Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 515/2022

Miðvikudaginn 25. janúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. október 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um bætur vegna aukaverkana Covid-19 bóluefnis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu 9. júlí 2021. Umsókn kæranda hefur ekki verið afgreidd og er dráttur á afgreiðslu kærður til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. október 2022. Með bréfi, dags. 26. október 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Beiðni um greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var ítrekuð með tölvupósti 22. nóvember 2022 og 3. janúar 2023. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. janúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. janúar 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kært sé vegna hægagangs málshraða er varðar umsókn kæranda um bætur vegna aukaverkana Covid-19 bóluefna sem var send Sjúkratryggingum Íslands árið 2021.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi sé beðinn velvirðingar á því að dregist hafi úr hófi að stofnunin hafi skilað greinargerð í málinu.

Kæra varðar málshraða hjá stofnuninni, en umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hefur ekki verið afgreidd. Umsóknin hafi verið móttökustimpluð hjá stofnuninni þann 9. júlí 2021.

Með lagabreytingu, sbr. lög nr. 156/2020, hafi umfang laga um sjúklingatryggingu verið víkkað þannig að það næði til allra fylgikvilla bólusetninga gegn Covid-19 sjúkdómnum. Umsókn kæranda snúist um slíkt mál.

Því miður sé málsmeðferðartími almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Algengt sé að hann sé á bilinu 6-24 mánuðir. Komi það bæði til af því að málsmeðferð krefjist mikillar og ítarlegrar rannsóknarvinnu og að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft úr nægu starfsfólki að spila til þess að hafa tök á að vinna málin hraðar. 

Þegar komi að umsóknum um bætur vegna mögulegra fylgikvilla Covid-19 bólusetninga hafi Sjúkratryggingar Íslands auk þess talið rétt að stíga sérstaklega varlega til jarðar þar sem rannsóknir hafi staðið yfir meðal vísindamanna um heim allan þar sem mögulegar aukaverkanir bólusetningarinnar hafi verið rannsakaðar. Þar sem það sé skilyrði bótaskyldu að orsakasamband sé á milli bólusetningar og þess tjóns sem einstaklingur lýsi, hafi Sjúkratryggingar Íslands talið rétt að flýta ekki málum í þessum nýja málaflokki og hafi því fáar ákvarðanir verið teknar sem varði mögulegar afleiðingar Covid-19 bólusetninga. Mál kæranda sé alls ekki einstakt hvað þetta varði.

Í byrjun árs 2023 verði lögð áhersla á það hjá Sjúkratryggingum Íslands að ljúka sem flestum málum sem borist hafa stofnuninni og varði bólusetningu gegn Covid-19 sjúkdómnum. Starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands hafi fullan skilning á að biðin reyni á kæranda og aðra í hans stöðu. Kærandi sé því beðinn afsökunar á þeim óþægindum sem tafir hafi haft í för með sér.

Framangreindu til viðbótar telji Sjúkratryggingar nauðsynlegt að upplýsa úrskurðarnefnd velferðarmála um að frá því að lög nr. 156/2020 hafi tekið gildi hafa Sjúkratryggingum Íslands borist um 60 umsóknir um bætur á grundvelli lagabreytingarinnar. Þessar umsóknir komi til viðbótar við hefðbundinn fjölda umsókna um bætur úr sjúklingatryggingu sem hafi verið á bilinu 170-190 talsins ár hvert. Hver umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu krefjist mikillar vinnu, gagnaöflunar, rannsóknar lækna og lögfræðinga og ritunar ákvörðunar. Velta þurfi við öllum steinum svo að mál teljist rannsakað með fullnægjandi hætti. Málshraði umsókna um bætur úr sjúklingatryggingu hafi almennt verið fremur langur og oft náð um tveimur árum í þeim málum þar sem bótaskylda hafi verið fyrir hendi og meta þurfi afleiðingar tjóns. Í greinargerð með frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 156/2020 hafi verið gert ráð fyrir viðbótarfjármagni til þess að takast á við þau verkefni sem frumvarpið hafi haft í för með sér, en það fjármagn hafi ekki borist stofnuninni. Þetta hafi því miður orðið til þess að málshraði hafi enn lengst og ekki sé líklegt að breyting verði á eins og sakir standa. Skýrt sé samkvæmt stjórnsýslulögum að undirmönnun geti ekki afsakað brot á málshraðareglu stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands vilji engu að síður koma þessum upplýsingum til skila, enda um að ræða stöðu sem sé afar erfið fyrir stjórnvald sem falið sé af leysa úr mikilvægum lögbundnum réttindum einstaklinga.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda, móttekinni 9. júlí 2021, um bætur vegna aukaverkana af völdum Covid-19 bólusetningar. Afgreiðsla málsins er kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega ber að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála tekur almennt. Hafi mál dregist umtalsvert fram yfir venjulegan afgreiðslutíma, án þess að fyrir liggi réttlætanlegar ástæður, er um óhæfilegan drátt á afgreiðslu máls að ræða.

Í ákvæði til bráðabirgða í lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, sbr. 1. gr. laga nr. 156/2020 um breytingu á lögum nr. 111/2000 (bótaréttur vegna bólusetningar), segir:

Þrátt fyrir ákvæði 3. mgr. 3. gr. greiðast bætur til þeirra sem gangast undir bólusetningu á Íslandi gegn COVID-19-sjúkdómnum á árunum 2020–2023 með bóluefni sem íslensk heilbrigðisyfirvöld leggja til vegna tjóns sem hlýst af eiginleikum bóluefnisins eða rangri meðhöndlun þess, þ.m.t. við flutning þess, geymslu, dreifingu eða bólusetningu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns. Sjúkratryggingastofnunin ber bótaábyrgð samkvæmt ákvæði þessu, sbr. 9. gr.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að málsmeðferðartími vegna umsókna um bætur úr sjúklingatryggingu sé langur, eða 6-24 mánuðir. Þess utan hafi Sjúkratryggingar Íslands talið rétt að stíga varlega til jarðar þar sem rannsóknir á aukaverkunum bólusetninga standi enn yfir meðal vísindamanna um allan heim. Málum vegna þessara bólusetninga hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi því ekki verið flýtt og sé mál kæranda ekki einstakt hvað það varði. Þrátt fyrir framangreint hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið ákvörðun um að ljúka sem flestum málum sem borist hafa vegna bólusetninga gegn Covid-19. Auk framangreinds bendi Sjúkratryggingar Íslands á að stofnuninni hafi ekki borist fjármagn vegna innleiðingar á lögum nr. 156/2020 og hafi þetta orðið til þess að málshraði hafi lengst enn frekar og ekki sé líklegt að breyting verði á eins og sakir standa.

Að framangreindu virtu og á grundvelli þess að Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki áætlað hvenær leyst verður úr máli kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að afgreiðsla máls hans hafi dregist óhæfilega í skilningi 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu málsins og taka ákvörðun um bótaskyldu á grundvelli framangreinds ákvæðis til bráðabirgða svo fljótt sem auðið er. Ef fyrirséð er að á afgreiðslu málsins verðir frekari tafir ber Sjúkratryggingum Íslands að skýra kæranda með reglubundnum hætti frá því og upplýsa um ástæður tafanna og auk þess hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hans um bætur vegna bólusetningar, er ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu máls kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson