Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 113/2019

Miðvikudaginn 21. ágúst 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. mars 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, móttekinni 14. febrúar 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda frá B til C og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. mars 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, tvær ferðir, og þar sem engar læknifræðilegar upplýsingar hafi verið á innsendu vottorði væri ekki unnt að meta réttindi kæranda til ítrekaðra ferða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. mars 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. apríl 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. apríl 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 6. maí 2019, bárust athugasemdir frá kæranda.

Með bréfi, dags. 14. maí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir því að kærandi legði fram frekari læknisfræðileg gögn þar sem fram kæmu upplýsingar um ástæður ferðar kæranda. Með bréfi, dags. 15. maí 2019, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Skýrsla D læknis vegna ferðakostnaðar, dags. 28. maí 2019, barst úrskurðarnefndinni 29. maí 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, var skýrslan send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Með bréfi, dags. 14. júní 2019, barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi, dags. 18. júní 2019, var viðbótargreinargerðin send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og stofnuninni verði gert að greiða ferðakostnað hans.

Í kæru segir að kærð sé synjun á þátttöku í greiðslu ferðakostnaðar. Tilvísun heimilislæknis til gigtarlæknis geti varla verið vegna annars en gigtarsjúkdóms. Því finnist kæranda vandséð hvaða læknisfræðilegu upplýsingar starfsfólk ferðakostnaðar innanlands eigi að meta, enda sé augljóst að því starfsfólki komi ekki við persónulegar sjúkrasögur.

Frá B til C séu um það bil X km og því vandséð að jafnt aðgengi að læknisþjónustu náist með greiðslu tveggja ferða. Það sé einnig ótrúlegt að læknisfræðilegt mat heilsugæslulæknis um að vísa sjúklingi til sérfræðings sé vefengt af starfsfólki ferðakostnaðar innanlands á þennan hátt.

Í athugasemdum kæranda frá 6. maí 2019 segir að þar sem kærandi búi sé aðeins læknir [...] þannig að honum hafi ekki gefist tími til að biðja heilsugæslulækninn um flóknara form af umsókn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. mars 2019. Ákvörðun hafi fylgt kæru.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings frá E lækni, dags. X 2019. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar frá heimili kæranda á B til F sérfræðilæknis í C. Í rökstuðningi hafi komið fram að um væri að ræða nauðsynlega ferð til sérfræðings.

Umsóknin, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands í þessu máli, sé einfaldara form af umsókn læknis um ferðakostnað. Þetta form sé notað til þess að ekki þurfi að veita óþarflega miklar upplýsingar um heilsufar þegar sótt sé um almenn ferðakostnaðarréttindi, svo sem tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Á eyðublaðinu sjálfu komi fram að ef sækja eigi um ítrekaðar ferðir, þ.e. rétt umfram almenn réttindi, skuli nota eyðublað þar sem frekari upplýsinga um sjúkdóm og ástæður ferðar sé óskað. 

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um þar sem kærandi hefði þegar nýtt almennan rétt sinn til tveggja ferða á hverju 12 mánaða tímabili. Tekið hafi verið fram að ekki væri unnt að taka afstöðu til þess hvort tilvik kæranda kynni að falla undir undantekningartilvik reglugerðarinnar og heimila greiðslu ítrekaðra ferða þar sem engar læknisfræðilegar upplýsingar hefðu komið fram á umsókn.

Reglugerð nr. 871/2004 leggi það í hendur Sjúkratrygginga Íslands að meta hvort atvik eigi undir undantekningarákvæði ofangreindrar 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þannig þurfi stofnuninni að berast fullnægjandi upplýsingar um ástæður ferðar svo að taka megi afstöðu til erindisins. Berist frekari upplýsingar til Sjúkratrygginga Íslands muni stofnunin taka málið til ákvörðunar að nýju.

Þá segir í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2019, að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá D lækni, dags. 28. maí 2019. Í vottorðinu sé að finna upplýsingar um ástæðu ferðar kæranda. Málið hafi því verið endurupptekið og borið undir fagnefnd ferðakostnaðar sem meðal annars sé skipuð yfirlækni Sjúkratrygginga Íslands.

Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að tilvik kæranda geti ekki fallið undir undantekningarheimild 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2014 sem heimili greiðslu ferða umfram tvær á hverju 12 mánaða tilviki. Samkvæmt ákvæðinu sé heimilt að greiða ferðakostnað vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Einnig sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ferð kæranda sé ekki að rekja til sjúkdóms sem verði jafnað til þessa.

Það sé því niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ákvörðun stofnunarinnar frá 12. mars 2019 skuli standa óbreytt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar umsókn kæranda barst stofnuninni. Stofnunin synjaði kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferðar kæranda X 2019 þar sem stofnunin taldi að undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ætti ekki við um tilvik kæranda. Ljóst er því að ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu D læknis vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. X 2018, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Sjúklingur sem hefur þjáðst af vöðvaverkjum í X án þekktra orsaka. Upp vaknaði grunur um [...] sem ofangreindur sérfræðingur var fenginn til að leggja mat sitt á og tillögu til meðferðar. Ferðina nýtti sjúklingur einnig til að fá álit [læknis] á [...].“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda Polymyalgia rheumatica [...].

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Sjúkdómur kæranda er ekki einn af þeim sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Af gögnum málsins má ráða að ferð kæranda hafi fyrst og fremst verið farin vegna gruns um fjölvöðvagigt en ferðin hafi einnig verið nýtt til að fá álit [læknis] á [...]. Að mati úrskurðarnefndar verður sjúkdómi kæranda og afleiðingum hans ekki jafnað við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir