Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 665/2020

Miðvikudaginn 9. júní 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. ágúst 2019, móttekinni sama dag, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands töldu að um sjúklingatryggingaratvik hefði verið að ræða og samþykktu bótaskyldu með ákvörðun 30. september 2020 en að skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/200 um sjúklingatryggingu um lágmarksbótafjárhæð væru ekki uppfyllt. Því kæmi ekki til greiðslu bóta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2020. Með bréfi, dags. 18. desember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. desember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun bóta og telur að skilyrðum laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna tjóns sem hafi leitt af meðferð á Landspítala X.

Í kæru segir að kærandi hafi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu, dags. 28. janúar 2020. Með bréfi, dags. 30. september 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi sé sammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að framkvæma hafi átt nánari greiningu á ökkla kæranda áður en hún hafi verið útskrifuð af Landspítala X og að atvikið eigi undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi geti hins vegar ekki fallist á þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að varanlegt og tímabundið tjón hennar sé ekkert vegna atviksins og að skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um lágmarksbótafjárhæð séu ekki uppfyllt.

Kærandi byggi á því að hún hafi orðið fyrir tímabundnu og varanlegu tjóni vegna atviksins. Hún byggi á því að óþægindi hennar og þjáningar hafi orðið meiri vegna tafa á réttri greiningu og meðferð. Kærandi telji augljóst að tjón hennar sé umfram þá lágmarksfjárhæð sem kveðið sé á um í 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi byggi á því að hefði hún fengið rétta greiningu í upphafi hefði mátt komast hjá þeirri aðgerð sem hún hafi þurft að gangast undir X. Með rangri greiningu hafi því meðferðartímabil hennar lengst og þar með tímabil þjáninga hennar. Þá kveðst kærandi vera með verulega verki í ökklanum alla daga eftir umrædda aðgerð og skrítna tilfinningu aftan í kálfa.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar og gagna þeirra sem fylgdu kæru, telji kærandi ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt lögum nr. 111/2000. Að mati kæranda verði að meta allan vafa um það hvort einkenni hennar í dag megi að einhverju eða öllu leyti rekja til vangreiningar á Landspítala henni í hag.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 14. ágúst 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá Sjúkratryggingum Íslands og það sé niðurstaða stofnunarinnar að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið samþykkt en skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt og því hafi kæranda ekki verið greiddar bætur. Með vísan til þeirra röksemda sem komi fram í framangreindri ákvörðun, dags. 30. september 2020, beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðuninni kemur meðal annars fram að vangreining hafi hvorki valdið varanlegu né tímabundnu heilsutjóni fyrir kæranda að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands. Jafnframt telji Sjúkratryggingar Íslands að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki lengt tímabil þeirra tímabundnu afleiðinga sem slysið hafi valdið. Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing slysa eða grunnsjúkdóma og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir. Af gögnum málsins sé ljóst að þetta orsakasamband sé ekki til staðar í máli kæranda.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að þegar brotið hafi að lokum verið greint hafi beinhlutar í broti í ökkla setið rétt og brot hafi verið fest í þeim skorðum sem það hafi verið í. Ljóst sé að kærandi hafi verið töluvert slösuð og því lítið á ferðinni sem hafi líklega valdið því að engin tilfærsla hafi orðið á brotinu. Því hafi vangreining brotsins ekki valdið kæranda varanlegu tjóni. Þá verki sem kærandi hafi verið með vegna brotsins sé að rekja til slyssins sjálfs en ekki vangreiningar á ökklabrotinu, að mati Sjúkratrygginga Íslands. Varðandi tímabundið tjón kæranda hafi sjúklingatryggingaratburðurinn ekki lengt tímabil þeirra tímabundnu afleiðinga sem slysið hafi valdið en kærandi hafi verið töluvert slösuð eftir umrætt [slys] og hafi því þegar verið þjáð í skilningi 3. gr. skaðabótalaga og óvinnufær. Sjúklingatryggingaratburðurinn hafi því ekki lengt tímabil þjáninga og óvinnufærni sem þegar hafi verið til staðar vegna slyssins, að mati Sjúkratrygginga Íslands. Með vísan til þess, sem að framan sé rakið og þeirra röksemda sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2020, beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir á Landspítala X þegar töf varð á greiningu á ökklabroti kæranda. Kærandi telur að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins hafi leitt til tímabundins og varanlegs tjóns. Telur hún að óþægindi og þjáningar hafi orðið meiri vegna tafa á réttri greiningu og meðferð, komast hefði mátt hjá aðgerð X og tímabil þjáninga hafi lengst vegna rangrar greiningar.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 1. október 2019, kemur fram:

„Skv. ofangreindu virðist nokkuð ljóst að greining um afrifubrot aftanvert og innanvert á völubeini hafi legið fyrir strax í upphafi. Skilaboð um tognun hafa því verið misvísandi þótt oft sé litið á afrifur sem í aðalatriðum ígildi tognun með beinflaska. Er möguleiki að þessi útlkun hafi gert það að verkum að A hafi fengið þau skilaboð að um tognun hafi verið að ræða. Skv. segulómun tekinni síðar kemur síðan í ljós að um eiginlegt brot hafi verið að ræða. Var það án hliðrunar og það jafnvel þótt A hafi verið á fótum allan tímann. þegar stærð brotsins liggur fyrir um 6 vikum eftir slysið var áætlað að klára meðferð þess án frekari inngripa utan gips í 4 vikur til viðbótar. M.t.t. þess sem á undan var gengið, áfram slæmra verkja og í fullu samráði var þó ákveðið að framkvæma aðgerð sem A svo gekkst undir X. Er brotið síðar staðfest gróið og telur undirritaður allar líkur á að þrátt fyrir dálítið skrykkjóttan gang nái A sér að fullu vegna þessa enda allan tímann um brot án hliðrunar að ræða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á fyrirliggjandi gögn í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi lenti í slysi X þegar hún […] og hlaut brot á hrygg og einnig brot á völubeini. Hún kom á Landspítala X. Í útskriftarnótu frá X segir:

„Einnig áverki á vinstri ökkla. Fyrst um sinn verulega bólga og gat nánast ekki hreyft. Ekki brot. Nú töluvert mar and + inf við distal fibullar höfuð. Getur enn ekki stigið í að fullu. Samrýmist best slæmri tognun en þó rétt að útiloka að hafi slitið stuðningsligament.“

Þá var gert ráð fyrir endurkomu X og að kærandi færi þá í segulómun af ökkla. Þann X lá fyrir að brot væri í völubeini. Lýst er í bráðamóttökuskrá þann dag að kærandi hafi verið með fullt ástig. Þann X kemur fram í göngudeildarskrá að ekki væri tilfærsla í brotinu. Bæklunarskurðlæknir velti fyrir sér að meðhöndla kæranda í gipsi en síðan var ákveðið að gera aðgerð X þar sem brotið var skrúfað saman og kærandi svo sett í göngugips.

Því er lýst í göngudeildarskrá X að kærandi hafi frá aðgerðinni X verið með hvíldarverki, stingi og straumleiðni frá utanverðu hné niður bakfót. Ekki fundust skýringar á því við skoðun á fæti eða hné, en læknirinn velti fyrir sér hvort þetta væru rótareinkenni og mögulega að gips hafi ert taug.

Þann X var því lýst að brotið liti vel út og að þetta væri að gróa saman. Kæranda var sagt að hún mætti stíga í fótinn að verkjamörkum. Í göngudeildarskrá X kemur fram að hreyfing hafi verið eðlileg en að kærandi fyndi þó fyrir mótstöðu í hámarkssveigju og -teygju. Óverulegur/enginn bjúgur var á fæti. Samkvæmt röntgenmynd greindust ekki brot lengur. Öllum takmörkunum var því létt.

Sjúklingatryggingaratvikið felst í því að greining á ökklabroti tafðist og Sjúkratryggingar Íslands hafa fellt atvikið undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt gögnum málsins varð engin tilfærsla á brotinu, þrátt fyrir vangreininguna. Ætla má að ótilfært brot á völubeini myndi leiða til sex til átta vikna meðferðar í gipsi (sjá til dæmis Talus Fractures - OrthoInfo - AAOS) að öðru jöfnu. Í tilviki kæranda var þetta ferli tíu vikur. Síðan virðist stöðugleika hafa verið náð með fótinn X, eða rúmum fjórum mánuðum eftir brotið.

Miðað við lýsingu í gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að varanlegar afleiðingar hafi orðið af seinkun á greiningu og bestu meðferð. Ekki verður heldur séð að þessi töf á meðferð hafi valdið viðbótarþjáningum eða óvinnufærni. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að tjón kæranda megi rekja til slyssins sem hún varð fyrir X.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun greiðslu bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um greiðslu bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson