Úrskurður nr. 225/2001

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir, og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 14. september 2001 kærir B, félagsráðgjafi f.h. A synjun Trygginga­stofnunar ríkisins „um undanþágu vegna sjúkrakostnaðar vegna bráðakeisaraskurðar og legu í kjölfar þess á LSH Kvennadeild v/Hringbraut.”

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi flutti frá Bosníu til Íslands í apríl 2001. Þann 19. júlí s.l. eignaðist hún son á Landspítala. Kærandi hafði ekki búið hér á landi í 6 mánuði og hafði þar af leiðandi ekki áunnið sér rétt í íslenska sjúkratryggingakerfinu. Kostnaður við fæðinguna féll því á hana. Með bréfi félagsráðgjafa til TR dags. 9. ágúst 2001 var farið fram á að kærandi yrði undanþegin kostnaði við fæðingarhjálp og sjúkrahúslegu. Erindinu var synjað með bréfi stofnunarinnar dags. 22. ágúst 2001.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ A og eiginmaður hennar C eru frá Kosavo. C hefur búið og starfað hér á landi í um tvö ár en A kom hingað til lands ásamt 4 ára dóttur þeirra í apríl sl. Þau hjón eignuðust síðan son þann 19. júlí sl. A var ekki búin að búa hér á landi í 6 mánuði áður en barnið fæddist og hafði því ekki áunnið sér rétt í ísl. sjúkratryggingakerfinu. Allur kostnaður vegna fæðingarinnar féll því á hana, samtals kr. 478.070.

Hjónin tala einungis albönsku og virðast ekki hafa fengið nægilega skýrar upplýsingar um að þau þyrftu að greiða sjúkrakostnað úr eigin vasa og voru því á engan hátt undir það búin fjárhagslega. Fjárhagslegar og félagslegar aðstæður hjónanna eru mjög bágar. Þau eru í mjög dýru leiguhúsnæði, greiða kr. 85.000 á mán. fyrir 3 herb. íbúð í kjallara. Samskipti við leigusala hafa gengið erfiðlega og hafa þau t.d. ekki enn fengið húsaleigusamning þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir auk þess sem nauðsynlegu viðhaldi á íbúðinni hefur ekki verið sinnt. C er í byggingarvinnu þar sem dagvinnulaun hans eru í kringum 100.000 kr. á mán. og þarf hann því að vinna 10-12 tíma á dag til að sjá fjölskyldunni farborða. A á ekki rétt á fæðingarorlofi eða fæðingarstyrk og C verður því eina fyrirvinnan enn um sinn. Nýfæddur sonur þeirra hefur þurft að dvelja á sjúkrahúsi nú um skeið vegna veikinda þannig að mikið álag er á fjölskyldunni og bæta fjárhagslegar áhyggjur ekki úr skák. Ljóst er að hjónin hafa ekki fjárhagslegt bolmagn sem stendur til að greiða kostnað vegna læknisþjónustu í tengslum við fæðingu sonar þeirra.

Undirrituð mælir eindregið með í ljósi ofangreindra aðstæðna að A verði undanþegin kostnaði vegna fæðingarhjálpar og sjúkrahúslegu.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 19. september 2001 eftir greinargerð TR. Greinargerðin er dags. 28. september 2001 og segir þar m.a.:

„ Samkvæmt 32. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar eru þeir sem búið hafa hér á landi í sex mánuði sjúkratryggðir, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með stoð í lögunum var sett reglugerð um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá nr. 463/1999. Í 8. gr. reglnanna er ákvæði um að heimilt sé að veita undanþágu frá ofangreindu búsetuákvæði að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Í a. lið greinarinnar segir að heimilt sé að veita undanþágu þegar um nauðsynlega þjónustu í skyndilegum sjúkdóms­tilfellum er að ræða.

A flutti til landsins 26. mars 2001 og keisaraskurður fór fram 19. júlí 2001 og hún þá gengin 39 vikur. Hún hafði því einungis búið á Íslandi í tæplega 4 mánuði fyrir umræddan keisaraskurð og var hún því ekki sjúkratryggð á Íslandi. Kostnaðarþátttaka Tryggingastofnunar er því einungis heimil ef undanþáguákvæði laganna eiga við. Málið hefur verið tekið til athugunar hjá sjúkratryggingasviði og tryggingayfirlækni. Niðurstaðan var sú að umræddur keisaraskurður félli ekki undir undanþáguákvæði reglnanna þar sem ekki væri um að ræða skyndilegt sjúkdómsástand eða skyndilega, ófyrirséða versnun sjúkdóms. Heimild til undanþágu frá 6 mánaða biðtíma sjúkratrygginga var því ekki fyrir hendi.”

Greinargerðin var send félagsráðgjafa með bréfi dags. 1. október 2001 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki.

Í málinu liggur fyrir læknabréf D, deildarlæknis dags. 7. ágúst 2001.

Úrskurðarnefndin ákvað á fundi sínum 24. október s.l. að óska eftir sundurliðuðum reikningi frá Landspítala ásamt nánar tilgreindum upplýsingum um fæðingarkostnað. Svar fjárhagseftirlits Landspítalans er dags. 15. nóvember 2001.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi sem flutti frá Bosníu til Íslands í apríl 2001 eignaðist son þann 19. júlí s.l. Óskað var eftir undanþágu frá lagareglum um 6 mánaða biðtíma sjúkratrygginga. Tryggingastofnun synjaði.

Samkvæmt 32. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 njóta þeir sem dvalið hafa hér á landi í a.m.k. sex mánuði sjúkratrygginga samkvæmt almannatryggingalögum. 32. gr. heimilar þó að greiða nauðsynlega þjónustu í skyndilegum sjúkdómstilfellum þótt sex mánaða biðtími sé ekki liðinn. Með stoð í lagaákvæðinu hafa verið settar nánari reglur með reglugerð nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá. Í 8. gr. hennar er fjallað um undan­þágur vegna sjúkratrygginga.

Meginregla laganna er skilyrði um sex mánaða búsetu til að njóta sjúkratrygginga­. Það er skilyrði greiðslu í undanþágutilfellum að um nauðsynlega þjónustu sé að ræða í skyndilegum sjúkdómstilfellum. Undantekningarákvæði ber samkvæmt almennum lögskýringar­sjónar­miðum að túlka þröngt. Greiðsluheimild er takmörkuð við nauðsynleg læknisverk sem ekki máttu bíða, vegna skyndilegra veikinda. Önnur verk falla ekki undir heimildina. Úrskurðarefndin skýrir skyndileg sjúkdómstilfelli sem ófyrirsjáanlegt ástand sem ekki hefir fyrr valdið sjúkdómseinkennum né gefið tilefni til aðgerða.

Kærandi kom vanfær til Íslands. Fæðingin var því fyrirsjáanleg. Eðlileg fæðing er ekki skyndilegt sjúkdómsástand eða skyndileg ófyrirséð versnun sjúkdóms og fellur því ekki undir undantekningarákvæðið.

Hinsvegar koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar fram í vottorði D, deildarlæknis dags. 7. ágúst 2001:

„ Disproportio O 65. Lengt fyrsta stig hríða 0 63.0 Teikn um súrefnisskort fósturs 36.3”

Þá er sjúkrasaga í vottorðinu:

„ 22 ára gömul kona sem kom inn á fæðingargang aðfararnótt þann 19/7 '0l, þá gengin 39 vikur, var með farið vatn og í spontant sótt. Um morguninn fór síðan að bera á óreglulegu hríðarmynstri sem var grunsamlegt fyrir disproportio mynstur. Einnig fór að bera á breytilegum dýfum í riti og var hækkandi grunnlína. Kollurinn var í þvervídd og flyst ekki niður á cervix. Hafði enginn framgangur verið í 7 tíma hjá henni. Þannig var greinilega um disproportio að ræða og einnig byrjandi fósturstreitu. Ljóst var þá að fæðing myndi aldrei ganga á sinn náttúrulega veg og þurfti því að ljúka henni með bráðakeisaraskurði til þess að bjarga bæði barni og móður.

Bráðakeisaraskurður sem gerður er til að bjarga barni og móður flokkast undir nauðsynlega þjónustu í skyndilegu sjúkdómstilfelli, þ.e.a.s. hér hafi verið um ófyrirsjáanlegt ástand að ræða sem ekki fyrr hafi valdið sjúkdómseinkennum eða gefið tilefni til aðgerða. Úrskurðarnefndin telur að skilyrði 32. gr. laga nr. 117/1993, sbr. og 8. gr. reglugerðar nr. 463/1999 séu því uppfyllt að því er keisaraskurðinn varðar.

Samkvæmt bréfi fjárhagseftirlits Landspítala dags. 15. nóvember 2001 er kostnaður við fæðingu samkvæmt gjaldskrá er tók gildi 15. júlí 2001 eftirfarandi:

• Fæðingarhjálp án fylgikvilla (dvalard. 1-4 innif.) kr. 168.550
• Keisaraskurður án fylgikvilla (dvalard. 1-4 innif.) kr. 369.070

Kærandi dvaldi á Kvennadeild dagana 19.07.01 – 22.07.01, þ.e. fjóra daga. Gjald vegna keisaraskurðar og dvalar er kr. 369.070.-

Þar sem undanþága vegna bráðakeisara er samþykkt er kostnaður kæranda vegna fæðingar þann 19. júlí 2001 kr. 168.530.-

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Beiðni A um undanþágu frá 6 mánaða búsetu­skilyrði til sjúkratrygginga er samþykkt vegna bráðakeisara, þannig að hún greiði sjálf gjald vegna fæðingarhjálpar án fylgikvilla, en undanþágan nái til þess kostnaðar sem umfram er, þ.e. þess kostnaðar sem leiðir af bráðakeisara.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður