Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 566/2022

Miðvikudaginn 8. febrúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. desember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, dags. 31. ágúst 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 20. október 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri en metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. september 2022 til 31. október 2024. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. október 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 22. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað en fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk var látið standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2022. Með bréfi, dags. 6. desember 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. desember 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2022. Athugasemdir og gögn bárust frá kæranda 24. desember 2022, og voru þau kynnt Tryggingastofnun með bréfi, dags. 5. janúar 2023. Með bréfi, dags. 6. janúar 2023, barst viðbótargreinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. janúar 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé ósátt við ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins. Að mati kæranda hafi ekki verið tekið mark á læknisvottorði frá heimilislækni ásamt ítarlegu bréfi frá geðlækni hennar. Kærandi sé jafnframt ósátt við niðurstöðu tryggingalæknis á vegum Tryggingastofnunar.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að fyrir skoðunartímann hjá lækni Tryggingastofnunar hafi kærandi verið með mikinn kvíða og tekið kvíðastillandi lyf. Í tímanum hafi henni liðið illa. Læknirinn hafi spurt kæranda já og nei spurninga sem henni hafi þótt erfitt að svara þar sem mikill dagamunur sé á henni og veikindi hennar séu sveiflukennd. Í skoðunarskýrslu komi fram að kærandi hafi setið í læknatímanum í 45 mínútur. Kærandi hafi þó einungis verið í tímanum að hámarki í 25 mínútur og verið þreytt eftir það.

Í skoðunarskýrslu sé einnig vísað til þess að kærandi hafi staðið upp úr stól án vandkvæða. Eina ástæða þess að kærandi hafi getað staðið upp án vandkvæða hafi verið vegna lyfja við verkjum. Í skoðunarskýrslu lýsi læknirinn því að kærandi geti beygt sig og kropið þar sem hún hafi beygt sig eftir vigt án vandræða. Kærandi hafi þó sagt við læknirinn að hún fyndi fyrir verkjum við að framkvæma það. Hvað varðar að bera hluti hafi skoðunarlæknir lýst því að kærandi hafi lyft hlut í skoðun án vandkvæða. Kæranda gangi illa að bera þunga hluti þó svo að hún geti borið létta hluti.

Tveir læknar kæranda hafi skilað inn læknisvottorði til Tryggingastofnunar vegna umsóknar hennar, annars vegar heimilislæknir og hins vegar geðlæknir. Kærandi skilji ekki hvernig læknir sem tali við hana í 25 mínútna viðtali geti komist að annarri niðurstöðu þar sem geðlæknir og heimilislæknir hafi útskýrt hennar mál. Kærandi hafi tvisvar sinnum farið í vinnuprófun en það hafi ekki gengið upp vegna hennar andlegu veikinda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 22. nóvember 2022, með vísan til þess að nýframlögð gögn breyttu ekki fyrra örorkumati þess efnis að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri ekki fullnægt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. september 2022 til 31. október 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og sé að finna í fylgiskjali 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi fengið endurhæfingartímabil fyrst samþykkt með bréfi, dags. 20. apríl 2016, og hafi í framhaldi af því þegið endurhæfingarlífeyri með hléum frá 1. júní 2016 til 30. júní 2020, eða samtals í 36 mánuði. Kærandi hafi því lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 88/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 25. júní 2020, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 15. september 2020, með þeim rökum að samkvæmt gögnum málsins væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri í annað sinn með umsókn, dags. 31. ágúst 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 20. október 2022, með vísan til þess að læknisfræðileg gögn sem lægju fyrir í málinu gæfu ekki til kynna að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri fullnægt. Færni til almennra starfa teldist engu að síður skert að hluta og því væru læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk talin uppfyllt. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% tímabundið frá 1. september 2022 til 31. október 2024.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 25. október 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 22. nóvember 2022, með vísan til þess að nýframlögð gögn breyttu ekki fyrra örorkumati þess efnis að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri ekki fullnægt. Færni til almennra starfa teldist óbreytt skert að hluta og því væru læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk talin uppfyllt.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 22. nóvember 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 26. október 2022, læknisvottorð, dags. 26. október 2022, læknisvottorð, dags. 31. ágúst 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 1. september 2022, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 20. október 2022, og önnur eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingar- og örorkulífeyri.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri með bréfi, dags. 26. október 2022, á grundvelli örorkumats. Örorkumatið hafi farið fram þann 20. október 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem hafi verið byggð á skoðun sem hafi farið fram sama dag. Umsókn kæranda hafi verið synjað með vísan til þess að nýframlögð gögn breyttu ekki fyrra mati.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 20. október 2022, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fjögur stig í þeim andlega. Varðandi andlegu færniskerðinguna hafi komið fram að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Að mati Tryggingastofnunar sé þessi stigagjöf í samræmi við læknisvottorð, dags. 26. október 2022, og lýsingu skoðunarlæknis á færniskerðingu kæranda.

Að mati Tryggingastofnunar komi hvorki fram nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í athugasemdum kæranda með kæru né í öðrum fylgigögnum með henni.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram þann 20. október 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem útbúin hafi verið sama dag þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fjögur stig í þeim andlega. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Því sé nauðsynlegt skilyrði til samþykktar örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Niðurstaða örorkumats hafi einnig verið sú að færni kæranda til almennra starfa teldist skert að hluta og því væru skilyrði örorkustyrks uppfyllt.

Tryggingastofnun meti sjálfstætt færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti því máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.  Tryggingastofnun hafi lagt mat á fyrirliggjandi gögn á ný og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 20. október 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til mats skoðunarlæknis þess efnis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin og að andleg færniskerðing hennar sé aðeins væg. Auk þess megi ráða af læknisvottorðum og skoðunarskýrslu að nýleg lyfjameðferð hafi bælandi áhrif á helstu einkenni þess sjúkdóms sem valdi færniskerðingu kæranda. Að mati Tryggingastofnunar komi fram hliðstæðar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í læknisvottorðum, dags. 31. ágúst og 26. október 2022, nema að því leyti að í því síðarnefnda sé kærandi greind með bipolar II í stað bipolar. Þessi munur dugi þó ekki, að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar, til að breyta fyrra örorkumati þess efnis að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris sé ekki fullnægt. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Færni kæranda til almennra starfa sé ennþá talin skert að hluta og því séu læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk talin uppfyllt, rétt eins og við fyrra örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í reglugerðinni sjálfri sé ekki að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að nýframkomin gögn breyti ekki fyrra örorkumati þess efnis að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Það sé einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Hvorki athugasemdir kæranda með kæru né fylgigögn gefi tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda, dags. 22. nóvember 2022, þ.e. að synja umsókn hennar um örorkulífeyri á þeim grundvelli að nýframkomin gögn breyttu ekki fyrra örorkumati þess efnis að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli teldust ekki uppfyllt, sé rétt. Niðurstaðan byggi á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun frá 22. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 6. janúar 2023, kemur fram að stofnunin bendi á að þann 1. janúar 2023 hafi öðlast gildi lög um breytingu á lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þeim lögum sé kveðið á um breytingu á greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris þess efnis að endurhæfingarlífeyrir geti verið greiddur í allt að fimm ár, að vissum skilyrðum uppfylltum, í stað þess þriggja ára hámarks sem áður hafi verið fyrir hendi og kærandi hafi fullnýtt. Nú sé heimilt að framlengja endurhæfingartímabil kæranda um allt að 24 mánuði ef starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku sé enn talin raunhæf að mati Tryggingastofnunar.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. september 2022 til 31. október 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. október 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Bipolar affective disorder, current episode mild or moderate depression

Phobic anxiety disorder, unspecified

Mjóbaksverkir (lumbago)“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„U.r. hefur nú tekið við meðferð A. A var með vangreint bipolar II sem er þyngri sjúkdómur en áður var haldið. Hann veldur henni mjög skertri starfsgetu, eða engri, sem stendur.

Ég sendi því nýja beiðni um örorku, á nýjum forsendum.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Börn X og Y og þau eru í Viku-viku. Kærasti vinnur í G.

Skilin í jan. Mikið áreiti af fyrrverandi maka. Strákurinn lendir á milli - faðir gerir hann meðvirkan sér.

Var í viðtölum hjá C en því er lokið. Óljóst hvort hún á beiðni til iðjuþjálfa.

Er með framfærslu hjá Féló. Kláraði Virk f 2 árum. Ekki í Hver. Sér um heimilið og 2 börn. Virkni annars lítil. Hreyfir sig í 30 mín. Sjúkraþjálfun v. mjóbaksverkja. Langar í nám. Ekki lokið neinu nema grunnskóla.

Líðan núna: upp og niður - döpur og ok til skiptis. Mikill kvíði á hverjum degi.

ÆTT

Móðir fær tímabil þar sem hún heldur að sé verið að njósna um sig í ljósi eða síma. Talar ekki meira, vakir ekki. Systir með geðhvörf II.

GEÐSAGA

Fyrst þunglynd upp úr unglingsaldri. Uppsveiflur obs. Kaupir rosalega mikið. Ýktasta dæmið er flugmiði og fór út með vinkonu án þess að nokkur vissi. Minni svefnþörf. Engar ofsóknarhugmyndir. Hugsar stundum hratt. Glöð og hátt uppi. Fyrst á unglingsaldri. Síðast f. einhverjum árum. Lyfjasaga: sertralin, esopram og 1-2 í viðbót, ekki SNRI. Lyf aldrei hjálpað. Áföll: einelti. Ekki annað.

LYF

Engin. Síðast fyrir áramót hætti af því þau voru ekki að virka.

GEÐSKOÐUN

Vægari yfirþyngd. Gefur góðan kontakt. Tal eðlilegt. Affect og geðslag vægt lækkuð og kvíði til staðar.

FÉLAGSSAGA

Alin upp á H frá X ára. Áður á I. Á móður hér á H. Vandi á heimilinu: móðir alltaf að vinna, engin rútína, ekkert uppeldi. Móðir einstæð. Mikið hjá ömmu sinni. Grunnskóli: gekk vel í Y. bekk þegar hún missti ömmu. Var mikið hjá henni. Faðir ekki til staðar. Átti góða vinkonu en varð f. einelti.

ÁLIT

Bipolar II. mikil ættarsaga og lýsir sannfærandi lotum. Vanvirkni en vilji ti að fara í nám. Búin með endurhæfingarúrræði. Sótti örorku - fékk samþykktan örorkustyrk. Iðjuþjálfun Lamotrigin Símtal í nóv en hafa samband fyrr ef þarf.

LYF

Lamotrigin 300 mg“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„GEÐSKOÐUN

Vægari yfirþyngd. Gefur góðan kontakt Tal eðlilegt Affect og geðslag vægt lækkuð og kvíði til staðar .“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Í athugasemdum segir:

„Forsendur örorku uppfylltar, en í fyrra mat vantaði mat geðlæknis sem hefur nú greint hana með geðhvörf II og útskýrir þetta hennar skort á starfsgetu til langs tíma. Ekki er það skortur á hvöt til að komast í nám og vinnu. Vonandi batnar heilsa, lífsgæði og þar á eftir starfsgeta á næstu 2-3 árum, með meðfer og endurhæfingu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 31. ágúst 2022, vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur þar sem kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Phobic anxiety disorder, unspecified

Bipolar affective disorder, current episode mild or moderate depression“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Tekið þunglyndis og oflætislotur frá unglingsaldri. Nýlega greind með bipolar sjúkdóm og byrjuð á Lamotrignin. Erfið æska, lítið sinnt af móðu, missti ömmu sína ung og lenti í einelti svo mörg áföll í farteskinu. Erfið samskipti við barnsföður. Endurhæfing reynd hjá VIRK og HVER. Tvö ár síðan kláraði en ekki komist út á vinnumarkað vegna andlegrar vanlíðunar.“

Um lýsingu á sjúkratryggingaatburði segir:

„Bipolar sjúkdómur, áföll í æsku og erfið samskipti við barnsföður stuðla öll að mikilli andlegri vanlíðan. Með mjóbaksverki.“

Fyrirliggjandi er einnig skýrsla E sjúkraþjálfara. Í henni segir:

„A hefur verið hjá mér í sjúkraþjálfun síðan 27.7.2020, fyrst var hún vegna ökklavandamáls en meðferðin breytist síðan í hné og mjaðmavandamál (15.9.2020) sem svo varð bakvandamál (5.10.2021) þar sem hún fær líklega brjóskloks (eða útbungun ekki staðfest) á L4-L5 í mjóbaki.

Við höfum verið að vinna með bakvandamál síðan, frekar óstöðugt að mínu mati. Hún hefur mætt í samtals 38 tíma frá því að hún byrjaði, afboðað 21 tíma og fjarvist í 2 tilvikum.

Á þessu ári, 2022 hefur hún mætt 11 sinnum.

Í meðferðinni höfum við aðallega verið að vinna með stöðubreytingar þar sem líkamsstaðan hennar hefur ýtt undir klemmu í bakinu, þegar hún er að búa til þessar klemmur þá stífna vöðvar í bakinu sem valda minni hreyfingu á bakinu og þar af leiðandi auknum verkjum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé stanslaust með verki í mjóbaki sem leiði niður í vinstri fótinn. Þar að auki glími hún við ofsakvíða, áfallastreitu og þunglyndi og sé einnig ný greind með bipolar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja til lengdar vegna verkja í mjóbaki sem leiði niður í vinstri fótinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það komi fyrir að hún eigi erfitt með að beygja sig og krjúpa ef verkurinn sé mikill. Það fari þó eftir dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún eigi erfitt með að ganga í langan tíma því þá fái hún verk sem leiði niður í vinstri fótinn. Þá þurfi hún að stansa og bíða áður en hún gangi af stað að nýju. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að ef hún teygi sig vitlaust fái hún verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti ekki borið eða lyft þungum hlutum vegna þrýstings sem hún fái í kjölfarið í mjóbakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi verið að greinast með bipolar sem lýsi sér með þeim hætti að hún fái uppsveiflur og niðursveiflur, maníur og reiði.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 20. október 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda svo að kærandi geti ekki setið á stól lengur en í tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Þá metur skoðunarlæknir það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er 99 kg og 159 sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Hreyfingar liprar og hún almennt liðug en hreyfingar takmarkað aðeins af offitu. Kemst með fingur niður fyrir miðja leggi við framsveigju. Axlir með eðlilega hreyfiferla.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um bipolar sjúkdóm. Þunglyndis- og oflætislotur.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst ekki gott að vera innan um fólk. Gengur illa að tjá sig við aðra. Finnst hún sjálf ekki tjá sig nógu vel. Ekki auðvelt með samskipti. 2. Hætti að vinna af andlegum ástæðum. Sjaldan ofsakvíðaköst. Gerir allt sem þarf að gera heima. Hugsar um börnin, með bílpróf, kaupir í matinn og eldar fyrir börnin. Þvær af þeim. Klárar alveg breytingar, sveigjanleg. Miklar hluti ekki fyrir sér. Gerir allt sem þarf að gera. 3. Fer á fætur um kl.7. Kemur börnum í skóla, þau eru í sama skóla. Keyrir stundum börnum í skóla, sækir stundum en stundum pabbinn, stundum mamma hennar. Sinnir öllum heimilisstörfum sjálf. Ekki sveiflótt á geði eftir að hún fór á lyf. Þau dempa sveiflurnar. Snyrtileg, fer í sturtu og skiptir um föt. 4. Hægt að stóla á hana. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les lítið, finnst það ekki gaman, hefur einbeitingu, Hlustar á tónlist og podköst, ekki hljóðbækur. Engin handavinna, ekki gaman af því. Engin áhugamál.“

Í athugasemdum segir:

„X ára kona með sögu um bipolar sjúkdóm, þunglyndis- og oflætislotur. Færniskerðing hennar er engin líkamleg en væg andleg. Ekki er samræmi milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi. Kvartanir frá stoðkerfi í skriflegri lýsingu umsækjanda eiga sér hvorki stoð í vottorði né við læknisskoðun á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda svo að hún geti ekki setið á stól lengur en í tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda ekki metin til stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu valda geðsveiflur kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dags. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því mati kemur fram að ekki sé saga um óeðlilegar geðsveiflur og kærandi sé nokkuð jafnlynd. Í vottorði B læknis, dags. 26. október 2022, kemur fram varðandi heilsufarsvanda og færniskerðingu nú að líðan kæranda núna séu uppsveiflur og niðursveiflur, hún sé döpur og líði ágætlega til skiptis. Einnig glími kærandi við mikinn kvíða á hverjum degi. Úrskurðarnefndin telur framangreint gefa til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Ef fallist yrði á þetta fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda yrði veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið fimm stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni en engin stig úr líkamlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir