Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 597/2023

Miðvikudaginn 6. mars 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. desember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. október 2023 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti fyrst um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á árinu 2017 og síðan reglulega á árunum 2021 og 2022. Kæranda var ávallt synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins vegna tímabilsins 1. júní 2022 til 31. ágúst 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri með umsókn 6. ágúst 2023. Með örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 25. október 2023, var umsókn kæranda samþykkt og gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. september 2023 til 31. ágúst 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. desember 2023. Með bréfi, dags. 3. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. febrúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi loksins fengið samþykktan örorkulífeyri eftir að hafa sótt um meira en tíu sinnum. Þegar læknir hafi skoðað kæranda hafi hann samstundis fengið samþykki. Kærandi óski eftir að fá greitt tvö ár aftur í tímann þar sem hann sé með fæðingargalla, einhverfu o.fl. sem hafi hamlað honum í að afla tekna. Kærandi hafi verið með litla innkomu síðustu ár vegna sinnar fötlunar. Kærandi óski eftir að fá úrskurð um örorkulífeyri frá og með 18 ára aldri og greiðslur aftur í tímann eins langt og leyft sé samkvæmt lögum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærður sé upphafstími örorkumats og óskað sé eftir að matið gildi tvö ár aftur í tímann.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 18/2023, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Í 4. mgr. 32. gr. laganna sé kveðið á um að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra, sbr. þó 4. mgr. 42. gr.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. ágúst 2023.  Með örorkumati, dags. 26. október 2023, hafi verið samþykkt örorkumat fyrir tímabilið 1. september 2023 til 31. ágúst 2026.

Kærandi hafi áður sótt um örorkumat með umsóknum, dags. 14. september 2017, 30. maí 2021, 20. júlí 2021, 26. apríl 2022, 16. ágúst 2022, 9. september 2022, 31. október 2022, 23. nóvember 2022 (tvær umsóknir sama dag), og 30. desember 2022. Honum hafi verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd með ákvörðunum, dags. 3. nóvember 2017, 19. ágúst 2021, 4. október 2022 og 5. janúar 2023.

Kæranda hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júní 2022 - 31. ágúst 2022 á grundvelli ákvarðana, dags. 24. júní 2022 og 14. júlí 2022. Hann hafi þannig nýtt þrjá mánuði af mögulegum 60 mánuðum endurhæfingarlífeyris og ónýttir mánuðir vegna endurhæfingarlífeyris séu því 57.

Þó upplýsingar liggi fyrir um að kærandi hafi stundaði endurhæfingu lengur en í þrjá mánuði þá breyti það því ekki að samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum hafi hann stundað endurhæfingu í miklu styttri tíma heldur en hann hefði getað fengið endurhæfingarlífeyri greiddan fyrir.

Þá hafi kærandi fram að 18 ára aldri verið með umönnunarmat í 5. flokki og með 0% greiðslur samkvæmt ákvörðun um umönnunarmat, dags. 13. júlí 2016, en veikindi eða fötlun samkvæmt 5. flokki séu almennt ekki þess eðlis að þau leiði til réttar á 75% örorkumati eftir að barn verði 18 ára.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 26. október 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. ágúst 2023, læknisvottorð B, dags. 14. ágúst 2023, starfsgetumat VIRK dags. 9. ágúst 2023 og þjónustulokaskýrsla VIRK dags. 29. ágúst 2023, svör kæranda við spurningalista, móttekin 28. september 2023, og skoðunarskýrsla, dags. 13. október 2023.

Í greinargerðinni er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 14. ágúst 2023, spurningalista vegna færniskerðingar, niðurstöðu starfsgetumats og þjónustulokaskýrslu VIRK

Ekki liggi fyrir upplýsingar um að kærandi hafi sóst eftir áframhaldandi endurhæfingu í samræmi við tillögu VIRK en samkvæmt upplýsingum í staðgreiðsluskrá hafi hann verið með launatekjur á tímabilinu september til desember 2022 og með atvinnuleysisbætur á tímabilinu janúar til október 2023.

Í greinargerðinni er fjallað um hvaða stig kærandi fékk samkvæmt skoðunarskýrslu með hliðsjón af örorkustaðli. Fram kemur að kærandi hafi fengið samtals 18 stig í líkamlega hluta staðalsins og 10 stig í andlega hluta staðalsins og það nægi til 75% örorkumats.

Með örorkumati, dags. 26. október 2023, hafi verið samþykkt örorkumat fyrir tímabilið 1. september 2023 til 31. ágúst 2026. Í örorkumatinu hafi ákvörðun um að samþykkja ekki afturvirkt örorkumat verið rökstudd með eftirfarandi hætti:

„Fram kemur í umsókn að sótt er um afturvirkar greiðslur til tveggja ára. Svo það sé samþykkt þarf rök og hvenær óvinnufærni hófst. Ekki er að finna það af nákvæmni í gögnum. Fram kemur í gögnum að umsækjandi var á endurhæfingarlífeyri til amk 31.08.2022. Ekki er greiddur bæði endurhæfingarlífeyrir og örorkulífeyrir fyrir sama tímabil. Er því fylgt meginreglu um veitingu örorkulífeyris og farið eftir dagsetningu síðustu umsóknar 06.08.2023. og greitt frá næstu mánaðarmótum þar eftir.“

Ákvörðun um að örorkumat kærandi skuli miðast við dagsetningu síðustu umsóknar sé í samræmi við fyrirliggjandi upplýsingar um að hann hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri til 31. ágúst 2022. Örorkulífeyrir sé ekki greiddur fyrir sama tímabil og endurhæfingarlífeyrir og hann sé ekki heldur greiddur fyrir tímabil áður en greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi byrjað þar sem örorkulífeyrir greiðist ekki meðan endurhæfing sé möguleg og endurhæfing teljist hafa verið möguleg a.m.k. fram að þeim tíma að greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi lokið. Einnig sé ákvörðunin í samræmi við niðurstöðu starfgetumats og þjónustulokaskýrslu VIRK frá ágúst 2022 um að kæranda hafi við lok starfsendurhæfingar hjá VIRK verið vísað í áframhaldandi meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins og að engar upplýsingar liggi fyrir um að kærandi hafi leita eftir slíkri meðferð eða endurhæfingu heldur hafi hann þvert á móti byrjað að vinna og eftir það þegið atvinnuleysisbætur, en skilyrði fyrir atvinnuleysisbótum sé meðal annars að umsækjandi sé fær um að stunda atvinnu.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat aftur fyrir þann tíma sem umsókn hans hafi borist.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. október 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. september 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25 gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks með örorkumati, dags. 25. október 2023 frá 1. september 2023 til 31. ágúst 2026. Örorkumatið var byggt á skýrslu C, dags. 13. október 2023, þar sem kærandi fékk 21 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og 10 stig í andlega hluta hans.

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir í skoðunarskýrslu:

„A lýsir heilsubrest vegna fæðingargalla í fótum er bein við naviculum eru samgróin. Vegna þessa aðgerð árið 2012 hjá D bæklunarlækni. Hann var í kjölfarið í 6 ár á sterasprautum. Hann segir að fyrsta árið hafi verið smá hreyfing í liðnum en síðan fór í sama farið með hreyfiskerðingu og viðvarandi verkir. Verkir eru alla daga í hvíld með verk undir il og í ökklum báðum megin. Ef stendur eða hreyfir þá verri verkir. Getur gengið klst á dag, en þá verkir og hann er 2-3 daga - 2 - að jafna sig. Hann reynir að ganga aðeins og teygja á fótum en teygjur gera einkenni eitthvað minni. Hann segir að árið 2017 var líðan skrárri og hann gat unnið sitjandi. En við 10-12klst vinnutarnir þá hafi hann útkeyrt sig og því einkenni verri. A lenti í bílslysi árið X. Hann ók á 90km hraða á annan bíl, loftpúðar blésu ekki út og bíll var óökufær. Hann fékk strax verki í bak (staðbundna), framhandleggi og stífur í öxlum. Fór í sjúkraþjálfun og gerði æfingar til að styrkja bakvöðva og teygjur. Fór til D og bak var myndað er sýndi útbungum á liðþófum. A fór þá í VIRK og meðferð hjá sjúkraþjálfara og sálfræðingi. Hann lýsir ekki breytingu á líðan eða getu í kjölfarið. Hann er síðan með verki í baki. Bakverkir eru breytilegar betri og verri og ef slæmir erfitt að halda á hlutum. Hann hefur göngustaf í bíl sem hann notar ef slæmir verkir til að minnka álag á fætur. Hann lýsir stöðugum dofa í höndum. Verkir og bólginn í lófum. Af og til þrýstingur frá öxlum og ef hann hnerrar þá stífna handleggir. Við rannsókn á baki kom í ljóst tvöfaldur þvagleiðari vinstra megin. A missir stundum þvag og á erfitt með þvaglát en þau einkenni eru talin orsökuð af þessum tvöföldum leiðurum og sagt valda bakverk. Í kjölfar slyssins voru verkir vegna fæðingargalla verri. Geðsaga: A lýsir kvíða og þunglyndi frá 10 ára aldri eftir að faðir hans dó árið 2010. Hann hefur verið endurtekið hjá sálfræðingum síðan. Hann segist alltaf hafa kvíða og ef eitthvað óvænt kemur upp á þá á hann erfitt með verkefnin. Lýsir ofsakvíðaköstum með hjartslætti, ógleði og svitnar í lófum. Gerist líka án ástæðu. Aðspurður þá hefur hann ákveðnar aðferðir til að ná sér niður sem taka um 2 klst. Í gögnum um meðferð á vegum VIRK frá hausti 2021 ? ágúst 2022 og þar sagt: Lýst að endurhæfing ekki talin raunhæf árið 2018. Fór í vinnuprófun sem hann réði við 50% og sótt um orörku sem var hafnað og vísað til VIRK því endurhæfing ekki full reynd. Lýst er slitbreytingum subtalart. Prófað spelkur, og innlegg. Skv. sálfræðingi í feb 2022 var sagt að andleg líðan ekki góði og ekki tilbúinn til vinnu. Þá var markmið að draga úr kvíða og depurðar. Sagði að líkamlegt þrek og úthald hafi aukist. Vinnuprófun 4 klstx 4dagar/vika sem hann réð ekki við Notar áfengi sjaldnar en vikulega. Notar ekki nikótín. Lyf: ibufen paratabs, x2-3/dag, en sleppir suma daga. Hann reynir að minnka verkjalyf því segist hafa trufluð lifrarpróf og fá á lifrarstað stundum stingi.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Gengur með eðlilegan limaburð en smá helti hægra megin. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi fyrir utan ökkla. Ristarbeygja um ökkla er 90° hvoru megin og iljarbeyging um 30°hvoru megin. Á svæði iljaboga er um 5 cm mjúk fyirferð sem er aum viðkomu. Mikil þreifieymsli eru til staðar yfir smábeinum ökkla, undir hæl og við allar hreyfingar í ökkla. Óbein þrýstingur á ökklaliði gefur þar verki. Virkur snúningur á hálshrygg er til hægri um 45°og vinstri 60°. bakfetta næstum í lagi og haka nær að bringu. Snúningur í brjóstbaki er til hægri um 50°og til vinstri um 70°. Það vantar um 25 cm að fingur nái gólfi við frambeygju í mjöðmum, hliðarsveigja er aðeins skert hvoru megin og bakfetta er í lagi. Kraftar í útlimum, húðskyn, viðbrögð og tonus er eðlilegt. Stendur upp af stól, beygir sig að gólfi, lyftir handleggjum yfir höfuð og handleikur bréfaklemmu. Hann uppgefur minni snertingu í hægri líkamshlið og skyn er upphafði aftan við ör á báðum jörkum. Þreifieymsli eru til staðar yfir helstu vöðvafestum á hnakka, sjalvöðvum, hliðlægum vöðvum hálshryggs og lendhryggjar. Einnig þreifieymsli miðlægt undir hægra hné.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A lýsir kvíða frá 10 ára aldri og veri í meðferð hjá sálfræðingum. Miðað við viðtal viriðist kvíði enn truflandi þáttur. Geðvandi er ekki ræddur í læknisvottorði. Í gögnum um meðferð á vegum VIRK frá hausti 2021 ? ágúst 2022 Skv. sálfræðingi í feb 2022 var sagt að andleg líðan ekki góði og ekki tilbúinn til vinnu. Þá var markmið að draga úr kvíða og depurðar.“ 

Það er mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú sé síðastliðin ár.

Meðfylgjandi nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 14. ágúst 2023. Í vottorðinu sé greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„OTHER SECONDARY ARTHROSIS

LUMBAR AND OTHER INTERVERTEBRAL DISC DISORDERS WITH RADICULOPATHY“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Fæðingargalli , secondary arthrosis á liðum í báðum fótum. Er enn með afleiðingar þess, verki og getur ekki staðið lengur en c.a. hálftíma á fótum.

Einnig bakverkir eftir slys fyrir X árum síðan.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda, meðal annars læknisvottorð D, dags. 11. ágúst 2022 og 4. nóvember 2022. Í báðum vottorðum segir um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Tvö vandamál: Fætur verkur í fótum e ca 40 mín. stöður eða göngur. Einnig bakverkir eftir slys f 5 árum síðan. Getur setið í ca 2 tíma í einu vegna baksins.“

Um lýsingu á læknisskoðun segir:

„OBJ: Í baki eru eymsli paravertebralt lumbalt og yfir vi SI-lið. Góð hreyfigeta en pos Laseque við ca 45°bilateralt. Í fótum er góð hreyfigeta en eymsli yfir talonavicularliðum bilat.

TS á fótum frá 2018 sýnir slitbreytingar subtaslart. TS af lum balhryugg 2019 sýnir afturbungandi liðþófa“

Í vottorðunum segir að kærandi hafi verið óvinnufær síðan sumarið 2021. Í fyrra vottorðinu kemur fram að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu og í skýringu segir: „Er kominn í endurhæfingarferli gegnum VIRK, vonandi“ Í síðari vottorðinu segir að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 9. ágúst 2022, og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 29. ágúst 2022. Í starfsgetumatinu segir meðal annars svo í samantekt, áliti og niðurstöðu:

„A kemur í þjónustu Virk haustið 2021 og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af bæði sálfræðimeðferð og sjúkraþjálfun, hvoru tveggja í bæði hóp- og einkatímum, ásamt skipulagðri hreyfingu og fjármálaráðgjöf svo það helsta sé talið til. Skv. greinargerð frá sálfræðings frá því í febrúar 2022 þá var markmið meðferðar að draga úr einkennum kvíða og depurðar. Andleg líðan var ekki góð þarna og ekki talið að hann væri tilbúinn til vinnu. Skv. greinargerð sjúkraþjálfa frá því í maí 2022 þá var markmið meðferðar að auka líkamlega færni til atvinnuþátttöku. Til að byrja með var hann mjög viðkvæmur fyrir líkamlegu álagi, þreyttist auðveldlega og almennt þrek lítið. Smátt og smátt jókst styrkur, úthald og samhæfing í æfingum þannig að álagsþröskuldur hans hækkaði og hann fann sjaldan eftirköst eftir æfingar. Dagleg líðan hans batnaði þegar leið á tímabilið og virtust líkamleg fara minnkandi þó hann fyndi talsvert fyrir þreytu og óþægindum í hægri fæti. Sjúkraþjálfari taldi að þessi einkenni ættu ekki að trufla hann mikið á vinnumarkaði svo fremi sem líkamlegt álag sé hóflegt. A fór til ALT í apríl og fékk í framhaldinu starf. Í sumar fór hann að vinna á verkstæðinu E, vann 4 tíma á dag í 4 daga og segist líkamlega hafa illa ráðið við starfið og að vinnustaðurinn hafi ekki hentað. […]

A er ungur maður sem fæðist með galla í ökklum og hefur farið í aðgerð vegna þessa ásamt annari meðferð. Hann þolir illa stöður eða að ganga lengi og bólgna ökklarnir fljótt upp fær hann verki í þá. Einnig lendir hann í bílslysi fyrir nokkrum árum og hefur síðan verið að slást við bakverki. Hann hefur reynt sig í nokkrum vinnum, m.a. síðast á verkstæði í 30- 40% starfi en kveðst hafa illa ráðið við það. Ljóst er að hann býr við skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu enn frekar en orðið er. […]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú, þar sem hann hefur verið um eitt ár í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, vissum stöðugleika punkti er náð en ekki raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með áframhaldandi meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef meðan þörf á því, án þess að Virk komi að málum.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A var 11 mánuði í starfsendurhæfingu VIRK. Megin hindranir voru líkamlegs eðlis. A var í ýmsum stökum úrræðum hjá sjúkraþjálfara, sálfræðingi og fór í bakskóla og líkamsrækt. A var einnig í viðtölum hjá atvinnulífstengli VIRK. Samkvæmt mati læknis er heilsubrestur til staðar hjá A sem veldur óvinnufærni og starfsendurhæfing hjá VIRK talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. A útskrifast í frekari meðferð í heilbrigðiskerfinu. Tilvísandi læknir tekur yfir endurhæfingaráætlun.“

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. október 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. september 2023 til 31. ágúst 2026. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 13. október 2023. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. september 2023, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi sótti um örorkulífeyri síðast.

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi í endurhæfingu hjá VIRK í 11 mánuði á árunum 2021 og 2022. Þá fékk hann greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun vegna tímabilsins 1. júní 2022 til 31. ágúst 2022. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum frá VIRK að endurhæfing á þeirra vegum hafi verið fullreynd í ágúst 2022. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnunum að endurhæfing á öðrum vettvangi hafi verið fullreynd á þeim tíma, enda mælir VIRK með áframhaldandi meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að gögn málsins staðfesti ekki að endurhæfing hafi verið fullreynd í tilviki kæranda fyrir það tímamark sem Tryggingastofnun miðar upphafstíma örorkumatsins við.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. október 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir