Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 109/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 27. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. febrúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 5. febrúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvubréfi 19. febrúar 2020 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. apríl 2020. Athugasemdir kæranda bárust 12. maí 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé að reyna að fá örorku þar sem hún sé með vefjagigt, mikil stoðkerfisvandamál, verki, þunglyndi, kvíðaröskun, ofsakvíða og áfallastreituröskun.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK en hafi verið útskrifuð þaðan þrátt fyrir að hafa nýlega […]. Ráðgjafi VIRK hafi sagt að þar sem þetta hafi ekki komið fyrir hana ætti það ekki að hafa áhrif á starfsgetu hennar. Þar með hafi hún verið skráð vinnufær þegar aðstæður batni. Nú séu liðin X ár og hún sé enn óvinnufær. Það sé mat heimilislæknis kæranda og VIRK að hún sé óvinnufær og eigi að fá örorku en Tryggingastofnun segi að hún eigi að fara í endurhæfingu.

Á meðan þetta gangi yfir þurfi kærandi orku svo að hún geti síðar leitað sér hjálpar. Kærandi geti ekki einu sinni haldið heimilinu hreinu vegna stoðkerfisvanda og verkja. Kærandi sé með X börn […] og hún þurfi að halda þeim uppi.

Kærandi sé búin að „ströggla“ við þetta í X ár og verði að fá einhvern stöðugleika. Hún sé óvinnufær eins og er og eigi rétt á örorku. Bráðum muni hún missa húsnæðið og hún verði að fá fjárhagslegan stöðugleika til að geta fundið annað húsnæði, annars muni hún enda á götunni með börnin.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að kærandi hafi leitað aðstoðar á geðdeild Landspítalans en læknar þar hafi ekkert getað gert og hafi sagt henni að fara heima og leggja sig. Kæranda hafi verið sagt að fara í sjúkraþjálfun og til sálfræðings en það kosti pening, pening sem hún eigi ekki þar sem hún sé óvinnufær með X börn á framfæri en hún hitti þó reglulega sálfræðing hjá X.

Samkvæmt lækni kæranda verði hún sennilega óvinnufær næstu árin, að minnsta kosti á meðan hún standi í þessum erfiðu aðstæðum. […]. Þetta hafi lagst illa í börnin og hafi aukið álagið. Þar að auki séu X börnin með X og X sem auki enn frekar álagið. Ekki megi gleyma vefjagigtinni sem hrjái hana. Kærandi hafi klipið af þeim litlu peningum sem hún fái til að fara til kírópraktors einstaka sinnum. Þetta hafi hún gert til að geta verið til staðar fyrir börnin. Dagleg verk séu henni mjög erfið.

Eftir að VIRK hafi útskrifað kæranda hafi heimilislæknir hennar ráðlagt henni að sækja um örorku þar sem hans mat þá og nú sé að hún sé óvinnufær og endurhæfing sé óraunhæf.

Kæranda finnist Tryggingastofnun einblína mikið á fyrstu niðurstöðu VIRK þar sem ráðgjafinn hafi sagt hana fullvinnufæra þegar utanaðkomandi aðstæður myndu batna. Það séu nú komin X ár og henni sé ekkert að batna, enda ekki hægt að ætlast til að […] hafi engin áhrif á andlega líðan X eins og þessi ráðgjafi vilji halda fram. VIRK og heimilislæknir séu sammála um að hvorki starfsendurhæfing né endurhæfing sé raunhæf að svo stöddu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 5. febrúar 2020, sem hafi verið synjað þann 18. febrúar 2020 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kæranda hafi einnig verið synjað um örorku með örorkumati, dags. 26. nóvember 2019, og með örorkumati, dags. 21. maí 2019. Þar á undan hafi umsókn kæranda, dags. 6. september 2018, verið vísað frá vegna þess að ekki hafi borist umbeðin gögn sem óskað hafi verið eftir með bréfi, dags. 6. september 2018. Umbeðin gögn hafi borist í febrúar 2019, töluvert eftir að tilgreindur skilafrestur hafi verið liðinn.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. maí 2017 til 30. september 2017 og frá 1. desember 2017 til 31. maí 2018, eða í samtals 11 mánuði. Kærandi hafi því ekki nýtt 25 mánuði af 36 mánaða hámarkstímabili endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun.

Kærandi hafi óskaði eftir rökstuðningi vegna örorkumats, dags. 20. febrúar 2019, og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 7. mars 2019. Kærandi hafi einnig óskaði eftir rökstuðningi 27. nóvember 2019 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 28. nóvember 2019. Kærandi hafi óskað að nýju eftir rökstuðningi 19. febrúar 2020 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 25. febrúar 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í þeim læknisvottorðum sem lágu fyrir í málinu, starfsgetumötum VIRK og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Þá segir að í máli þessu liggi fyrir upplýsingar um að kærandi hafi klárað endurhæfingu hjá VIRK á árinu 2018 en hafi eftir það átt þá í andlegum og einnig líkamlegum erfiðleikum vegna tímabundinna umhverfisþátta. Í þessu sambandi sé bent á að endurhæfing hjá VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem veiti heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun. Í spurningalista, mótteknum 14. nóvember 2019, komi fram að kærandi sé hjá kírópraktor og hitti sálfræðing […] reglulega. Þessar upplýsingar gefi tilefni til að líta svo á að örorkumat sé ekki tímabært og eðlilegra væri að kærandi myndi sækja um endurhæfingarlífeyri á grundvelli meðferðar innan heilbrigðiskerfisins.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. febrúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 6. febrúar 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Attention deficit disorder with hyperactivity

Tognun á brjósthrygg

Tognun á lendarhrygg

Streituröskun eftir áfall

Panic disorder

Tognun / ofreynsla á hálshrygg

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Vefjagigt]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu er vísað til fyrri vottorða, þar sem segir meðal annars:

„Fór aftur í Virk í sept 2019. Verið í Virk um langan tíma

Metin ekki tilbúin til endurhæfingar af heilsufarsástæðum. Aðalvandinn er kvíði og andleg vanlíðan. Meiri háttar vandamál í tengslum við X […]

Miklir verkir eru stór þáttur í vinnufærni og hamlandi“

Þá kemur fram í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að það sé mat B að hún eigi ekki neinn möguleika á vinnufærni næstu árin.

Einnig liggur fyrir læknisvottorði B, dags. 13. nóvember 2019, þar sem fram koma sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði frá 6. febrúar 2020 ef frá er talið að í stað greiningarinnar streituröskun eftir áfall er greiningin „svörun við mikilli streitu, ótilgreind“. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„[…]

Gagn í meðferðinni. Óskráð sambúð með X börn. Hefur ekki afkomu, er óvinnufær vegna verkja og andlegrar líðunar. Virk greiddi síðast í mai. Var sparkað út úr Virk (að eigin sögn) Féló eitthvað eftir það með greiðslur. […] Finnst hún alls ekki vinnufær er kiropraktor aðeins gagnast. […] X börnin með greiningar og erfið í uppeldi.

Farið í Núvitund, hugleiðslu og margt fleira.

[Kærandi] hefur átt við verkjavandamál að stríða í langan tíma, bakverkir, verkir í mjömum og í raun og veru verkir um allan líkamann. […] Þá stendur hún í vandræðum […], hún á við anlegan kvíða og geðlægðarröskun að stríða.

Í raun ekki unnið neitt í X ár. Mest vegna andlegrar vanlíðunar.“

Það er mat B að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Það er mat Virk að hún sé ekki vinnufær og það sé óraunhæft að reyna endurhæfingu eða starfsendurhæfingu.“

Einnig liggja fyrir þrjú læknisvottorð B, dags. 23. apríl 2019, þar sem fram koma sömu sjúkdómsgreiningar og í læknisvottorði hans, dags. 13. nóvember 2019. Í vottorðinu segir í athugasemdum:

„[…] Líkur á árangri í endurhæfingu á þessari stundu eru ekki neinar.

Það er þó mögulegt að eftir 2-3 ár sé hægt að skoða málið að nýju að mínu mati en það er þörf á lengri meðferð og vinnufærni ekki líkleg þessi næstu 2-3 ár“

Að öðru leyti er vísað í rökstuðning X kæranda sem er tekinn upp í læknisvottorði B.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 3. september 2018, þar sem fram kemur að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir meðal annars í vottorðinu:

„[Kærandi] hefur átt við verkjavandamál að stríða í langan tíma, bakverkir, verkir í mjömum og í raun verkir um allan líkamann. […] Þá stendur hún núna í vandræðum […] hún á við anlegan kvíða og geðlægðarröskun að stríða. Skoðun er eðlileg […] en hún er normotensiv, ekki mjög döpur eða kvíðin, gefur skýra og greinagóða sögu. Vinnusaga. Var í Virk vegna kvíða og þunglyndis. Fór ívinnuprófum og gekk vel. Svo kom upp að […]. Virk útskrifaði hana vinnufæra en hún komst ekki til vinnu Sjúkraþjálfun ekki gagnast mikið.“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 9. október 2019, kemur fram að líkamlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda. Hún sé með vefjagigt, dreifða verki og mikið orkuleysi. Hún sé verst í baki, herðum og mjöðmum. Þá kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Um sé að ræða mikinn kvíða og þunglyndiseinkenni, almenn kvíðaeinkenni og inn á milli sé hún að fá ofsakvíðaköst. Kærandi sé einnig með þunglyndi og áfallastreitueinkenni. Þá hafa félagslegir þættir hafi talsverð áhrif áfærni kæranda. Í samantekt og áliti læknis segir:

„X ára gömul kona með langa sögu um kvíða- og þunglyndiseinkenni. Námserfiðleikar og greind með ADHD. Mjög takmörkuð vinnusaga að baki. Eineltissaga […]. Mikil kvíðaeinkenni og inn á milli að fá ofsakvíðaköst. Þunglyndiseinkenni einnig og vonleysi. Að auki áfallastreitueinkenni, m.a. í formi endurupplifanna. Lyfjameðferð til staðar. Greind með vefjagigt og með útbreidd stoðkerfiseinkenni og álagsþol skert. Á að baki ferli hjá Virk sem lauk 2018. Útskrifaðist með skerta starfsgetu og ekki komist í vinnu að nýju. Í viðtalinu koma fram mikil einkenni bæði andleg og líkamleg og í dag langt frá vinnumarkaði. X mjög íþyngjandi og með áfallastreitueinkenni.

[…] Mat undirritaðs því að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf á þessum tímapunkti og að meiri stöðugleiki þurfi að skapast í líðan hennar og umhverfi. Mælt með áframhaldandi eftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Mælt með tilvísun á göngudeild geðdeildar LSH, m.a. vegna áfallastreitueinkenna. Einnig væri æskilegt að hún væri í sjúkraþjálfun vegna útbreiddra stoðkerfiseinkenna.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 24. apríl 2018, segir meðal annars í niðurstöðum:

„Þegar umhverfisþættir hafa settlast þá ætti [kærandi] að klára fullt starf þar sem ekki er mikill burður og streita […] en til að byrja með 50% starf.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og þreytu. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá því að hún sé að glíma við þunglyndi, kvíðaraskanir, áfallastreituröskun og ADHD.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem eru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði B, dags. 6. febrúar 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að vinnufærni hennar muni aukast næstu árin. Í starfsendurhæfingarmati VIRK segir að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf á þessum tímapunkti og að meiri stöðugleiki þurfi að skapast í líðan kæranda og umhverfi. Þá er mælt með áframhaldandi eftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Ekki verður þó dregin sú ályktun af gögnunum að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í ellefu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. febrúar 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir