Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 154/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. febrúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. desember 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 1. september 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 8. september 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og hófst þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 22. desember 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. mars 2022. Með bréfi, dags. 18. mars 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. mars 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 20. apríl 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi þann X og hlotið áverka á vinstri öxl. Hún hafi leitað á C þann X vegna verkja í vinstri upphandlegg og öxl. Tekin hafi verið röntgenmynd þar sem í ljós hafi komið ótilfært brot í stóru hnjótu upphandleggs. Kærandi hafi fengið fatla og verkjalyf og verið bókuð í endurkomu tveimur vikum síðar. Í endurkomu sinni þann X hafi kærandi hitt D lækni sem hafi tjáð henni að ekki væri hægt að gera meira fyrir hana en ráðlagðar hafi verið pendulæfingar. Öxlin hafi hins vegar ekki skánað og kærandi hafi fengið beiðni í sjúkraþjálfun þann X hjá sínum heimilislækni á C. Sjúkraþjálfunin hafi ekki skilað tilætluðum árangri og því hafi kærandi fengið tilvísun til bæklunarlæknis sem hún hafi hitt í E þann X. Þá hafi hún fengið sterasprautu í öxlina. Sprautan hafi virkað tímabundið og hafi kærandi því síðar leitað til F, bæklunarlæknis í E, sem hafi tekið hana til aðgerðar þann X. F hafi talið það vekja furðu að kærandi hafi ekki verið send strax í aðgerð miðað við röntgenmyndir sem hafi legið fyrir eftir skoðunina á C, fjórum dögum eftir slys. Þá hafi hann ekki talið kæranda hafa fengið viðeigandi meðhöndlun eftir slysið og að ljóst væri að sjúkraþjálfun hefði ekki bætt ástandið. Kærandi hafi síðan þurft að undirgangast aðra aðgerð í E þann X. Hún telji að koma hefði mátt í veg fyrir svo þungbærar, varanlegar afleiðingar vegna slyssins og að tjón hennar hefði í öllu falli orðið miklum mun minna hefði hún fengið rétta meðhöndlun eftir slysið, fyrr en raun beri vitni.

Fram kemur að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að meðferð í kjölfar slyssins hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram að ekki verði annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á C vegna axlarbrotsins hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og vísi stofnunin í því samhengi til þess að hún hafi fengið fatla fyrst um sinn, eftirlitsskoðanir hafi verið þéttar og röntgenmyndir hafi verið teknar. Þá komi fram að kæranda hafi gengið illa að ná bata og að þekkt sé að áverki líkur þeim sem kærandi hafi hlotið valdi vandamálum með klemmu undir axlarhyrnu og þarfnist aðgerðar sem gerð sé síðar.

Kærandi byggi á því að ljóst hafi verið fremur snemma í ferlinu að öxlin hafi ekki verið að gróa sem skyldi. Þrátt fyrir það hafi ekki þótt tilefni til að senda hana til sérfræðings en líkt og áður hafi verið rakið hafi D læknir talið að ekkert meira væri hægt að gera fyrir hana. Öxlin hafi haldið áfram að versna líkt og vel sé skráð í samtímagögnum og það hafi ekki verið fyrr en alltof seint í ferlinu sem kærandi hafi fengið tilvísun til sérfræðings og síðar gengist undir aðgerðir á öxlinni.

Að öllu framanröktu virtu telji kærandi að hún hafi ekki fengið viðeigandi meðferð fyrr en í fyrsta lagi í X, henni til tjóns. Öxlin hafi orðið fyrir varanlegum skaða og í því samhengi sé kærandi ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að meiri líkur en minni séu á því að einkenni hennar megi rekja til áverkans en ekki meðferðar C. Kærandi telji að tjón sitt hefði í öllu falli verið mun minna hefði hún fengið rétta meðferð á fyrri stigum í ljósi þess að það hafi legið fyrir að hún sýndi lítil batamerki og ljóst væri að þær meðferðir sem reyndar hafi verið af hálfu C hafi ekkert gagn gert. 

Af öllu framangreindu leiði að ekki verði við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands unað og sé þess því óskað að nefndin endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu stofnunarinnar að meðferð í kjölfar slyssins hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá sé kærandi ósammála Sjúkratryggingum Íslands um að greinargerð F bæklunarlæknis breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu. Að mati kæranda beri greinargerð F með sér að meðferð í kjölfar slyssins hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þannig komi meðal annars eftirfarandi fram í greinargerð F:

„Við viðtal og skoðun mína var augljóst að einkenni voru mikil og meðferð án aðgerðar hafði ekki borið viðunandi árangur.“

„Undirritaður var sammála A um að þar sem meðferð án þrýstingsléttandi aðgerðar á öxlina væri nokkuð vonlítil og hefði að öllum líkindum verið það alveg frá því brotið dæmist vera gróið, sem væntanlega var þremur mánuðum eftir áverkann.“

„Það er vel þekkt að brot á þessari vöðvafestu og sköddun á snúningssinum (rotator cuff) með (jafnvel örlítilli) tilfærslu valdi auknum þrengslum í öxlinni og meðferð með hvíld, sjúkraþjálfun og sprautum bera oftast ekki árangur nema mjög tímabundið.“

„Það er mat undirritaðs að þrýstingsléttandi aðgerð hefði borið betri árangur, ef hún hefði verið framkvæmd fyrr, til dæmis hálfu til einu ári eftir áverkann og líklega hefði þá þjáningartímabil A stytts og langtímahorfur orðið betri.“

Af þessari umfjöllun F megi ráða að meðferð í kjölfar slyssins hafi hvorki verið hagað eins vel og unnt hafi verið né verið í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 8. september 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi byrjað X.

Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. desember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið greind með brot á öxl (stóru hnjótu) sem alþekkt sé eftir falláverka. Brotið hafi verið ótilfært og kærandi því sett í fatla. Eftirlitsskoðanir hafi verið þéttar, auk þess sem röntgengmyndir hafi verið teknar sem hafi sýnt óbreytta stöðu. Illa hafi gengið að ná bata sem hafi endað með því að kærandi hafi farið í tvær aðgerðir í E með því markmiði að rýmka um sinar axlarhylkis.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði af gögnum málsins ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á C í tengslum við axlarbrot hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi hafi fengið fatla fyrst um sinn, eftirlitsmyndatökur hafi farið fram, kenndar hafi verið pendulæfingar og síðar hafi sjúkraþjálfun verið sett í gang. Það sé þekkt að eftir áverka líkt þeim sem kærandi hafi hlotið hafi komið upp vandamál með klemmu undir axlarhyrnu og þarfnist aðgerðar. Það sé þá aðgerð sem fari fram síðar eins og hér hafi orðið raunin.

Það sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á C og meiri líkur en minni séu á því að þau einkenni sem hún kenni nú verði rakin til áverkans. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Þá segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að nýtt gagn hafi borist með kæru, þ.e. greinargerð F bæklunarskurðlæknis, dags. 26. janúar 2021. Sjúkratryggingar Íslands telji að það breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu og ítreki að ekki sé óeðlilegt að bíða með þrýstingsléttandi aðgerð, auk þess sem árangur slíkra aðgerða sé aldrei öruggur.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C og hófst þann X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún telur að hún hafi ekki fengið viðeigandi meðferð við axlarbroti fyrr en í fyrsta lagi X og það hafi leitt til tjóns.

Í greinargerð meðferðaraðila, G læknis, dags. X, segir:

„X Kemur vegna þess að hún datt á sunnudaginn sl. 4 dagar síðan.

Flækjist me fæturnar og dettur fram fyrir sig.

Er með mikla verki frá miðjum upphandleg og upp í öxl vinstra megin.

Getur ekki gert neina hreyfingu af viti, teygt sig fram, greitt hárið eða sett í tagl.

Prufaði að taka íbúfen og parataps í gær en henni verður flökurt af íbúfeni og það sló ekkert á verkina.

Fær viðtal við lækni.

Fer í rtg af vinstri öxl.

Er með ótilfært brot í tuberculum majus, fer í fatla fær uppáskrifað verkjalyf.

Fær tíma í brotaendurkomu X

Þolir ekki íbúfen.“

Í greinargerð F bæklunarskurðlæknis, dags. 26. janúar 2021, segir meðal annars svo:

„Undirritaður fékk A til skoðunar X eftir bréf frá C.

A var þá með svæsin einkenni og langvarandi frá vinstri öxlinni. Einkennin voru tilstaðar og vaxandi frá áverka sem hún varð fyrir X er hún hrasaði […] og datt á öxlina. Þá greindist brot með vægri tilfærslu. Ekkert var minnst á einkenni frá öxlinni áður.

Við viðtal og skoðun mína var augljóst að einkenni voru mikil og meðferð án aðgerðar hafði ekki borið viðunandi árangur.

A var með svæsinn þrengslasjúkdóm í öxlinni vegna afleiðinga brotsins og sinabreytinga. Brotið var upplyft nokkra millimetra og skapaði það aukin þrengsli á móti „krók“ á axlarhyrnubeiningu (Bigliani typa II).

Undirritaður var sammála A um að þar sem meðferð án þrýstingsléttandi aðgerðar á öxlina væri nokkuð vonlítil og hefði að öllum líkindum verið það alveg frá því brotið dæmist vera gróið, sem væntanlegar var þremur mánuðum eftir áverkanna.

Það er vel þekkt að brot á þessari vöðvafestu og sköddun á snúningssinum (rotator cuff) með (jafnvel örlítilli) tilfærslu valdi auknum þrengslum í öxlinni og meðferð með hvíld, sjúkraþjálfun og sprautum bera oftast ekki árangur nema mjög tímabundið.

Það er mat undirritaðs að þrýstingsléttandi aðgerð hefði borið betri árangur, ef hún hefði verið framkvæmd fyrr, til dæmis hálfu til einu ári eftir áverkann og líklega hefði þá þjáningartímabil A syttst og langtímahorfur orðið betri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg.  Fyrir liggur að kærandi brotnaði á vinstri öxl X. Henni var síðan fylgt eftir með ráðleggingum um viðeigandi æfingar. Samkvæmt gögnum málsins býr kærandi hins vegar við verki og hreyfiskerðingu. Fyrir liggur álit bæklunarsérfræðings þar sem talið er að þrýstingsléttandi aðgerð sem hefði verið gerð mun fyrr hefði verið til þess fallin að bæta horfur kæranda. Telja verður því að tafir á að fá tímanlegt álit bæklunasérfræðings hafi leitt til þess að kærandi fékk ekki bestu fáanlegu meðferð. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rannsókn og meðferð í tilviki kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson