Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 284/2023

Miðvikudaginn 6. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk var látið standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. janúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 30. apríl 2024. Með umsókn 5. mars 2023 sótti kærandi um örorkulífeyri að nýju. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 9. mars 2023, var umsókn kæranda synjað en fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk látið standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. júní 2023. Með bréfi, dags. 9. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. júlí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júlí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að eftir að kærandi hafi lagt sig alla fram við starfsendurhæfingu árið 2018 og staðið sig vel, upplifi hún að Tryggingastofnun ríkisins telji hana geta unnið 100% starf. Síðasta endurhæfing kæranda á vinnumarkaði hafi gengið ágætlega og hún hafi lagt allt sitt af mörkum við hana.

Kærandi sé nú í 50% starfi. Fjarvera hennar frá vinnu hafi verið mikil, en á þessu ári hafi hún nú þegar verið 32 daga frá vinnu. Ástæða þess séu andlegir erfiðleikar en kærandi glími við þunglyndi og kvíða.

Kærandi fái aðstoð frá stuðningsfjölskyldu fyrir son sinn svo hún fái rými til að sinna sjálfri sér. Einnig fái hún aðstoð frá fjölskyldu sinni og hitti lækni reglulega. Kærandi hafi sinnt sálfræðiviðtölum á tímabili en samt sem áður hafi líðan hennar ekki verið nægilega góð til að geta stundað sitt 50% starf. Hún vinni á […] og líði vel í vinnunni. Því sé ástæða fjarveru hennar frá vinnu ekki vinnan sjálf.

Kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á örorkulífeyri verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 9. mars 2023. Farið hafi verið yfir öll gögn í málinu, svo sem læknisvottorð og spurningalista vegna færniskerðingar. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað á þeim grundvelli að fyrra mat vegna færniskerðingar stæði. Örorkumat hafi því verið óbreytt og örorkustyrkur veittur frá 1. janúar 2022 til og með 30. apríl 2024. Skilyrði örorkumats hafi ekki verið uppfyllt, sbr. reglugerð nr. 379/1999.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007, sbr. breytingarlög nr. 18/2023, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustyrkur greiðist, þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði 24. og 30. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 45. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og geri þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri þann 5. mars 2023, sbr. 24. gr. laga um almannatryggingar. Til grundvallar hafi legið fyrir skoðunarskýrsla og spurningalisti, dags. 5. mars 2023, auk læknisvottorðs, dags. 29. febrúar 2023. Þeirri umsókn hafi verið synjað þann 9. mars 2023, þar sem hún hafi ekki uppfyllt örorkustaðalinn.

Kærandi hafi fengið aðstoð B heimilislæknis á Heilsugæslunni á C í um X ár. Hann þekki því vel til kæranda. Kærandi hafi glímt lengi við andleg veikindi en einnig meltingarvanda, bakverki og höfuðverk. Hún hafi verið […] á C í um X ár og eigi einn dreng, fæddan árið X. Kærandi hafi verið í félagsliðabrú og útskrifuð sem félagsliði. Hún sé þar að auki í leikskólaliða-, stuðningsfulltrúa- og tómstunda- og frístundanámi. Kærandi reyni að takast á við daglegt líf með því að ala upp drenginn og halda heimili með foreldrum.

Tryggingayfirlæknir Tryggingastofnunar hafi metið svo að samkvæmt örorkustaðli, sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. reglugerð nr. 379/1999, uppfylli kærandi ekki örorkustaðal. Á grundvelli skýrslu sem hafi verið tekin saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsins en átta stig í þeim andlega. Þau stig nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Færni til almennra starfa teljist hins vegar vera skert að hluta og því hafi örorkustyrkur verið veittur. Gildistími örorkumats hafi verið frá 1. janúar 2022 til 30. apríl 2024.

Niðurstaða mats Tryggingastofnunar sé sú að samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat og stöðluðum prófunum vegna örorku uppfylli kærandi ekki skilyrði örorkumats þannig að skilyrði örorkulífeyris séu uppfyllt, sbr. 24. og 25. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks, sbr. 27. gr. sömu laga. Kæranda hafi verið metin með 50% örorku, sbr. bréf frá stofnuninni, dags. 9. mars 2023, og því hafi fyrra mat staðið óbreytt og örorkustyrkur metinn til 30. apríl 2024 eða í um eitt ár fram í tímann.

Tryggingastofnun byggi á sambærilegum fyrri fordæmum hjá úrskurðarnefnd velferðarmála. Þar hafi meðal annars verið staðfest að Tryggingastofnun hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 9. mars 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklings í samfélaginu.

Að mati Tryggingastofnunar verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá sé það einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 sem geri ráð fyrir að örorka sé metin án örorkustaðals. Beiting undanþáguákvæðisins sé aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda þar sem svör við spurningalista vegna færniskerðingar séu ekki svo að kærandi teljist uppfylla skilyrði örorkulífeyris. Kærandi uppfylli þó skilyrði örorkustyrks.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. mars 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri en láta fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18.  gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknifræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 28. febrúar 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Almenn kvíðaröskun

Félagsfælni

Þunglyndi

Post-traumatic stress disorder

Chronic tension type headache

Annað mígreni

Rosacea, unspecified“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„[…]

Saga um magabólgur frá 17 ára aldri.

Löng sga um geðrænan vanda.

Saga um misnotkun fíkniefna. Engin neysla undanfarin missseri.

Saga um diverticulitis.

Saga um ristilkrampa

Hefur á liðnum árum fengið fjögur slæm köst með kviðverkjum er með endurtekin bólguköst í epiloic botnlanga.

Langvinnur, viðvarandi spennuhöfuðverkur

Migreniköst.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„[…]

X ára einstæð móðir, sem frá unglingsaldri hefru glímt við kvíða og þunglyndi, á að baki sjálfsvígstilraunir og lyfjaeitranir, á einnig að baki mjög slæmt samband við barnsföður sinn, sem betti hana ofbeldi í langan tíma.

Helstu geðrænu vandamál hennar eru félagsfælni, þar sem hún er föst í því að vera mjög upptekin af áliti annarra á sér og er með lágt sjálfsálit. Þannig veldur þessi félagskvíði hennar því að hún sleppir ýmsu í daglegu lífi þar sem hún er útsett, svosem að fara í sund.

Hún kemst ekki hjá því að hitta fólk sem hefur slæm áhrif á hana og ýfir upp depurð og þunglyndi, stundum sjálfsvígshugsanir, en hún telur sig ekki í hættu á að elta þær sjálfsvígshugsanir á neinn hátt og telst ekki í sjálfsvígshættu.

Auk þess glímir hún við stöðugan höfuðverk, spennuhöfuðverk, og fær auk þess migreniköst 1-2x í mánuði, þar sem hún tekru verkjalyf og liggur í þögn og myrkri þar til kastið gengur yfir.

Svefn er að jafnaði skertur, á erfitt með að sofna og vaknar endurtekið allar nætur.

Næring í sæmilegu jafnvægi, en hún hefur sérhæfðar matarvenjur, þar sem ákveðinn matur veldur henni velgju og suman mat þolir hún alls ekki vegna áferðar.

Hún hefur farið í EMDR-meðferð við áfallastreituröskun, haft verulegt gagn af því, áður verið í meðferðarsambandi við Geðheilsuteymi D, með nokkrum árangriu.

Hún situr þó uppi með verulega hamandi geðræn einkenni.

Hún er í hlutastarfi […], þolir það nokkurn veginn.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir, er í rúmlega meðlholdum, ber í dag grímu fyrir vitum vegna yfirstandandi eigin hálsbólgu. Gengur nokkuð rösklega og svarar greiðlega.

BÞ er í hærri kantinum, 139/92, p. 83/mín., reglul., eðl. hlustun hjarta og lungna. Þreifieymsli í hnakkafestum, herðum, yfir temporal- og masseter-vöðvum og yfir spinae iliacae post. sup. bilat.

Hún lýsir ekki ranghugmyndum eða ofskynjunum, en greinir vel frá kvíða sínu og hugsunum tengum honum, auk þunglyndis og svefntruflana.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær að hluta en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Hún er að reyna sitt besta í daglega lífinu, ala upp drenginn sinn og vinna í hlutastarfi. Hefur verið að taka kúrsa í námi með að marki að verða […].

Fjárhagur er knappur og hún býr hjá foreldrum sínum með drenginn.

Ekki er lag að ætla henni meira starfshlutfall að svo stöddu að mati undirritaðs“

Einnig liggur fyrir vottorð sálfræðings hjá E vegna áfalla- og sálfræðimeðferðar, dags. 16. janúar 2022. Í vottorðinu segir:

„A hefur verið skjólstæðingur minn síðan í september 2021. Henni var vísað til mín frá félagsþjónustu F, en þau hafa greitt fyrir meðferðina. Hún hefur alls mætt í 16 meðferðarviðtöl. A er að takast á við erfiða og flókna áfallastreituröskun, kvíða og þunglyndi. Hún hefur lagt hart að sér í meðferð, og tekið virkan þátt. Hún sinnir þeim verkefnum sem henni eru sett fyrir, og hefur mikinn metnað fyrir eigin heilsu og að ná bata. A hefur tekið miklum framförum ef litið er til hamlandi áfallastreitueinkenna, en heilmikil vinna er eftir. Í endurhæfingunni síðustu mánuði ársins 2021, þá var stefnan að halda henni í 50% starfi en það hefur ekki tekist að öllu leiti. Hún hefur verið talsvert frá vinnu vegna andlegra veikinda, auk líkamlegra veikinda. Hún sótti um hjá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði á þessum tíma, auk geðheilsuteymisins á C, en fékk synjun á báðum stöðum þar sem þau telja endurhæfingu lokið.

A er eins og fyrr segir, með mikla áhugahvöt gagnvart því að ná heilsu, en óvíst er hvort eða þá hvenær hún verði komin með 50% starfsþrek að fullu eða meira. Hún hefur stundað endurhæfingu í 36 mánuði, gert allt það sem krafist er af henni. Hún hefur verið í námi sem hefur reynst henni erfitt, en hún hefur ekki gefist upp. Þessi kona er því einstaklega þrautseig og komist í gegnum lífið á hnefanum, eitthvað sem hún er að súpa seiðið af í dag. Er það mitt mat að hún ætti að fara á örorkubætur, og að starfsendurhæfing sé fullreynd.“

Meðfylgjandi kæru kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála var þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 15. júní 2020. Um ástæðu þjónustuloka segir:

„Samstarf við Virk í þessari lotu frá 10/2018. Starfsendurhæfingarmat hjá G sálfræðingi Virk 05/2020. Tillögum hans fylgt, lögð til frekari meðferð á andlegri vanlíðan hjá Geðdeild H. Og/eða Geðþjónustu D. Í þessari loku var hún í viðtalsmeðferð hjá I sálfræðingi, hópmeðferð hjá J. Tvær vinnuprufur, K sumarið 2019 í 2 mán. Og L 50% starf 05-06/2020 (yfirstandandi, á grundv. Vinnusamnings VMST). Í samræmi við niðurstöðu mats Virk, hættir einst. nú í þjónustu Virk og fer í frekari þjónustu hjá geðheilbrigðiskerfi svæðisins, ásamt tilheyrandi þjónustu og stuðningi frá þeim aðilum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi andleg veikindi, meltingavanda, bakverki og höfuðverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við erfiðleika með sjón þannig að henni finnist sjónin hafa versnað eftir að höfuðverkurinn hafi byrjað. Hún verði þreytt í augunum og finnist erfitt að ná „fókus“. Kærandi greinir frá því að hún glími við andleg vandamál í formi þess að glíma við þunglyndi og kvíða og hafi gert eins lengi og hún muni eftir sér. Þar að auki glími hún við félagsfælni og flókna áfallastreituröskun.

Skýrsla L skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 25. mars 2022, fyrir töku eldri ákvörðunar, dags. 6. apríl 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi glími ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur andlega færniskerðingu kæranda svo að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur kæranda valdi óþægindum einhvern hluta dags. Þar að auki metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við frekari andlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Vöðvabólga í herðum en framkvæmir allt sem um er beðið.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun, þunglyndi, áfallastreituröskun.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur ágæta sögu. Snyrtileg til fara. Geðslag nokkuð eðlilegt.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Það er saga um andlegan heilsuvanda. Líkamlega nokkuð hraust nema meltingarvandi og vöðvabólga í herðum. A hefur verið í tengslum við Félagsþjónustuna og í viðtölum hjá sálfræðingi. Hún átti við neysluvanda að stríða fyrir nokkrum árum en kveðst hafa haldið sér frá neyslu eftir að hún eignaðist soninn. Hefur verið talin vera með einkenni áfallastreituröskunar í kjölfar ofbeldissambands og nauðgunar. Þá hefur hún einnig verið greind með kvíða- og þunglyndiseinkenni. A hefur tekið miklum framförum samkvæmt gögnum málsins og komist í hálft starf og líkar vel en treystir sér ekki í meira sem stendur. Í gögnum málsins er lýst frestunaráráttu og sektarkennd. Ákveðin félagsfælnieinkenni og einkenni síþreytu. Segir sjálf í viðtali að hún sé orkulaus. Hefur mikla gleði af vinnu sinni en þegar hún er utan vinnu er hún mest heima ein eða með drenginn. Engin samskipti við barnsföður en samskipti við foreldra og eitthvað við systkini. Er með einhvern ofnæmisvanda og kviðverki vegna bólgu í ristilpokum sem hafa komið öðru hverju. Þetta hefur háð henni talsvert að sögn. Það er gömul migrenigreining en einkenni nú benda til spennuhöfuðverkja. Hefur verið með hjartsláttaróreglu og tekur Metoprolol og er með einhvern ofnæmisvanda og tekur ofnæmislyf.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr í leiguíbúð á C. Sefur oft illa. Vaknar snemma. […] hennar kemur og sækir drenginn og fer með hann á leikskóla um klukkan 8. Segist hún ekki vera búin að klæða sig og er lengi að komast í gang. Sinnir heimilisstörfum og ýmsum verkefnum á heimilinu en vinnur síðan frá klukkan 12-16. Hún sækir drenginn á leikskóla, verslar í matinn og fer heim. Fer lítið úr húsi. Á vinkonur en ekki mikil samskipti. Hefur einhver samskipti við foreldra sína. Engin sérstök áhugamál að sögn. Fer ekki út að ganga eða í sund og ekki í líkamsrækt. Drengurinn í samskiptum við vini sína og er í íþróttaskóla um helgar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu glímir kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur andlega færniskerðingu kæranda þannig að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur kæranda valdi óþægindum einhvern hluta dags. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins, meðal annars læknisvottorð frá 28. febrúar 2023. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk átta stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni en engin stig úr líkamlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir