Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 405/2018

Mánudaginn 13. maí 2019

A

gegn

Bergrisanum bs.

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Agnar Bragi Bragason lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 16. nóvember 2018, kærði B réttindagæslumaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Bergrisans bs. frá 21. ágúst 2018 um að hafna kröfu hans um breytingu á greiðslum vegna notendasamnings.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi er fatlaður og hefur notið þjónustu frá Skóla- og velferðarþjónustu Árnesþings á grundvelli laga nr. 59/1992 um málefni fatlaðs fólks. Þann 10. október 2016 fór fram mat á stuðningsþörf kæranda, SIS mat, og var gerður notendasamningur við fjölskyldu hans á grundvelli matsins. Samningurinn var undirritaður 19. október 2017 og gilti til 31. júlí 2018. Samkomulag um afturvirkar greiðslur vegna notendasamningsins var einnig undirritað sama dag. Þar kom fram að greiðslur væru afturvirkar frá 1. október 2016 til 31. júlí 2017 en samkomulagið var undirritað með fyrirvara um tímabilið, reyndist betri réttur til staðar á grundvelli laga. Aðstandendur kæranda gerðu athugasemdir við matið í janúar 2017 og voru að sögn í miklum samskiptum við sveitarfélagið þar til haustið 2017, en þá fór aftur fram mat á stuðningsþörf kæranda og lágu niðurstöður þess fyrir í lok janúar 2018. Með tölvupósti þann 13. apríl 2018 fór fjölskylda kæranda fram á að greiðslur til hennar, fyrir hönd kæranda, yrðu hækkaðar frá og með gerð fyrra matsins. Fjölskyldu kæranda var með tölvupósti þann 15. febrúar 2018 boðið að gera notendasamning í samræmi við hækkun SIS mats og að sá samningur tæki gildi frá og með 1. febrúar 2018. Með tölvupósti þann 16. apríl var fjölskylda kæranda upplýst um að bera þyrfti erindi hennar frá 13. apríl undir stjórn Bergrisans bs. Á fundi stjórnar Bergrisans bs. þann 8. maí 2018 var erindi um afturvirkar greiðslur hafnað en samþykkt að leiðrétta framlag frá því að hækkun á SIS mati tók gildi, þ.e. frá 1. febrúar 2018. Með tölvupósti lögmanns kæranda 19. júlí 2018 var á ný farið fram á breytingu á greiðslum frá og með gerð fyrra matsins. Krafa kæranda var tekin fyrir á fundi stjórnar Bergrisans bs. 21. ágúst 2018 og henni hafnað á þeirri forsendu að ekki væri um leiðréttingu á SIS mati að ræða heldur endurmat. Tekið var fram að eldra mat væri í gildi þar til nýtt hefði verið gefið út og greiðslur jöfnunarsjóðs tækju mið af gildandi SIS mati á hverjum tíma.

Kærandi lagði fram kæru hjá úrskurðarnefnd velferðarmála þann 16. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 10. desember 2018, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Bergrisans bs. vegna kærunnar. Sú beiðni var ítrekuð með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2019. Greinargerð barst með bréfi, dags. 28. janúar 2019, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 29. janúar 2019. Þann 5. febrúar 2019 tók C, við málinu og sendi hún athugasemdir til nefndarinnar 11. febrúar 2019. Athugasemdirnar voru sendar Bergrisanum bs. til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá Bergrisanum bs. 22. febrúar 2019 og voru þær sendar umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Þá bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda 6. mars 2019 og voru þær sendar Bergrisanum bs. til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. mars 2019, var óskað eftir afriti af öllum samskiptum kæranda við Bergrisann bs. vegna SIS matsins frá 10. október 2016. Gögn bárust 28. mars 2019. Með bréfi til kæranda, dags. 11. apríl 2019, var óskað eftir afriti af öllum samskiptum kæranda við Bergrisann bs. eftir að SIS matið var framkvæmt og kynnt. Athugasemdir og gögn bárust frá kæranda 30. apríl 2019 og voru þau send Bergrisanum bs. til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því að SIS matið frá október 2016 hafi verið of takmarkað og ekki sýnt fram á fötlun og skerðingu hans í réttu ljósi. Matinu hafi strax verið mótmælt og farið fram á nýtt mat en það hafi ekki verið fyrr en í september 2017 sem annað mat hafi verið gert. Það mat hafi átt að vera leiðrétting á fyrra mati en í gögnum Bergrisans bs. sé talað um endurmat en ekki leiðréttingu og kröfu um greiðslu því hafnað. Kærandi tekur fram að SIS matið frá 2017 sé hærra en matið frá 2016 og það taki mið af fötlun hans og þörfum fyrir þjónustu. Aðstæður kæranda hafi hins vegar ekkert breyst síðustu X ár og því hafi verið farið fram á afturvirkar greiðslur. Kærandi hafi nýlokið ítarlegri greiningu hjá sálfræðingi og niðurstöður hennar styðji þessi rök og sýni fram á að fötlun og þjónustuþörf hans hafi verið óbreytt öll hans fullorðinsár. Félagsþjónusta Árborgar, ásamt Bergrisanum bs., hafi aldrei hitt kæranda, aldrei boðað foreldra hans á fund heldur hafi samskipti þeirra einungis farið fram með tölvupóstum. Slík vinnubrögð séu talin ófagleg og í raun ámælisverð þar sem ekki sé hægt að taka ákvörðun um þjónustuþarfir og aðstæður einhvers án þess að kynna sér mál viðkomandi vel og hitta í eigin persónu.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að fyrra SIS matið frá október 2016 hafi fyrst verið kynnt aðstandendum í janúar 2017. Þau hafi strax gert athugasemdir við það þar sem þau hafi talið að þjónustuþörf væri þar freklega vanmetin og þar með gert á hlut kæranda. Þau hafi því farið fram á að það yrði endurskoðað. Viðkomandi félagsmálastarfsmenn og -yfirvöld hafi tekið afar treglega í slíkt en loks fallist á það að þrábeiðni þeirra. Annað SIS mat hafi farið fram í september 2017 en niðurstöður þess ekki legið fyrir fyrr en um mánaðamótin janúar/febrúar 2018. Þar komi ótvírætt fram að þjónustuþörf kæranda sé mun meiri en greint hafi verið í fyrra matinu. Staða kæranda hafi þó verið óbreytt öll hans fullorðinsár, sbr. fyrirliggjandi greinargerð sálfræðings frá 18. október 2018. Það hafi allir vitað sem vita vildu, þar á meðal þeir félagsráðgjafar sem hafi haft með málefni kæranda að gera undanfarin ár. Þessari staðreynd hafi og aldrei verið mótmælt af hálfu gagnaðila, viðkomandi félagsmálayfirvalda eða starfsmanna þeirra. Því síður hafi þau haldið öðru fram. Síðara matið hafi verið gert vegna fyrirliggjandi ágreiningslauss vanmats í því fyrra. Í tölvupósti félagsráðgjafa og forstöðumanns Skóla- og velferðarþjónustu Árnesþings frá 21. september 2017 til lögmanns fjölskyldunnar sé greint frá fundum í stjórn Bergrisans bs. 16. ágúst og 19. september 2017 þar sem rætt hafi verið um málefni kæranda. Þar komi fram að kærandi hafi farið í SIS mat í október 2016 og samþykkt væri að óska eftir endurmati á því. Ekki þurfi frekar vitnanna við. Síðara matið hafi verið eðlilegt og réttmæt leiðrétting á því fyrra og komið í stað þess. Að því virtu skipti í raun engu hvað gagnaðili kjósi að kalla það mat. Kærandi og aðstandendur hans eigi ekki að bera hallann af því að hlutaðeigandi fagfólk hafi ekki verið að vinna vinnuna sína svo sem með því að rannsaka aðstæður hans með fullnægjandi hætti, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi vísar til þess að á grundvelli fyrra SIS matsins hafi verið gerður notendasamningur með gildistíma 1. ágúst 2017 til 31. júlí 2018. Samningurinn hafi verið undirritaður 19. október 2017 með fyrirvara, sbr. tölvupóst frá lögmanni fjölskyldunnar 22. september 2017. Sama dag hafi sömu aðilar einnig undirritað samkomulag um afturvirkar greiðslur vegna notendasamnings fyrir tímabilið 1. október 2016 til 31. júlí 2017, sjá yfirskrift fylgiskjals nr. 1 í meðfylgjandi greinargerð gagnaðila. Samkomulagið sé einnig undirritað með þar til greindum fyrirvara. Kærandi mótmælir atvikalýsingu gagnaðila að því marki sem hún gangi gegn því sem hafi verið rakið. Það sama eigi við um allan hans rökstuðning og ástæður. Þá segir í viðbótarathugasemdum að það sé rangt að niðurstaða grunnmats á stuðningsþörf hans 2013 hafi verið sambærileg niðurstöðu SIS matsins í október 2016. Sama gildi um þá staðhæfingu að ekki hafi komið athugasemdir frá kæranda á grunnmatinu. Matsferillinn frá 2013 staðfesti það og þær breytingar sem hafi orðið frá grunnmatinu til SIS matanna.

III.  Sjónarmið Bergrisans bs.

Í greinargerð Bergrisans bs. kemur fram að samþykkt hafi verið að gera notendasamning við fjölskyldu kæranda. Í honum felist að fjölskyldan sjái um allan stuðning og aðstoð við kæranda út frá stuðningsþörf hans. Fyrri notendasamningur hafi verið undirritaður 19. október 2017 og gilt til 31. júlí 2018. Samningurinn hafi verið afturvirkur frá 1. október 2016, eða frá þeim tíma er kærandi hafi fengið gilt SIS mat sem sé samræmd aðferð við mat á stuðningsþörf, sbr. 3. [tölul.] 2. gr. laga nr. 38/2018. Áður hafi verið gert grunnmat á stuðningsþörf kæranda og það mat sýnt sambærilega stuðningsþörf og SIS matið. Kærandi hafi verið metinn í IV. stuðningsflokk og notendasamningur verið byggður á þeirri stuðningsþörf. Áður en SIS matið hafi legið fyrir hafi kærandi fengið þjónustu frá sveitarfélaginu en ekki sértækan stuðning.

C og D hafi ekki verið sátt við niðurstöðu SIS mats og því óskað eftir endurmati. Endurmat á stuðningsþörf hafi verið framkvæmt 26. september 2017 og niðurstöður þess legið fyrir í lok janúar 2018. Á fundi Bergrisans bs. þann 14. febrúar 2018 hafi verið samþykkt að auka við vinnustundir notendasamnings í samræmi við hækkun SIS mats og sá samningur hafi gilt frá 1. febrúar 2018, eða frá því að niðurstöður matsins hafi borist frá Greiningarstöð ríkisins og jöfnunarsjóði. C og D hafi ekki sætt sig við þá ákvörðun og óskað eftir afturvirkum samningi allt frá því að fyrsta SIS matið hafi verið gert, þ.e. frá október 2016. Þeirri beiðni hafi verið hafnað á fundi Bergrisans bs. þann 8. maí 2018. Í júlí 2018 hafi verið óskað eftir að Bergrisinn bs. tæki aftur fyrir erindi sem afgreitt hafi verið 8. maí 2018. Sú beiðni hafi verið tekin fyrir á fundi Bergrisans bs. 21. ágúst 2018 og henni hafnað með vísan til þess að ekki væri um leiðréttingu á SIS mati að ræða heldur endurmat. Tekið er fram að þrisvar sinnum á fimm árum hafi sérfræðingar í málefnum fatlaðs fólks framkvæmt viðurkennt þjónustumat á kæranda og samkvæmt niðurstöðum þess mats fái Bergrisinn bs. framlög frá jöfnunarsjóði. Í öll þessi skipti hafi matsaðilar hitt kæranda og foreldra og unnið matið út frá þeirra svörum. Sú aðferð sé notuð í öllum tilfellum þegar tekin sé ákvörðun um framlög vegna þjónustu við fatlað fólk á Íslandi. Nýr notendasamningur hafi verið gerður í ágúst 2018 og gildi til 31. júlí 2019.   

Í athugasemdum Bergrisans bs. kemur fram að grunnmat á stuðningsþörf kæranda hafi verið gert árið 2013 og niðurstaða þess hafi verið sambærileg og niðurstaða SIS matsins frá 10. október 2016. Ekki hafi komið fram athugasemdir frá kæranda á grunnmatinu. Ekki sé fallist á að aðstæður kæranda hafi ekki verið rannsakaðar með fullnægjandi hætti þar sem sérfræðingar í málefnum fatlaðs fólks hafi þrisvar sinnum á fimm ára tímabili framkvæmt viðurkennt þjónustumat.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Bergrisans bs. um að synja kröfu kæranda um breytingu á greiðslum frá Skóla- og velferðarþjónustu Árnesþings.

Þann 10. október 2016 fór fram mat á stuðningsþörf kæranda, SIS mat. Lá niðurstaða þess fyrir  í janúar 2017 og gerði fjölskylda kæranda fyrir hönd hans athugasemdir og mótmælti niðurstöðu matsins. Þann 19. október 2017 var gerður notendasamningur við fjölskyldu kæranda á grundvelli matsins, auk samnings um afturvirkar greiðslur frá 1. október 2016. Voru samningarnir undirritaðir með fyrirvara. Í september 2017 fór aftur fram mat á stuðningsþörf kæranda og lágu niðurstöður þess fyrir í lok janúar 2018. Samþykkt var að auka við vinnustundir notendasamnings í samræmi við hækkun SIS mats en aðeins frá 1. febrúar 2018. Af hálfu kæranda hefur komið fram að fyrra SIS matið hafi verið of takmarkað og ekki sýnt fram á fötlun og skerðingu hans í réttu ljósi. Matið hafi verið kynnt kæranda í janúar 2017 og þá hafi því strax verið mótmælt og athugasemdir gerðar. Að mati kæranda hafi síðara matið verið leiðrétting á fyrra mati, enda hafi fötlun kæranda ekki breyst í millitíðinni, og því hafi verið farið fram á breyttar greiðslur frá að minnsta kosti 1. október 2016. Af hálfu kærða hefur komið fram að ekki hafi verið um leiðréttingu á SIS mati að ræða heldur endurmat. Eldra matið hafi verið í gildi þar til nýtt hafi verið gefið út og greiðslur jöfnunarsjóðs taki mið af gildandi SIS mati á hverjum tíma.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að kærða hafi borið að líta svo á að mótmæli í janúar 2017 og athugasemdir kæranda allt fram til haustsins 2017 hafi falið í sér beiðni um endurupptöku máls kæranda á grundvelli 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt ákvæðinu á aðili máls lögvarinn rétt til að mál hans verði tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun í því hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, en kærandi byggði á því að matið sem gert var í október 2016 gæfi ekki rétta mynd af aðstæðum hans. Bar því að taka afstöðu til þess hvort skilyrði 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga væri uppfyllt þannig að kærða væri skylt að fjalla að nýju efnislega um mál kæranda. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að mál kæranda hafi ekki verið lagt í réttan farveg hjá kærða og því óhjákvæmilegt annað en að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi. Málinu er því vísað aftur til nýrrar meðferðar byggðasamlagsins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Bergrisans bs. frá 21. ágúst 2018 í máli A, er felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar byggðasamlagsins.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson