Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 134/2024

Miðvikudaginn 8. maí 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. febrúar 2024 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 25. nóvember 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. mars 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri þar sem hún var ekki talinn uppfylla skilyrði staðals en henni var metinn örorkustyrkur frá 1. desember 2021 til 31. mars 2024. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála 23. mars 2022, sbr. kærumál nr. 166/2022, en afturkallaði kæru 9. maí 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 19. maí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. júní 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála 9. júlí 2022, sbr. kærumál nr. 349/2022, sem staðfesti kærða ákvörðun með úrskurði, dags. 28. september 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 10. janúar 2024. Með örorkumati, dags. 6. febrúar 2024, var umsókn kæranda samþykkt og hún talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. mars 2024. Með bréfi, dags. 19. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. apríl 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. apríl 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar varðandi greiðslur aftur í tímann. Kærandi hafi mætt í fyrra viðtal í „hýpomaníu“ og þess vegna hafi niðurstöðurnar ekki verið réttar. Núna liggi fyrir réttar niðurstöður eftir viðtal en aðeins hafi verið greitt aftur í tímann miðað við hvenær kærandi hafi fengið greininguna, í stað þess hvenær einkennin hafi byrjað. Þar sem geðlæknir kæranda sé í fríi geti hún ekki útbúið nýtt vottorð en ef þörf sé á því geti kærandi óskað eftir slíku þegar hún komi úr fríi og lagt fram þar sem geðhvarfasýki birtist ekki bara upp úr þurru eins og Tryggingastofnun vilji halda miðað við þeirra úrskurð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um upphafstíma örorkumats, dags. 6. febrúar 2024, en stofnunin hafi ákvarðað upphafstíma örorkumats frá 1. janúar 2024. Kærandi telji að upphafstíminn eigi að vera lengra aftur í tímann.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum og sé að finna í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingalækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Samkvæmt 1. mgr. 32. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í 4. mgr. 32. gr. laganna segi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 10. janúar 2024. Með umsókninni hafi fylgt tvö læknisvottorð, dags. 19. desember 2023 og dags. 7. janúar 2024, ásamt svörum við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 10. janúar 2024. Í kjölfarið hafi kærandi verið boðuð til skoðunarlæknis. Samkvæmt skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris, dags. 2. febrúar 2024, og hafi kærandi fengið samþykktan örorkulífeyri, dags. 6. febrúar 2024, fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026.

Kæranda hafi áður verið metin með örorkustyrk með mati, dags. 10. mars 2022, fyrir tímabilið 1. desember 2021 til 31. mars 2024. Tvisvar sinnum hafi Tryggingastofnun synjað kæranda um breytingu á því mati, annars vegar þann 14. júní 2022 og hins þann 24. ágúst 2023. Kærandi hafi kært ákvörðun Tryggingastofnunar frá 14. júní 2022 og hafi niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála verið sú að staðfesta ákvörðun stofnunarinnar um óbreytt mat, þ.e. örorkustyrk, sjá kærumál nr. 349/2022.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. janúar 2024, hafi fylgt tvö læknisvottorð, dags. 19. desember 2023 og 7. janúar 2024, ásamt svörum við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 10. janúar 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B geðlæknis, dags. 19. desember 2023, varðandi sjúkdómsgreiningar. Í vottorðinu kemur fram það álit læknisins að kærandi sé með geðhvörf. „Fyrst þunglyndur X ára, saga um paranoid einkenni, sé í alvarlegu þunglyndi og verið það lengi.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því fram kemur í læknisvottorði C, dags. 7. janúar 2024, varðandi sjúkdómsgreiningar kæranda, heilsuvanda og færniskerðingu.

Í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar hafi kærandi svarað í stuttri lýsingu á heilsuvanda að hún sé með ADHD, einhverfu, flogaveiki, minnisleysi, vefjagigt, bipolar disorder (hypomania og þunglyndi), mögulegan sjálfsofnæmissjúkdóm, sem sé verið að rannsaka, og fleira.

Kærandi hafi verið sendur til skoðunarlæknis, sbr. skoðunarskýrsla, dags. 2. febrúar 2024. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í lýsingum skoðunarlæknis á geðheilsu kæranda og líkamsskoðun.

Á grundvelli framangreindrar skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið 22 stig í líkamlega hlutanum og 24 í þeim andlega. Það nægi til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig og hafi henni verið metinn örorkulífeyrir frá 1. janúar 2024.

Þegar kæranda hafi verið metin örorkustyrkur með mati, dags. 10. mars 2022, hafi legið fyrir umsókn, dags. 25. nóvember 2021, læknisvottorð D, dags. 22. desember 2021, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 25. desember 2021, skoðunarskýrsla, dags. 7. mars 2022, og sérhæft mat frá Þraut, dags. 25. nóvember 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem koma fram í læknisvottorði D, dags. 22. desember 2022.

Tryggingastofnun hafi boðað kæranda til skoðunarlæknis, sbr. skoðunarskýrslu, dags. 7. mars 2022. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í heilsufars- og sjúkrasögu og athugasemdum skoðunarlæknis í skýrslunni. Á grundvelli framangreindrar skoðunarskýrslu hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og sex í þeim andlega og hafi verið veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. desember 2021 til 31. mars 2024.

Kærandi hafi sótt um að nýju með umsókn, dags. 19. maí 2022, ásamt sambærilegu læknisvottorði D og hafi borist með fyrri umsókn. Auk þess hafi fylgt mjög sambærilegur spurningalisti og áður frá kæranda, dags. 1. júní 2022.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um breytingu á gildandi mati þann 14. júní 2022 með þeim rökstuðningi að þar sem að í framlögðum gögnum hafi verið ítrekað að endurhæfing væri ekki möguleg en að öðru leyti kæmu fram svipaðar upplýsingar og fyrr. Kærandi hafi kært þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest ákvörðunina, sbr. kærumál nr. 349/2022.

Þann 12. ágúst 2023 hafi kærandi sótt enn á ný um örorku og með henni hafi fylgt læknisvottorð C, sérfræðingi í heila- og taugasjúkdómum, dags. 8. júlí 2023, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 12. ágúst 2023. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í sjúkrasögu í framangreindu vottorði.

Tryggingastofnun hafi aftur synjað kæranda um breytingu á gildandi mati þann 24. ágúst 2023. Í rökstuðningi fyrir ákvörðuninni hafi verið vísað í framangreindan úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem örorkustyrkur til kæranda hafi verið staðfestur. Auk þess hafi komið fram: „Við örorkumat þann 24.08.2023 komu einkum fram upplýsingar um mígren og stoðkerfiseinkenni auk þroskaröskunar. Þá var getið um "væg störuflog" sl. ár en ekki varð séð að þeim yrði jafnað við endurtekinn meðvitundarmissi eða að orðið hefði versnun á heilsufari frá því síðasta mat fór fram. Niðurstaðan varð því sú að fyrra mat stæði óbreytt.“

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til örorkulífeyris frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Sá sem sæki um örorkulífeyri teljist uppfylla læknisfræðileg skilyrði til örorkulífeyris þegar hann hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Við fyrsta örorkumat, dags. 10. mars 2022, hafi legið fyrir umsókn, læknisvottorð, svör við spurningalista um færniskerðingu og skoðunarskýrsla, dags. 7. mars 2022. Í því örorkumati komi fram að skilyrði örorkulífeyris hafi ekki verið talin uppfyllt, þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt staðal örorkumats þar sem hún hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex í þeim andlega, en skilyrði hafi verið talin uppfyllt til að greiða örorkustyrk.

Kærandi hafi tvisvar óskað eftir breytingu á mati en innsend gögn hafi ekki þótt gefa tilefni til að breyta gildandi mati, enda nánast engar nýjar upplýsingar í gögnum um breytingu á heilsufari kæranda.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri enn á ný með umsókn, dags. 10. janúar 2024, og hafi skilað inn nýjum gögnum. Í læknisvottorðum, dags. 19. desember 2023 og 7. janúar 2024, hafi verið talið að komin væri fram hugsanleg versnun á einkennum kæranda og ný greining á veikindum hennar. Í framhaldinu hafi verið ákveðið að senda kæranda aftur til skoðunarlæknis. Í kjölfarið hafi borist skoðunarskýrsla E læknis og samkvæmt henni hafi kærandi fengið 22 stig í líkamlega hlutanum og 24 í þeim andlega.

Þegar skoðunarskýrslur kæranda vegna örorkumats séu bornar saman megi sjá að töluverð versnun hjá kæranda hafi orðið á milli skýrslna bæði í líkamlega hluta matsins og þeim andlega. Þá hafi kærandi nýlega verið greind með geðhvörf.

Af gögnum málsins sé þó ekki ljóst hvenær versnun hafi orðið á líkamlegu og andlegu athæfi kæranda. Við ákvörðun á upphafstíma nýjasta örorkumats kæranda, dags. 6. febrúar 2024, hafi greiðslur verið miðaðar við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur hafi verið fyrir hendi og hafi verið talið að kærandi hefði uppfyllt skilyrði greiðslna 19. desember 2023, þ.e. þann dag sem læknisvottorð B hafi verið gefið út. Kærandi hafi fengið örorkustyrk metinn með mati, dags. 10. mars 2022, sem hafi gilt frá 1. desember 2021, og hafi sú ákvörðun verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála. Það sé ljóst að kærandi hafi fengið metin örorkustyrk þann 10. mars 2022 og hafi þá ekki uppfyllt skilyrði um fullan örorkulífeyri. Á þeim tíma sem hafi liðið á milli þess sem kærandi hafi fengið metin örorkustyrk og þegar hún hafi fengið metinn örorkulífeyri, sé ekki hægt að staðfesta með fullnægjandi hætti hvort hún hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun hafi miðað upphaf örorkulífeyris við. Versnun hafi komið fram í læknisvottorði, dags. 19. desember 2023, og hafi kærandi verið send til tryggingalæknis sem hafi staðfest að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku og hafi því upphafstími verið miðaður við þá dagsetningu.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi hafi fyrst uppfyllt skilyrði 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar þess efnis að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, þann 19. desember 2023.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 6. febrúar 2024, þess efnis að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. janúar 2024 verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. febrúar 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. janúar 2024 og var gildistími matsins ákvarðaður til 28. febrúar 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga, sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 6. ferbrúar 2024, frá 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026. Kært örorkumat var byggt á skoðunarskýrslu E, dags. 2. febrúar 2024, þar sem kærandi fékk 22 stig í líkamlega hluta staðalsins og 24 stig í andlega hluta staðalsins.

Skoðunarlæknir E lýsti líkamsskoðun þannig í skýrslu sinni:

„Gengur með eðlilegan limaburð. Axlir samhverfar. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi. Stendur upp af stól með stuðnings. Lyftir handleggjum upp fyrir höfuð.

Handleikur bréfaklemmu með hvorri hendi. Virkur snúningur á hálshrygg er næsta eðlilegur og haka nær að bringu. Snúningur í brjóstbaki er næsta eðlilegur. Það vantar um 5cm að fingur nái gólfi við frambeygju í mjöðmum, hliðarsveigja er í lagi og bakfetta er ekki til staðar. Sest niður á hækjur sér, setur fingur í gólf og stendur upp. Kraftar í útlimum, húðskyn, viðbrögð og tonus er eðlilegt. Bab er neikvætt. Þreifieymsli eru til staðar yfir helstu vöðvafestum en sýnir ekki verkjaviðbrögð við þrýsting.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Kemur eðlilega fyrir, rödd er einsleit allt viðtalið og einkennalýsingar mjög nákvæmar. Minni er gott á mörg einkenni en síður á viðburði. Er snyrtileg og gefur eðlilegan kontakt. Situr óróleg í stól og hagræðir sér og styður við bak eða armstuðning eftir um 20 mín setu. Virðist svara spurningum af einlægni.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Geðslag er kannski dapurt. Svarar sumum spurningum með mikilli nákvæmni og stundum skýrir […] nánar hvað átt er við með spurningu. Skv. gögnum þunglyndi greint 2012 og þá á lyf. ADHD greint sem barn. Sjálfsvígstilraun 2013. Greind með einhverfu 2019. Hóf ferli […] sept 2022 og […] frá haust 2023. Nú alvarlegt þunglyndi og verið lengi, nema á tímabilum maníu. Barnaflogaveiki og svo aftur væg sl ár væg störuflog. Í vottorði eru grieningarnar bipolar affective disorder, unspecified, atipical autism.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 12. Liggur í rúmi eða talar við vini í tölvu en enginn þeirra býr nálægt. Sá næsti í um […] akstursfjarlægð. Því erfitt að sitja of lengi þá liggur mest í rúminu á hlið í tölvu eða síma. Er lengi að jafna sig eftir álag eða daga upp í 2 vikur. Hefur áhugamál sem getur ekki sinnt eins og áður vegna einkenna. Nefnir að […]. Ekki gert slíkt eftir Reykjalund 2021. Langar að […] en […] biluð Sofnar kl 22-03 en oftast kl. 2-3 að nóttu. Vaknar stundum kl 5 og getur ekki sofið. Í önnur skipti sefur hún almennt illa alla nóttina. Er þreytt á daginn.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú er kannski eftir Reykjalund 2022. Í athugasemdum segir:

„Víðtæk endurhæfing skv. gögnum Skv. vottorði geðlæknis er hjá geðteymi F ráðgerð endurhæfing í 1-2 ár. Þá talað um í kjölfarið mögulegt hlutastarf 25%!“

Samkvæmt skýrslunni mat E líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir, að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, kærandi geti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um, kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi, kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu, kærandi geti ekki tekið upp smámynt með hvorri hendinni sem er, kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð, kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er og kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Hvað varðar andlega færniskerðingu er það mat E að kærandi geti ekki séð um sig sjálf, geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum, kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni farin hún aftur að vinna, hvetja þurfi kæranda til að fara á fætur og klæða sig, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, kærandi sitji aðgerðarlaus tímunum saman, kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt, geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum hún naut áður og að einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda síðastliðin þrjú ár hafi verið svipuð og hún sé nú.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks með örorkumati, dags. 10. mars 2022, frá 1. desember 2021 til 31. mars 2024. Örorkumatið var byggt á skýrslu G, dags. 7. mars 2022, þar sem kærandi fékk ekkert stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og sex stig í andlega hluta staðalsins.

Skoðunarlæknir G lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Ungur maður meðalhár í ríflegum holdum, lausholda. Hreyfir sig mjög hægt og löturlega. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hreyfingar í baki eru eðlilegar. Getur lyft báðum örmum beint upp. Hvergi merki um staðbundin vandkvæði við hreyfingar. Getur haldið á 2 kg. lóði og tekið upp smámynt af borði.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A gekk ekki vel i efri bekkjum grunnskola og í framhaldsskola, var greindur med lesblindu, ADHD og er i mati a hvort hann sé á einhverfuurófi. Í dag er hann med talsverda þreytu og dreifda stodkerfisverki.“ 

Atferli er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Klæðaburður og og persónuhirða í sæmilegu lagi. Ekki merki um depurð né kvíða. Kurteis og svarar spurningum greiðlega. Gott minni og einbeiting. Heldur athygli. Lýsir daglegri virkni, ekki áráttuhegðun né þráhyggja. Eðlilegt sjálfsmat og álagsþol.“

Í athugasemdum segir í skýrslunni:

„[…] með grun um vefjagigt skv. niðurstöðu Þrautar. Þraut telur hann ekki vera með geðrænar raskanir. Færniskerðing er engin líkamleg en mjög væg andleg.

Ekki er nógu gott samræmi milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl. 7-9. Sefur ekki vel, vaknar upp og á erfitt með að sofna aftur. Fer út daglega. Ekki í neinni skipulagðri endurhæfingu. Keyrir bíl. Virkur daglega. Fer í skólann 30%. Annars í heimanámi. Mikið um hópverkefni. Ekki í neinu sem krefst notkun handa, safnar […], er í því að forrita gera tölvuleiki. Horfir á mynefni, þætti, youtube, er í tölvuleikjum með bekkjafélögum. Helstu áhugamálin: Tölvuleikir og spil og […]. Sinnir heimilisstörfum, skiptast á að elda og ganga í húsverkin. Þrífur gólfin. Fer lítið að hitta fólk, telur sig vera nokkuð félagslega einangraðan.“

Samkvæmt skýrslunni mat G það svo að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu er það mat G að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur, að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf og að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.

Meðfylgjandi nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 7. janúar 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„MIGRAINE

VEFJAGIGT

BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER, UNSPECIFIED“

Um fyrra heilsufar segir:

„ADHD, ódæmigerða einhverfu, þunglyndi og panik köst og nú hefur geðhvarfasýki bæst við.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A glímir við víðfem heilsufarsvandamál. Vísast í fyrra vottorð en er nýlega greind með geðhvarfasýki af geðlækni og byrjuð á lamictal. Er með afar slæma vefjagigt, ADHD, ódæmigerða einhverfu, þunglyndi og panik köst. Einnig slæmt mígreni, er að fá þrjú köst í viku. Notar Treo og koffein. Er hún ekki vinnufær. Er búin að vera hjá Virk, Þraut og Reykjalundi og allir eru sammála um þetta. Var með flogaveiki sem barn. Hefur verið að fá sl ár væg störuflog. Einnig farið í SÓ vegna minnistruflanna. Tekur Quetapin, gabapentin, elvanse, sertral og wellbutrin og nú einnig lamictal.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Við skoðun er hún aum yfir vefjagigtarpunktum. Mjög stíf í háls og herðum.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 19. desember 2023, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningunum:

„Bipolar affective disorder, current episode severe depression without psychotic symptoms

Atypical autism“

Um geðskoðun segir:

„Ungur maður í vægri yfirþyngd. Formelgur í tali. Snyrtilegur. Vakandi og áttaður. Myndar sæmileg tengsl. Gott innsæi og svarar spurningum á viðegndi hátt. Heldur vel um sin mál og er með öll gögn í möppu, m.a. lyfin. Geðslag verulega lækkað. Geðhrif vægt lækkuð. Ekki með sjálfsvlgshugsanir. Rauntengdur.

GAD 8 stig = vægur kvíði

PHQ 23 stig = mjög alv. þunglyndi“

Í áliti segir:

„Er með geðhvörf.Fyrst þunglyndur 10 ára. Saga um paranoid einkenni og því telst þetta geðhvörf.

Er í alvarlegu þunglyndi og verið það lengi, nema á tímabilum með maniu, eins og lýst er hér að ofan.

Óvinnufær vegna þess og því forsendur fyrir lífeyri. Vill helst komst í vinnu og sorg yfir því að það gangi ekki.

Auk þess mikil sjúkdómsbyrgði af líkamlegum orsökum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 8. júlí 2023. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum „Migraine“ og vefjagigt. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„ADHD, ódæmigerða einhverfu. þunglyndi og panik köst.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna um örorkulífeyri og fleiri gögn sem lágu til grundvallar eldri ákvörðunum í máli kæranda.

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. febrúar 2024, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. janúar 2024. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi var með samþykktan örorkustyrk frá 1. desember 2021 til 31. mars 2024. Kærandi hefur í tvígang gengist undir í skoðun hjá skoðunarlæknum vegna örorkumats, annars vegar þann 7. mars 2022 og hins vegar þann 2. febrúar 2024. Úrskurðarnefnd velferðarmála staðfesti ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. júní 2022, um að kærandi uppfyllti ekki skilyrði örorkulífeyris með úrskurði, dags. 28. september 2022, í máli nr. 349/2022 en sú ákvörðun var byggð á skoðunarskýrslu, dags. 7. mars 2022. Í kjölfar seinni skoðunarskýrslunnar mat Tryggingastofnun það svo að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorkumats og að upphafstíma þess væri 1. janúar 2024, þ.e. frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir dagsetningu læknisvottorðs B, dags. 19. desember 2023, þar sem fram kemur sjúkdómsgreiningin „Bipolar affective disorder, current episode severe depression without psychotic symptoms“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess að veikindi kæranda eru þess eðlis að þau geta verið breytileg frá einum tíma til annars. Þá telur úrskurðarnefndin að ráða megi af framangreindum skoðunarskýrslum að líkamlegt og andlegt heilsufar kæranda hafi versnað umtalsvert frá skoðun skoðunarlæknis á árinu 2022. Að teknu tilliti til þess er það mat úrskurðarnefndar að gögn málsins staðfesti ekki með fullnægjandi hætti að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun miðar við.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. febrúar 2024 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir