ár aftur í tímann frá umsókn í samræmi við 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi byggir á því að einhverfa sé meðfædd fötlun en að dóttir hennar hafi ekki fengið frumgreiningu fyrr en hún hafi verið orðin 16 ára. Kærandi óskar eftir greiðslum frá X 2004 þegar dóttir hennar hafi byrjað í leikskóla. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru engar heimildir í lögum til þess að greiða umönnunarbætur með dóttur kæranda lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn barst. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda. 

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja beiðni kæranda um umönnunargreiðslur lengra aftur í tímann staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja beiðni A, um umönnunargreiðslur lengra aftur í tímann vegna dóttur hennar, B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir