Úrskurður nr. 143/2009

Miðvikudaginn 4. september 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. apríl 2009, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga, synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. apríl 2009 á bótaskyldu vegna slyss við heimilisstörf.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með ódagsettri tilkynningu, sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 31. mars 2009, var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir við heimilisstörf. Í tilkynningunni er tildrögum og orsökum slyssins lýst svo:

„Datt í eldhúsi 8. des. Snéri mér skart við og braut (snúningsbrot) báðar pípur í vinstri fæti.“

Með tilkynningunni fylgdi læknisvottorð B, yfirlæknis á C-sjúkrahúsi, dags. 26. febrúar 2009. Sjúkdómsgreining kæranda vegna slyssins er talin vera „Fracture of lower end of tibia.“ og kemur fram í vottorðinu að tildrög slyssins hafi átt sér stað með þeim hætti að kærandi hafi verið við bakstur heima hjá sér þegar hún hrasaði um leið og hún snéri sér við.

Með bréfi, dags. 7. apríl 2009, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda að umsókn hennar um bætur vegna slyssins hefði verið hafnað. Fram kom í bréfinu að ekkert hefði komið fram sem benti til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 hafi verið að ræða heldur hefðu meiðslin stafað af innri verkan í líkama hennar vegna athafna hennar. Umrætt tilvik teldist því ekki slys í skilningi almannatryggingalaga og væru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Í rökstuðningi með kæru segir svo:

„Var að búa til konfekt í eldhúsinu. Stór gluggi í eldhúsinu var opinn. Skyndilega heyrði hún mikinn hvell en þá hefði e-s konar flugeldur (eða púðurkerling) verið sprengd fyrir utan gluggann. Við hvellinn brá henni og snéri sér skyndilega við og slasaðist þá með þeim afleiðingum að hún fótbrotnaði. Slysið varð þannig við heimilisstörf og kom til vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Sjúkratryggingar Íslands rannsökuðu ekki tildrög slyssins og leiðbeindu ekki um að frekari lýsingar væri þörf á ástæðunni fyrir skyndilegum snúningi. Var þó fullt tilefni til þess enda óeðlilegt að fólk snúi sér skyndilega við að ástæðulausu. Með þessu var brotið gegn leiðbeiningarskyldu og rannsóknarreglu stjórnsýslulaga (7. og 10. gr. laga nr. 37/1993). A vissi sjálf ekki að hún þyrfti að tiltaka tildrög slyssins með nákvæmari hætti.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 28. apríl 2009. Í greinargerðinni, dags. 11. maí 2009, segir er vísað til 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 10072007 þar sem segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð. Þá er vísað til lýsingar á slysi í tilkynningu til stofnunarinnar og því sem segir um tildrög slyssins í áverkavottorði, dags. 26. febrúar 2009. Síðan segir í greinargerðinni:

„Sá sem óskar bóta skv. almannatryggingalögum þarf eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geta um málið. Meðal annars vottorð sem votta umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna þess.

Samkvæmt skilgreiningur á slysahugtaki 27. gr. almannatryggingalaga þarf að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik teljist vera slys. Ekkert er fram komið sem bendir til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur bendir atvikalýsing og áverkavottorð málsins til þess að um innri atburð sé að ræða þar sem eitthvað gefur sig í líkama hins tryggða vegna athafna hans. Umrætt tilvik telst því ekki slys í skilningi almannatryggingalaga og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatrygginum almannatrygginga því ekki uppfyllt. Í ljósi framangreinds var umsókninni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga hafnað.

Það er svo fyrst með kæru, tæpum fimm mánuðum eftir slys og eftir að Sjúkratryggingar Íslands höfðu synjað um bótaskyldu með vísan til atvika að fram kemur atvikalýsing sem gefur tilefni til að ætla að kærandi hafi orðið fyrir slysi í skilningi almannatrygginglaga. Sú lýsing er hvorki í samræmi við önnur gögn málsins né studd neinum gögnum. Kærandi verður því að bera hallann af þeim vafa sem rís vegna misvísandi lýsinga á orsökum slysins. Með vísan til þess og í samræmi við hefðbundna framkvæmd stofnunarinnar er því miðað við lýsingu á tjónsatviki eins og það kemur fram í frumgögnum málsins. Því er ekki talið að sýnt hafi verið fram á að um slys hafi verið að ræða í skilningi almannatryggingalaga.

Þá er fullyrðingum í kæru um að ekki hafi verið gætt að leiðbeiningarskyldu og rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 alfarið vísað á bug.

Sá sem óskar bóta skv. almannatryggingalögum þarf eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Þessi regla hefur stoð í 28. gr. og 52. gr. laganna.

Þegar ákvörðun um bótaskyldu kæranda var tekin lá fyrir tilkynning um slys til Sjúkratrygginga Íslands undirrituð af kæranda. Í tilkynningu er að finna reit þar sem gert er ráð fyrir atvikalýsingu. Þar segir orðrétt: „Nákvæm lýsing á tildrögum og orsökum slyssins ?“ Þá lá einnig fyrir áverkavottorð frá fyrsta lækni sem kærandi leitaði til eftir slys sem hafði að geyma sambærilega atvikalýsingu á tjónsatviki kæranda eins og því er lýst í slystilkynningu.

Gögn málsins voru því fullnægjandi að mati stofnunarinnar til að upplýsa um atvikið enda bar atvikalýsingu í tilkynningu saman við áverkavottorð málsins. Ákvörðun var því tekin á grundvelli þeirra. Stofnunin getur því hvorki fallist á það með kæranda að kærandi hafi ekki vitað að hún þyrfti að tiltaka tildrög slyssins með nákvæmari hætti né að stofnunin hafi ekki sinnt leiðbeiningar- og rannsóknarskyld sinni.

Í ljósi alls ofangreinds telst ekki hafa verið sýnt fram á að um slys í skilningi almannatryggingalaga sé að ræða. Atvikalýsing sem fram kemur í kæru, eftir að stofnunin hefur synjað málinu, breytir ekki niðurstöðu stofnunarinnar enda er hún ekki studd neinum gögnum.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 15. maí 2009, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ágreining um hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu slysi við heimilisstörf þann 8. desember 2008.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að hún hafi verið að búa til konfekt í eldhúsinu en stór gluggi hafi verið opinn. Skyndilega hafi hún heyrt mikinn hvell en þá hafði einhvers konar flugeldur (eða púðurkerling) verið sprengdur fyrir utan gluggann. Við hvellinn hafi henni brugðið og hún snúið sér skyndilega við með þeim afleiðingum að hún fótbrotnaði. Slysið hafi þannig orðið við heimilisstörf og komið til vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Kærandi gerir athugasemdir við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað tildrög slyssins og leiðbeint henni um að frekari lýsingar væri þörf á ástæðunni fyrir því að hún snéri sér skyndilega við. Með þessi hafi stofnunin brotið gegn ákvæðum 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki í 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 þurfi að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik teljist vera slys. Ekkert hafi komið fram sem benti til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur bendi atvikalýsing og áverkavottorð málsins til þess að um innri atburð hafi verið að ræða þar sem eitthvað hafi gefið sig í líkama kæranda vegna athafna hennar. Þá er á það bent að það sé fyrst í kæru, tæpum fimm mánuðum eftir slysið, sem ný atvikalýsing kom fram. Sú atvikalýsing væri ekki studd neinum gögnum og breytti ekki fyrri ákvörðun stofnunarinnar.

Samkvæmt 30. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 geta þeir sem heimilisstörf stunda tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Um slysatryggingar við heimilisstörf gildir reglugerð nr. 580/2005 sem sett er með stoð í 70. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, þar sem meðal annars er skilgreint hvaða störf teljast til heimilisstarfa.

Í 27. gr. almannatrygginga nr. 100/2007 segir svo:

„Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburður sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Óumdeilt er í málinu að kærandi var slysatryggð við heimilisstörf í desember 2008 og ekki er ágreiningur um að hún var stödd á heimili sínu þegar slysið bar að höndum. Réttarstaða kæranda ræðst af mati á því hvort slysið varð með þeim hætti að það falli undir skilgreiningu 27. gr. laga um almannatryggingar.

Í tilkynningu um slysið sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 31. mars 2009 segir að kærandi hafi dottið í eldhúsinu og er tildrögum og orsökum slyssins lýst þannig að hún hafi snúið sér skart við og brotið báðar pípur í vinstra fæti. Í læknisvottorði B, yfirlæknis, á C-sjúkrahúsi, dags. 26. febrúar 2009, segir svo um lýsingu á tildrögum eða orsökum slyssins að kærandi hafi verið við bakstur heima hjá sér er hún hrasaði um leið og hún snéri sér við. Um sjúkrasögu segir svo í vottorðinu:

„Skv. sjúkraská 08.12.08: Sjúklingur var heima hjá sér að baka þegar hún fær (sic) snýr sér hratt við, fær snúningsálag á fótinn sem gefur sig. Greind á bmt. með spiral fracturu með milliflaska á tibia. Hún því tekin til mergneglingar. Aðgerð gengur vel og postop. er gangur góður. Sjúklingur útskrifast heim til sín rétt fyrir jól.“

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga lýsir kærandi slysinu þannig að hún hafi verið að búa til konfekt í eldhúsinu en stór gluggi hafi verið opinn. Skyndilega hafi flugeldur (eða púðurkerling) verið sprengdur fyrir utan gluggann en við hvellinn hafi henni brugðið og hún snúið sér skyndilega við með þeim afleiðingum að hún fótbrotnaði.

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingarverndin aðeins til þeirra slysa sem eiga sér stað vegna skyndilegra utanaðkomandi atvika. Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða í skilningi almannatryggingalaga. Til að atvik teljist bótaskylt slys verður því eitthvað óvænt að hafa gerst.

Eins og rakið er hér að framan ber atvikalýsingum kæranda á orsökum slyssins þann 8. desember 2008 og lýsingum hennar á atvikum í kæru ekki saman. Í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands segir aðeins að kærandi hafi dottið í eldhúsi er hún var að snúa sér „skart“ við og fengið snúningsbrot. Er sú lýsing í samræmi við þá sögu sem kærandi gaf við komu á C-sjúkrahús, sbr. lýsingu sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði B. Hvorki í tilkynningunni né í læknisvottorðinu er minnst á að flugeldur hafi sprungið fyrir utan gluggann hjá kæranda þegar atvikið átti sér stað.

Af frumgögnum málsins, þ.e. tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um slysið og læknisvottorði, verður ekki ráðið að neitt óvenjulegt, utanaðkomandi eða skyndilegt hafi gerst þegar atvikið átti sér stað þann 8. desember 2008. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að leggja verði til grundvallar í máli þessu lýsingu kæranda á atvikinu eins og því er lýst í tilkynningu hennar til Sjúkratrygginga Íslands enda er sú lýsing í samræmi við þá sögu sem kærandi gaf við komu á C-sjúkrahús í kjölfar atviksins. Lýsing kæranda á atvikinu sem fram kemur í kæru er ekki í samræmi við þá lýsingu á atvikinu sem fram kemur í tilkynningunni eða í læknisvottorði. Þá ber að mati nefndarinnar að líta til þess að lýsing á atvikinu í kærunni kemur ekki fram fyrr en eftir að Sjúkratryggingar Íslands höfðu hafnað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða og nokkrum mánuðum eftir að tilkynning um slysið var send Sjúkratryggingum Íslands.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga fellst ekki á það með kæranda að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að inna kæranda frekar eftir atvikum og af hverju hún hafi snúið sér við umrætt sinn. Nefndin telur hins vegar að kærandi verði að bera hallann af vafa sem óhjákvæmilega rís vegna misvísandi lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins. Kæranda bar að skýra glögglega frá málavöxtum í tilkynningu um slysið, sérstaklega þeim atvikum sem skipta máli við mat á bótaskyldu. Ekki verður því fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn ákvæðum 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að kærandi hafi ekki sýnt fram á að um hafi verið að ræða skyndilegt utanaðkomandi atvik og uppfyllir því ekki skilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar um bótaskylt slys. Kröfu kæranda um að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er hafnað.

Ú r s k u r ð a r o r ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bótaskyldu vegna slyss þann 8. desember 2008 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður