Mál nr. 108/2015

Fimmtudaginn 3. desember 2015

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Þuríður Árnadóttir lögfræðingur og Ludvig Guðmundsson læknir.

 Með bréfi, dags. 31. mars 2015, kærir B, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu, dags. 11. september 2012, sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 13. september 2012, var tilkynnt um meintan bótaskyldan tryggingaratburð samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu. Sótt var um bætur vegna afleiðinga meðferðar á C en kærandi telur upphaf mistaka að rekja til júní 2002.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 30. desember 2014, á þeirri forsendu að krafa kæranda teldist fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Fram kemur í bréfinu að þegar tilkynning kæranda hafi borist hafi verið liðin 10 ár og rúmir 2 mánuðir frá atvikinu sem hafði meint tjón í för með sér og yrði meintur tjónsatburður aðeins miðaður við 13. júní 2002 þegar holæðarsía (e. vena cava filter) hafi verið sett upp hjá kæranda.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir m.a. svo:

„I. Kröfugerð

Af hálfu umbjóðanda míns er þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) verði hrundið og breytt á þá leið að fallist verði á kröfur hans í málinu. Er þess krafist að úrskurðað verði um að umbjóðandi minn eigi rétt til bóta á grundvelli laga nr. 111/2000 vegna þeirrar meðferðar sem hann hlaut á C frá 13. júní 2002 til 16. ágúst 2012.

II. Málsatvik, málsástæður og lagarök

Þann 16. ágúst 2012 krafðist umbjóðandi minn bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna læknismeðferðar sem hann hlaut á tímabilinu 13. júní 2002 til 16. ágúst 2012.

Þann 5. janúar sl. barst loks ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. desember 2014. Í ákvörðuninni segir að í erindi umbjóðanda míns hafi verið byggt á því að upphaf mistaka starfsfólks C megi rekja til júní 2002. Hafi krafa umbjóðanda míns ekki borist fyrr en 16. ágúst 2012, en þá hafi verið liðin 10 ár og 2 mánuðir frá atvikinu sem hafði meint tjón umbjóðanda míns í för með sér. Var kröfu umbjóðanda míns hafnað á þeim grundvelli að fyrningarfrestur samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hefði verið liðinn þegar krafa hans á grundvelli laganna barst.

Samkvæmt ákvæði 8. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga (hér eftir nefn úrskurðarnefndin) borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Rennur kærufrestur vegna fyrrnefndrar ákvörðun SÍ því út þann 5. apríl n.k.

Ákvörðun SÍ er röng í veigamiklum atriðum.

Af hálfu umbjóðanda míns er í fyrsta lagi byggt á því að ákvörðunin er í andstöðu við ákvæði 19. gr. laga nr. 111/2000, eins og það hefur verið skýrt af úrskurðarnefndinni.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 fyrnast kröfur samkvæmt lögunum ekki fyrr en eftir að fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Umbjóðanda mínum varð tjón sitt ekki ljóst fyrr en í upphafi árs 2012. Ljóst er því að ákvæði 1. mgr. 19. gr. laganna á við um fyrningarfrest hans.

Þá getur ákvæði 2. mgr. 19. gr. laganna ekki komið til skoðunar, en um túlkun og rétta skýringu á ákvæðinu er vísað til úrskurðar úrskurðarnefndarinnar frá 6. ágúst 2009, þar sem sagði m.a.:

„Ákvæði 2. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga er undantekningarregla sem skýra verður þröngt í samræmi við almenn lögskýringarsjónarmið og að mati nefndarinnar á ákvæðið einungis við í þeim tilvikum sem tjón kemur ekki fram fyrr en eftir að fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. er liðinn eða síðar.“

Samkvæmt fyrrnefndum úrskurði úrskurðarnefndarinnar á ákvæði 2. mgr. 19. gr. því aðeins við í þeim tilvikum sem tjón kemur ekki fram fyrr en eftir að frestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. er liðinn, eða síðar. Þar sem frestur samkvæmt ákvæði 1. mgr. 19. gr. laganna var ekki liðinn þegar umbjóðandi minn fékk vitneskju um tjón sitt, getur ákvæði 2. mgr. 19. gr. laganna ekki haft þau áhrif að krafa hennar teljist fyrnd. Úrskurður úrskurðarnefndarinnar er afar skýr um það með hvaða hætti beri að túlka ákvæði 19. gr. að þessu leyti. Var umbjóðanda mínum – og er enn – því rétt að reiða sig á þá túlkun úrskurðarnefndarinnar á ákvæðum laga nr. 111/2000 um fyrningarfresti.

Með vísan til framangreinds var fyrningarfrestur samkvæmt ákvæðum laga nr. 111/2000 því ekki liðinn er umbjóðandi minn krafðist bóta á grundvelli laganna.

Umbjóðandi minn byggir í öðru lagi á því að SÍ hafi metið atvik máls efnislega rangt. Er raunar engum efnislegum rökstuðningi fyrir að fara í ákvörðun SÍ, enda byggir ákvörðunin alfarið á því að fyrningarfrestur hafi verið útrunninn. Erfitt er því að henda reiður á því við hvaða forsendur SÍ studdi ákvörðun sína að öðru leyti.

Líkt og fram kom í upphaflegri kröfu umbjóðanda míns voru mistök starfsfólks C að minnsta kosti þríþætt.

Í fyrsta lagi að gerð hafi verið mistök þegar tekin var sú ákvörðun að koma fyrir s.k. vena cava filter (VCF) hjá umbjóðanda mínum.

Í öðru lagi byggir umbjóðandi minn á því að algjör skortur á eftirfylgni og eftirliti með VCF hafi valdið því að hann stíflaðist, með þeim afleiðingum að gríðarstór blóðtappi myndaðist við hann, en blóðtappamyndun var fyrirsjáanleg.

Í þriðja lagi byggir umbjóðandi minn á því að C hafi vanrækt skyldur sínar gróflega með því að mæla ekki með því við hann að hann yrði hafður á blóðþynnandi lyfjum til að hindra blóðtappamyndun. Í þessu samhengi skal bent á að sjúkraskýrslur umbjóðanda míns bera það skýrlega með sér að læknar töldu ráðlegt á þeim tíma að umbjóðandi minn yrði ævilangt á blóðþynnandi lyfjum til að hindra blóðtappamyndun.

Voru öll framangreind sjónarmið rakin í upphaflegri kvörtun umbjóðanda míns í miklum smáatriðum og er vísað til þeirra í kæru þessari. Ákvörðun SÍ lýtur hins vegar aðeins að því að tjónsatburðurinn geti aðeins hafa átt sér stað þegar settur var upp VCF, en ekki að tjónið hafi hlotist af fyrrgreindum skorti á eftirliti, ráðgjöf og eftirfylgni vegna aðgerðarinnar. Ákvörðun SÍ er þannig ekki rökstudd að neinu leyti hvað varðar framkvæmd C í kjölfar þess að VCF var settur upp í júní 2002.

Af hálfu umbjóðanda míns skal bent á að hafi tjónsatburðurinn orðið vegna hinna síðargreindu ástæðna, geta sjónarmið um fyrningarfrest enn síður komið til skoðunar, enda varð tjónsatburðurinn þá á ótilteknu tímabili frá og með júní 2002 fram að því að tjónið varð.

Hvað þetta atriði varðar skal á það bent að rökstuðning skorti algjörlega fyrir ákvörðun SÍ, hvað varðar þá ákvörðun að tjónsatburðurinn geti aðeins hafa átt sér stað er VCF var settur upp, en ekki við saknæman skort á eftirfylgni, ráðgjöf og eftirliti með blóðtappamyndun.

Að endingu skal á því vakin athygli að það tók SÍ um tvö og hálft ár að komast að ákvörðun vegna umsóknar umbjóðanda míns. Ótvírætt er að málsmeðferð SÍ braut gróflega gegn reglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um málshraða.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 20. apríl 2015. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 6. maí 2015, segir svo:

„A, hér eftir kölluð kærandi, sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) 16.08.12. Hún sótti um bætur vegna meðferðar sem fór fram á C 13.06.02 auk þess sem í umsókn og greinargerð með henni voru tiltekin önnur atvik sem umsókn um bætur byggðist á. Umsóknin hefur verið til skoðunar hjá stofnuninni og aflað var gagna frá C. Málið var tekið fjórum sinnum fyrir fund fagteymis í sjúklingatryggingu þar sem bæði sitja lögfræðingar og læknar, auk þess sem málið var tekið fyrir fund lögfræðingateymis SÍ í sjúklingatryggingu og rætt á aukafundum með sérfræðingi stofnunarinnar í hjarta- og lyflækningum. Þá var leitað í danskan rétt vegna fyrningar í málinu auk þess sem ítarlega var farið yfir þýðingu 3. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu samkvæmt fyrri framkvæmd SÍ og danskri framkvæmd og málsatvik voru óformlega borin undir sérfræðinga frá dönsku sjúklingatryggingarstofnuninni, Patienterstatningen.

[…]

Málavextir

Í göngudeildarnótu D læknis, dagsettri 11.02.02 kemur fram að kæranda hafi verið vísað til D af E lækni og ástæða tilvísunar hafi verið útilokun á bláæðasegahneigð.  Fram kemur að kærandi hafi líklega haft sáraristilbólgu (colitis ulcerosa) síðan 1993 þótt sjúkdómurinn hafi ekki verið greindur fyrr en milli jóla og nýárs 2001. Kærandi hafi í nóvember 2000 gengist undir liðþófa aðgerð á vinstra hné á C og fengið eftir aðgerð mikinn takverk vinstra megin og komið hafi í ljós að hún hefði bláæðasega í vinstri hnésbótarbláæð skv. ómskoðun. Hún var þá greind með bláæðasegarek til lungna og var meðhöndluð í samtals níu mánuði með Warfarini eða þar til í ágúst 2001. Milli jóla og nýárs 2001 hafi hún verið lögð inn á C með blæðingu um endaþarm og einkenni sem leiddu til greiningar á sáraristilbólgu. Settur hafi verið bláæðaleggur undir viðbeini kæranda hægra megin og hún verið meðhöndluð í æð og útskrifuð á sterum og bólgueyðandi lyfjum í byrjun árs 2002. Við útskrift hafi kærandi tekið eftir  takverk í hægra lunga sem ágerðist mjög og hafi hún verið lögð inn aftur þegar í ljós kom að hún hafði fjölmargar lungnaemboliur í hægra lunga.  Kærandi var þá blóðþynnt.

Í komu kæranda til læknis 11.02.02 var beðið um ýmsar blóðrannsóknir til mats á bláæðasegahneigð en í áliti segir að kærandi hafi fengið lungnaemboliur tvisvar skv. sögu. Bláæðasegi hafi verið staðfestur með ómskoðun í fyrra skiptið og lungnaembolia verið staðfest með lungnaskanni í síðara skiptið. Lýst er niðurstöðum ákveðinna prófa á blóði en síðan segir að í ljósi þess að hún hafi fengið lungnaemboliu tvisvar  sé ljóst að hún þurfi að vera á langtíma blóðþynningu a.m.k. 2 ár og jafnvel ævilangt en tekið er fram að fleiri rannsóknir verði gerðar til mats. 

Í göngudeildarnótu dagsettri 03.04.02 er lýst ýmsum rannsóknum og kemur fram að kærandi sé járnsnauð og e.t.v. með byrjandi járnskortsanemiu auk þess sem settar eru fram niðurstöður ýmissa prófa til mats á segahneigð. Í áliti segir síðan að kærandi hafi sögu um sáraristilbólgu og endurteknar lungnaemboliur. Niðurstaða blóðprófana sýni að samanlagt auki þetta áhættuna á endurteknum venus thromboembolisma hjá kæranda og í ljósi þess að hún hafi tvisvar fengið lungnaemboliur og hafi þessa áhættuþætti telji D einsýnt að hún eigi að vera á blóðþynningu ævilangt. Það flæki auðvitað málin að tjónþoli skuli hafa sáraristilbólgu en hún sé og þurfi að vera áfram í eftirliti hjá meltingarlækni til að halda niðri þeim einkennum vegna aukinnar hættu á gastrointestinal  blæðingu vegna blóðþynningarinnar.

 Úr SÖGU-kerfi C er útprentun fyrir tímabilið 01.01.02 – 06.06.13. Fyrsta nóta þar skráð er dagsett 11.06.02 og er það innlagnarnóta á gjörgæsludeild spítalans. Fram kemur að kærandi  komi af bráðamóttöku vegna blóðugs niðurgangs. Hún hafi greinst um síðustu áramót með sáraristilbólgu og verið í eftirliti síðan. Kærandi hafi, í legunni þegar greining átti sér stað, fengið bláæðalegg og sé talið að það hafi verið þáttur í lungnaemboliu sem hún hafi fengið í hægra lunga í þeirri legu. Jafnframt er tekið fram  að hún hafi fengið lungaemboliu fyrir rúmlega ári í kjölfar hné aðgerðar, þá segamyndun í bláæð í hnésbót ásamt segareki til vinstra lunga.  Vitnað er til álits D um að kærandi eigi að vera á blóðþynningu ævilangt og því sé hún á Kovar. INR mæling að morgni innlagnardags hafi verið 6.6 og sé hún því ofþynnt. Fram kemur að hún hafi sl. 3 vikur verið með blóðugan niðurgang og verið að slappast.  Við komu á bráðamóttöku var kærandi með 104 í hemoglobin, blóðþrýstingur lár 98/55 og púls 77. Þrátt fyrir vökvagjafir hélt kærandi áfram að falla í blóðþrýstingi en með áframhaldandi vökvagjöf og lyfjum tókst að ná blóðþrýstingi nokkuð upp. Auk þess var gefin lyfjameðferð til að snúa við blóðþynningu og skv. D vildi hann íhuga ísetningu á holæðarsíu (vena cava filter) (Greenfield filter). 

Kærandi úrskrifaðist af gjörgæslu á deild 12.06.02 í stöðugu ástandi og kemur fram í gögnum málsins að meltingarsérfræðingur (E) og blóðsjúkdómafræðingur (D) muni fylgja henni eftir. Þá segir að íhugað sé að framkvæma ísetningu á vena cava inferior filter á næstunni. Af rtg. lýsingu sést síðan að sía var sett inn í holæðina (vena cava) 13.06.02 án nokkurra vandkvæða. 

Kærandi var lögð inn á C vegna sáraristilbólgu og með rectal blæðingu 05.02.2006. Fram kemur í gögnum málsins að hún hafi tvisvar áður fengið rectal blæðingar 2001 og 2002.  Fram kemur í þessum nótum að kærandi hafi verið tekin af Kovar þegar fór að blæða frá ristli og „ekki verið treyst á blóðþynningu“. Í þessari legu í febrúar 2006 fékk kærandi meðferð vegna blæðinga. Auk þess voru gerðar ristilspeglanir og magaspeglun vegna blæðinga. Speglun á efri meltingavegi var talin eðlileg, enginn blæðingastaður. Við útskrift segir að kærandi verði í eftirliti hjá E meltingasérfræðingi en hann hafi fylgt henni eftir vegna ristilbólgunnar. 

Í nóvember 2006 var gerð ristilspeglun og aftur í september 2009 og segir þar að niðurstöður úr PAD sýni, að um sé að ræða króníska og virka bólgu í hægri hluta ristils en engar frumubreytingar. Sýni frá vinstri hluta ristils sýni eðlilega slímhúð. Fram kemur að sjúklingur vilji enga lyfjameðferð en vilji kanna hjá sér mataræði, sé einkennalaus og blóðprufur sýni vægan járnskort. 

Í júlí 2011 var kærandi til meðferðar á C vegna lungnabólgu og fékk sýklalyfjameðferð. 

Kærandi var lögð inn á blóðlækningadeild 05.01.12 vegna bakverkja, þrýstingsverkja í mjóbaki sem leiddu niður í báðar fætur. Fram kemur í sjúkrasögu að þegar kærandi sé á fótum þá bólgni hægri fóturinn og bláni og þessu fylgi sársauki. Þar segir ennfremur að hún hafi fundið fyrir takverk vinstra megin í brjóstholi þegar hún fór til útlanda milli jóla og nýárs. Hafi hún fengið takverk í fluginu og orðið móð. Taldi hún sjálf að um millirifjagigt væri að ræða þar sem hún væri með síuna og taldi því ekki miklar líkur á blóðtappa. Hún leitaði því ekki til læknis.  MRI af mjóbaki sýndi m.a. sega í vinstri femoralis og vinstri iliaca alveg upp í bifurcation. Fyrst sást flæði í holæð við liðbol L:IV. Myndgreining sýndi slitbreytingar í mjóhrygg en ekki brjósklos eða marktækar þrengingar á mænugangi. Haft var samband við æðaskurðlækni sem mælti ekki með inngripi skurðlæknis en ráðlagði medicinska meðferð og var kærandi lögð inn á lyflækningadeild þar sem hún byrjaði á Klexane meðferð og fór síðan yfir á Kovar 09.01.12.  Gerð var ómun af hjarta 11.01.12 sem virtist eðlileg og ekki voru afgerandi merki um lungnaháþrýsting. Útskriftardagur var 17.01.12. Í nótu kemur fram að ljóst sé að kærandi þurfi blóðþynningu ævilangt. Jafnframt kemur fram að þær rannsóknir sem gerðar voru fyrir 10 árum með tilliti til bláæðasegahneigðar hafi ekki verið endurteknar í þessari legu.  Þá segir að kæranda verði fylgt eftir á göngudeild hjá F sérfræðingi í blóðsjúkdómum. Blóðsjúkdómalæknir vísaði kæranda til meltingarsérfræðings til eftirlits 08.02.12 þar sem hún hafði grun um versnun á ristilbólgum og því væri hætta á blæðingu frá ristli vegna blóðþynningar og mikilvægt væri að greina og meðhöndla versnun fljótt ef hún væri til staðar. Blóðsjúkdómalæknir hafi viljað gefa lyfjameðferð vegna ristilbólgunnar en kærandi hafi verið fráhverf því. Þá segir að kærandi hafi verið lögð inn á blóðlækningadeild 08.02.12 til ýmissa rannsókna. Ekki hafi verið reynd thrombolysa þar sem fyrir hafi verið einkenni um ristilbólgu og því frábending fyrir thrombolysu.  Mögulega yrði reynt að fóðra æðarnar síðar eftir að segar næðu að leysast upp að einhverju leyti.  Gerð var ristilspeglun 10.02.12 vegna niðurgangs en einnig var þá spurning um thrombolysu. Álit meltingarsérfræðings var þá: Pancolitis, vægur til meðal slæmur á 2 stöðum.  Litlar líkur á mikilli blæðingu við selektivri TPA gjöf. Engin sýni tekin vegna hugsanlegrar TPA gjafar. 

Á árinu 2012 voru áframhaldandi innlagnir, rannsóknir og speglanir til mats á sjúkdómum kæranda. Í maí mánuði það ár lá kærandi inni vegna bráðra kviðverkja.  Gerð var ristilspeglun 01.06.12 og tölvusneiðmyndir teknar 02.06.12 sýndu sprunginn botnlanga. Botnlanginn var því fjarlægður þann sama dag. Kærandi fékk sýkingar eftir aðgerð og var sett á sýklalyfjameðferð, en hún fékk einnig atrial fibrillation og gáttaflökt (flutter). 

Í nótu 28.08.12 segir að fyrirhugað sé að G invasivur rtg. læknir frá H komi til landsins 17.09. og geri aðgerð með rtg. læknum/æðaskurðlæknum á C þar sem sett verði upp stent í æðakerfi til að bæta blóðflæði og þar með bæta einkenni kæranda.  Í innlagnarskrá 18.09.12 segir að kærandi hafi verið með mikla venu claudications einkenni. Lýst er ástandi bláæða í fótleggjum og grindarholi og verður það ekki endurtekið hér. 

Gerð var iliocaval venographia, recanalisering á chroniskri lokun og stent ísetning 18.09.12. Í niðurstöðu segir að revasculisering sé gerð á inferior hluta holæðar, báðum iliaca communis og iliaca externa hægra megin og settir voru stentar í þetta svæði. Engin þrýstings gradient var til staðar eftir stent ísetningu. Mælt var með fullri blóðþynningu og ómskoðun í eftirliti að þremur mánuðum liðnum eða fyrr ef breytingar yrðu á klínísku ástandi. 

Kærandi kom á bráðadeild vegna niðurgangs síðustu þrjá daga og blóðs í hægðum frá síðustu nótt þann 14.01.13. Fram kemur að holæðarsía sem sett hafi verið inn fyrir 11 árum hafi verið gerð óvirk í aðgerð í september 2012 þar sem stór blóðtappi hafi verið umhverfis hana.  Kviðverkir voru greindir sem iðrabólga með tilfallandi blæðingu um endaþarm. Gefinn var vökvi í æð en kærandi útskrifaðist síðan heim. 

Kærandi var í stöðugu eftirliti, rannsóknum og meðferð árið 2013. 

Fyrir liggur í málinu greinagerð meðferðaraðila rituð af F sérfræðingi við blóðlækningadeild C. Þar er upphafi segasjúkdóms kæranda lýst, segarekinu til lungna og því að kærandi var sett á blóðþynningu enda sýndu rannsóknir bláæðasegahneigð og blóðsjúkdómalæknir (D) hafi ráðlagt ævilanga blóðþynningu.  Í júní 2002 hafi kærandi verið lögð inn vegna alvarlegrar blæðingar frá meltingarvegi (colitis ulcerosa) og þurft að leggjast inn á gjörgæslu til meðferðar. Hafi þá holæðarsía verið sett inn og blóðþynningu hætt.  Kærandi hafi síðan verið áfram í eftirliti hjá meltingarlækni sínum og verið innlögð tvívegis 2006 og 2009 vegna blæðinga í fyrra skiptið og járnskorts í það seinna. Hún hafi ávallt verið lág í járnbirgðum en hafi hækkað eftir járngjöf í æð en hafi fallið hinsvegar aftur sem venjulega endurspegli blóðtap. Í janúar 2012 hafi kærandi verið lögð inn vegna skyndilegra bakverkja sem leiddu niður í báðar fætur og þegar hún steig í fæturna þá bólgnaði og blánaði hægri fótur.  Hún hafi þá einnig fengið takverk nokkru áður.  Rannsókn hafi leitt í ljós sega bæði ofan og neðan við síuna, jafnframt lungnablóðrek og hafi blóðþynningarmeðferð með Kovar þá verið hafin á ný.  Hún hafi í febrúar sama ár verið greind með meðal svæsna sáraristilbólgu og því verið hætt við fyrirhugaða thrombolytiska  meðferð vegna blæðingahættu. Síðar sama ár hafi verið gerð aðgerð þar sem stent voru lögð inn frá nýrnabláæðum til nárabláæða og þrætt í gegnum síuna. 

Í greinagerðinni segir að ljóst sé að blóðþynningarmeðferð í júní 2002 hafi verið of áhættusöm vegna blæðingar sem krafðist innlagnar á gjörgæsludeild og hafi þá verið komin skýr ábending fyrir ísetningu á holæðarsíu. Sérfræðingurinn segir misskilnings gæta hjá lögmanni kæranda um túlkun áhættu blóðsegamyndunar samfara holæðarsíu, þar sem vitnað sé til að í 64.8% tilvika hafi sían stíflast á 9 árum en það gildi um einstaklinga sem hafi fengið lungnablóðrek á blóðþynningu. Það eigi hinsvegar ekki við í tilviki kæranda þar sem hún hafi ekki verið á blóðþynningu 2002 þegar hún hafi fengið lungnablóðrek í annað skipti. Hún falli í annan hóp rannsóknarinnar þar sem holæðarsía sé sett vegna frábendingar fyrir blóðþynningu og því fylgdi 2.2% áhætta á ári fyrir stíflun í holæðarsíu. Rannsóknir hafi einnig sýnt að stór hluti sjúklinga eða 43% sem fengu endurtekna blóðsega voru á blóðþynningu samfara holæðarsíu, 14.3% fengu alvarlegar blæðingar og 4.3% dóu vegna blæðinga. 

Loks segir blóðsjúkdómasérfræðingur í greinagerð sinni að mikilvægt sé að einstaklingar séu í reglubundnu eftirliti en þegar blóðþynningu sé hætt og holæðarsía sett sé ekki regla að fylgjast sérstaklega með síunni nema klínísk einkenni gefi tilefni til. Kærandi hafi verið í eftirliti hjá sínum meltingarlækni og hefði getað haft samband við blóðmeinasérfræðing varðandi frekara eftirlit. Ef ástæða fyrir stöðvun blóðþynningar hefði ekki lengur verið fyrir hendi hefði mátt endurskoða blóðþynningarmeðferð kæranda en viðvarandi blóðleysi og lélegar járnbirgðir gefi til kynna virka sáraristilbólgu sem hafi verið staðfest í speglun í febrúar 2012.      

Forsendur niðurstöðu

Gagnrýni kæranda á sjúkdómsmeðferð beinist fyrst og fremst að stöðvun blóðþynningarmeðferðar við segamyndun.  Kærandi telur að sú stöðvun meðferðar hafi haft alvarlegar afleiðingar í för með sér.  Átelur hún einnig aðra þætti í meðferð og telur að tjón sitt megi rekja til eftirtaldra atriða:

1. Innsetning rangrar tegundar titanium filters í bláæð árið 2002. (Vísað er til rannsóknar á áðurnefndum filterum, sem birtist í Journal of vascular and interventional radiology 1999).

2. Skortur á ráðgjöf um að kæranda væri nauðsynlegt að taka inn blóðþynnandi lyf vegna blóðsegahneigðar, þrátt fyrir álit blóðmeinasérfræðings á nauðsyn þess.

3. Skortur á eftirliti með blóðsegahneigð kæranda þrátt fyrir álit blóðmeinasérfræðings á nauðsyn þess. 

   Við ákvörðun í málinu var horft til þeirrar löngu og flóknu sögu sem umsækjandi hefur um segamyndun í fótlegg, endurtekinna tilfella þar sem segarek verður til lungna og jafnframt til þess að inn í sjúkdómsmyndina blandast aðrir sjúkdómar. 

   SÍ telja að tjón sem hugsanlega mætti leiða til innsetningar vena cava filters árið 2002 sé fyrnt samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

   Að því er varðar umkvörtunarefni kæranda um innsetningu rangrar tegundar titanium filters í bláæð árið 2002 er það mat stofnunarinnar að tjónsatvik sem af því atviki kunna að leiða séu fyrnd.

   SÍ skoðuðu ótal fleti á máli þessu áður en komist var að niðurstöðu um fyrningu, en í flóknu máli sem þessu er óhjákvæmilegt að kanna vel öll málsatvik áður en hægt er að dagsetja það atvik sem mögulega gæti hafa haft tjón í för með sér áður en ákvörðun um fyrningu eða efnislega niðurstöðu er tekin.

   Í fyrstu var kannað hvort einhver læknisfræðileg rök hnigu til þess að kærandi hefði átt að taka inn blóðþynnandi lyf eftir innsetningu síunnar. Af gögnum málsins að dæma er ljóst að ákveðins misskilnings gætir þarna hjá lögmanni kæranda, þar sem ráðgjöf um ævilanga blóðþynningu var veitt áður en sían var sett upp. Líkt og fram kemur í svari D, yfirlæknis blóðmeinafræði á C og prófessors við læknadeild Háskóla Íslands, við spurningum SÍ um ráðgjöf hans um blóðþynningu, þá var sú ráðgjöf veitt áður en sáraristilbólga kæranda leiddi til bráðainnlagnar á C 11.06.02 og áður en  ákveðið var að setja upp holaæðarsíuna. Frábending blóðþynningar, þ.e. lífshættuleg blæðing frá ristli, var þannig að mati SÍ næg ástæða til að sú leið væri farin að setja upp síuna, í þeim tilgangi að sleppa kæranda við blóðþynningu vegna fyrrgreindrar frábendingar. Síumeðferðin var einmitt valin til að sleppa kæranda við áhættusama blóðþynningarmeðferð. Það er engan veginn föst regla, að blóðþynna alla sjúklinga með holæðarsíur, þótt það sé stundum gert og telst það matsatriði. Hefði kærandi verið sett á blóðþynningarmeðferð, hefði verið lítill tilgangur með síunni. Því telja SÍ að ekki verði séð að sú staðreynd að kærandi hafi ekki verið á blóðþynningarlyfjum eftir að sían var sett upp, feli í sér bótaskylt atvik samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Þvert á móti hafi þar verið um faglega og rétta meðferð að ræða miðað við þekkingu og reynslu á þessu sviði á þeim tíma sem sían var sett upp.

   Í öðru lagi var kannað hvort eftirlit með blóðsegahneigð væri nauðsynlegt þegar einstaklingar væru með holæðarsíu. Samkvæmt svörum frá D og F, ásamt könnun sérfræðings SÍ í lyf- og hjartalækningum á fræðigreinum á þessu sviði var ekki ástæða til að fylgjast sérstaklega með bóðsegahneigð eftir að sían var sett upp. Kærandi var í eftirliti hjá sérfræðingi í lyflækningum (E), sem telst hæfur til að bregðast við þeim vandamálum, einu eða fleirum, sem tilheyra þekkingarsviði hans. 

    Á innsetningartíma síunnar voru engar reglur um eftirlit með holæðarsíum, samkvæmt upplýsingum F sérfræðilæknis. Slíkt hlaut að ráðast af klínískum einkennum sjúklings. Kærandi hafði ekki slík einkenni og gekk til dæmis á fjöll skömmu áður en hin alvarlegu einkenni komu fram í byrjun árs 2012. Eftir að síur komu til sögunnar, sem unnt er að fjarlægja, hafa vinnuferlar breyst og hefur verið mælt með eftirliti með blóðsegahneigð þegar slíkar síur hafa verið settar upp. Hins vegar er ítrekað að kærandi var ekki með slíka síu og ekki þótti því sérstök ástæða til að fylgjast sérstaklega með blóðsegahneigð nema klínísk einkenni gæfu tilefni til.

   Af ofangreindu er að mati SÍ ljóst að ábendingar voru fyrir uppsetningu síunnar á sínum tíma og frábendingar blóðþynningarmeðferðar voru til staðar. Þá verður ekki talið að eftirlit hefði átt að vera meira en raun bar vitni miðað við klínísk einkenni kæranda. Af þeim sökum er í rauninni ekki hægt að finna atburð í meðferðarferli kæranda frá árinu 2002 til ársins 2013 sem fellur undir 1. tl. laga um sjúklingatryggingu.

   Rétt er að taka fram að ítarlega var farið yfir málsástæður lögmanns kæranda um réttmæti þess að velja þá síu sem sett var upp hjá kæranda en fram kemur í greinargerð hans sem fylgdi umsókn að veruleg hætta sé á því að holæðin þrengist (lögmaðurinn segir ranglega stíflist) með tímanum (66.8% á níu árum).  SÍ telur að misskilnings gæti hjá lögmanninum um túlkun áhættu segamyndunar samfara síu í holæð er hann segir: „“Af niðurstöðum rannsóknarinnar má því ráða að blóðtappi í lungum vegna misbrests á anticoagulant í sjúklingi er skýr frábending frá uppsetningu filtra af gerðinni Braun LGM 30 D/U“. SÍ benda á að í greininni sé átt við, að þeir sem hafi mesta áhættu að fá holæðaþrengsli eða stíflu, séu þeir sem fengu lungnablóðrek þrátt fyrir blóðþynningu. Það átti ekki við um kæranda.

   Umrædd sía er meðal þeirra, sem mest hafa verið notaðar undanfarna áratugi. Braun Melsungen gefur upp, að 170.000 síur hafi verið græddar í fólk. SÍ fundu ekki neinar marktækar rannsóknir þar sem afdrif sjúklinga með ýmsar síutegundir eru borin saman. Í fimm ára rannsókn voru könnuð afdrif 222 sjúklinga, sem fengu umrædda síu. Niðurstaða greinarhöfunda var sú, að sían drægi úr hættu á lungnareki og hefði ekki tíða fylgikvilla í för með sér (Annals of Vascular Surgery. 9, Supplement ,  S89-S100, 1995).

   Það verður því ekki séð, að gagnrýnisvert hafi verið, að velja umrædda síu í þessu tilviki.

   Skylt er þó að nefna, að samkvæmt hinum virta Cochrane gagnagrunni, verður lítið ályktað um gagnsemi síumeðferðar til langframa vegna skorts á marktækum rannsóknum. Helst verður talið, að slíkar síur dragi úr hættu á lungnareki, en hafi ekki áhrif á lífshorfur og geti aukið áhættu á segamyndun í ganglimum. (Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD006212).

    SÍ könnuðu hvort hægt væri að fella tjón kæranda undir 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þannig að regnhlífin hafi verið biluð eða gölluð. Að mati SÍ virðist sían einmitt hafa gegnt hlutverki sínu vel og í samræmi við þann tilgang sem slík sía hefur og því telja SÍ að ekki sé hægt að fella atvik málsins undir 2. tölul. 2. gr. laganna.

   SÍ framkvæmdu umfangsmikla skoðun á því hvort atvik yrðu felld undir 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þegar mál eru skoðuð út frá því sjónarmiði er ómögulegt að segja til um fyrningu án þess að fara efnislega yfir atvik málsins fyrst til að skilgreina í fyrsta lagi hvort um er að ræða atvik sem átt geti undir 3. tölul. og þá í framhaldinu hver dagsetning þess atviks sé með tilliti til fyrningar málsins.

   Eftir að hafa farið ítarlega yfir sjónarmið sem liggja að baki 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu var það mat SÍ að ekki væri tilefni til að kanna frekar hvort meðferð kæranda ætti undir þann tölulið. Ljóst þótti að ef miða ætti við að samþykkja bótaskyldu á grundvelli 3. tölul. þá kæmi einungis til greina að miða dagsetningu sjúklingatryggingaratburðar við þann dag þegar sían var sett upp, þ.e. 13.06.02.  Sú niðurstaða leiðir af þeirri staðreynd að þá hefði átt að beita annarri jafngildri meðferð í stað uppsetningar síunnar, ef efnisleg skoðun leiddi til þeirrar niðurstöðu að mögulegt væri að finna einhvern flöt á því að mat sem síðar væri gert leiddi í ljós að önnur jafngild meðferð hefði komið í veg fyrir tjón kæranda. Þannig var það mat SÍ að mál kæranda væri fyrnt ef litið yrði til 3. tölul. 2. gr. Rétt er að taka fram að þar sem skýr frábending var fyrir notkun blóðþynningarlyfja hjá kæranda verður slík meðferð ekki talin jafngild annarri áhættuminni meðferð ef svo færi að nefndin teldi að málið væri ekki fyrnt þrátt fyrir skýrt ákvæði 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. 

   Að því er varðar 4. tl. 2. gr. laganna þá gilda sömu skýringar um það hvenær atvik hafi orðið sem hafði tjón í för með sér og í 3. tl. sömu greinar, sbr. umfjöllun hér að framan. Þar er verið að vísa til þeirrar meðferðar sem sjúklingur fékk og varð til þess að hann varð fyrir tjóni. Því er ljóst í máli kæranda að ef litið yrði svo á að hún hafi orðið fyrir fylgikvilla meðferðar þá fór sú meðferð fram 13.06.02 en atvikið var ekki tilkynnt til SÍ fyrr en 16.08.12. Því er það mat SÍ að málið sé fyrnt samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnast kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt en í 2. mgr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér

Í tilkynningu umsækjanda segir að upphaf mistaka megi rekja til júní 2002, en þau hafi uppgötvast í janúar 2012. Tilkynning umsækjanda barst SÍ 16.08.12 en þá voru 10 ár og rúmir tveir mánuðir liðnir frá því atviki sem kærandi telur m.a. að tjón hans megi rekja til. Er því ljóst að fyrningarfrestur samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu var liðinn er tilkynningin barst SÍ.

Sérstaklega er tekið fram að gögn málsins voru skoðuð með tilliti til þess hvort tjónið mætti rekja til meðferðar eða ákvarðana um meðferð sem teknar hafi verið eftir júní 2002, en niðurstaða SÍ var sú að meintur tjónsatburður, miðað við það sem fram kemur í umsókn um bætur og gögnum málsins, yrði aðeins miðaður við 13.06.02, þegar holæðarsía var sett upp hjá umsækjanda þar sem könnun á öðrum atvikum málsins leiddi til þeirrar niðurstöðu að afgerandi væri að önnur atvik málsins leiddu ekki til bótaskyldu, sbr. einnig umfjöllun hér framar. 

Að því er varðar athugasemdir kæranda í kæru um mistúlkun SÍ á fyrningarákvæðum laga um sjúklingatryggingu vilja SÍ benda á að tilvitnuð niðurstaða kæranda í úrskurð úrskurðarnefndarinnar frá 6. ágúst 2009 er ekki í samræmi við 19. gr. laga um sjúklingatryggingu enda myndi þessi túlkun á fyrningarákvæðum laga um sjúklingatryggingu þýða að 2. mgr. 19. gr. væri aldrei beitt, því hún ætti einungis við í þeim tilfellum þegar fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. væri liðinn, þ.e. ákvæðinu væri þá ekki beitt nema þegar væri búið að fyrna málið í samræmi við 1. mgr. 19. gr. SÍ taka skýrt fram að stofnunin skoðar hvert mál fyrir sig sérstaklega og fer eftir ákvæðum laga um sjúklingatryggingu um fyrningu bótakrafna í þeim málaflokki. Burt séð frá því hvort 2. mgr. 19. gr. sé undantekningarákvæði sem skýra beri þröngt eður ei, þá er ákvæðið skýrt um það að krafa fyrnist eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sama hvenær tjónþola varð tjón sitt ljóst. Augljóst er að 2. mgr. 19. gr. er ætlað að takmarka þann tíma sem sjúklingur getur komið fram með bótakröfu á grundvelli 1. mgr. 19. gr. enda stendur þar skýrum stöfum: Krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

 19. gr. Kröfur um bætur samkvæmt lögum þessum fyrnast þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

 Krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. 

Þessi málsgrein býður ekki upp á frekari skýringar en þær að tíu árum frá því atviki sem hafði tjón í för með sér, þ.e. í tilviki kæranda frá þeim tíma þegar upp var sett áðurnefnd sía hjá kæranda 13.06.2002, sé krafa um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnd.

SÍ hafa leitað í danskan rétt um skýringar á sambærilegu ákvæði dönsku sjúklingatryggingarlaganna, áður en þeim var breytt árið 2007, en þá var þýðing laganna nánast sambærileg þeim íslensku ef frá er skilið að 5 ára fyrningarfrestur var í 1. mgr. 19. gr. dönsku laganna. Danska ákvæðið hljóðaði svo:

PFL §19

1. Krav skal være anmeldt senest 5 år efter, at den erstatningsberettigede har fået eller burde have fået kendskap til skaden.

2. Krav skal være anmeldt senest 10 år efter den dag, skaden er forårsaget.

   Í bók Bo Von Eyben, Patentforsikringen, frá 1993, segir á bls. 247 til 248 að ef sjúklingur geri sér fyrst grein fyrir tjóni sínu eftir að 10 ár eru liðin frá því atviki sem orsakaði tjónið sé krafa um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnd. Þannig feli 2. mgr. 19. gr. í sér að krafa um bætur geti verið fyrnd áður en tjónþola verður tjón sitt ljóst.

   Þá segir á bls. 250 í sömu bók að 10 ára fyrningarreglan í 2. mgr. 19. gr. sé absolut, og að undir engum kringumstæðum verði litið framhjá því þegar mál eru tilkynnt eftir að sá frestur er liðinn, burt séð frá því hversu afsakanlegar ástæður kynnu að vera þar að baki og það eigi jafnframt við í tilfellum þar sem sjúklingurinn hafði ekki vitneskju um tjón sitt og gat því ekki tilkynnt um tjónið innan frestsins.

   Þetta þýðir þó ekki endilega að sjúklingur eigi engan rétt á bótum, heldur þýðir þetta að hann tapi rétti sínum til að fá bætur með því hagræði sem fylgir því að gera bótakröfu á grundvelli laga um sjúklingatryggingu frekar en á grundvelli skaðabótalaga.

   Á bls. 220-221 í bók dönsku stofnunarinnar Patientforsikringen (nú Patienterstatningen), Afgørelser og praksis 1992-2005, frá árinu 2007 eru tekin dæmi um ákvarðanir dönsku sjúklingatryggingarstofnunarinnar á árunum 1992-2005. Dæmi er tekið um 64 ára gamlan mann sem fékk gervilið í hægri mjöðm þar sem notað var Boneloc cement. Röntgenmyndir sem teknar voru í júní 2001 sýndu að gerviliðurinn var laus og var það niðurstaða Patientforsikringen að atvikið sem hafði tjónið í för með sér hafi átt sér stað í aðgerðinni í október 1992, þar sem losnun gerviliðarins tengdist notkun Boneloc cementsins. Maðurinn tilkynnti um tjónið í desember 2002 og voru því liðin 10 ár og tveir mánuðir frá því atviki sem hafði tjónið í för með sér og þar til tilkynning um sjúklingatryggingaratburðinn barst Patientforsikringen. Niðurstaða Patientforsikringen var sú að krafa um bætur væri fyrnd á grundvelli 2. mgr. 19. gr. dönsku laganna um sjúklingatryggingu.

   SÍ fara eftir skýru orðalagi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og mjög afgerandi skýringum á þýðingu greinarinnar í þeim fræðiritum sem til eru í dönskum rétti og telja að því miður sé krafa kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnd.

   Að lokum vilja SÍ benda á, vegna athugasemdar lögmanns tjónþola um málshraða í máli kæranda, að gagnaöflun í málinu var sérstaklega tafasöm, m.a. bið eftir svörum við spurningum sem sendar voru til F auk gagnaöflunar á frumstigi málsins en þá voru t.a.m. fjórar ítrekanir senda vegna upphaflegrar beiðni um gögn frá sjúkrahúsinu. Þá má jafnframt glöggt sjá af því að málið var tekið fjórum sinnum fyrir fund fagteymis í sjúklingatryggingu og auk þess nokkrum sinnum fyrir aðra fundi meðal sérfræðinga í sjúklingatryggingu hjá SÍ, að mikill tími hefur farið í að vinna þetta mál og vandað var til verka í hvívetna.

Niðurstaða

Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat SÍ að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meints tjónsatburðar á C 13.06.02 sé fyrnd samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem málið var ekki tilkynnt til SÍ fyrr en 16.08.2012. Eins og fram kemur í rökstuðningi hér að ofan er ekki að sjá að önnur atvik en uppsetning síunnar þann 13.06.2002 hafi getað valdið umsækjanda tjóni svo bótaskylt sé úr sjúklingatryggingu.  

Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 15. maí 2015, og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og athugasemdum. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 21. júní 2015, þar sem segir m.a. svo:

„I. Málavextir og helstu staðreyndir

Líkt og rakið var í upphaflegri kæru umbjóðanda míns voru allir málavextir raktir kyrfilega í upphaflegu kröfubréfi hans, dags. 9. ágúst 2012. Af hans hálfu er að meginstefnu vísað til þeirrar málavaxtalýsingar nú. Þrátt fyrir það skal þó vakin athygli á nokkrum staðreyndum þessa máls.

Það er staðreynd að D, læknir, taldi árið 2002 einsýnt að umbjóðanda mínum væri þörf á að taka blóðþynnandi lyf ævilangt til að sporna við frekari blóðatappamyndun í framtíðinni. Var það álit læknisins þrátt fyrir að hafa vitneskju um að umbjóðandi minn þjáðist af sjúkdóminum colitis ulcerosa, enda þyrfti umbjóðandi minn að vera áfram í eftirliti hjá meltingarlækni til þess að halda niðri einkennum sjúkdómsins, vegna aukinnar hættu á blæðingum í meltingarvegi vegna blóðþynningarinnar. Um þetta vísast til fylgiskjals 1 í upphaflegu kröfubréfi umbjóðanda míns.

Umbjóðandi minn leitaði á bráðamóttöku C vegna mikilla blæðinga í ristli í júní 2002. Eftir þá heimsókn var tekin sú ákvörðun að umbjóðandi minn skyldi hætta notkun blóðþynningarlyfsins kóvar. Hins vegar var einnig tekin sú ákvörðun að hann skyldi vera undir eftirliti tveggja lækna, E og D, sbr. fylgiskjal 3 með kröfubréfi.

Um fjórum árum síðar, árið 2006, varð aftur vart við blóð í hægðum umbjóðanda míns, en ekki var talið víst að blæðingarnar kæmu úr ristli, eða væru til komnar vegna colitis ulcerosa.

Umbjóðandi minn hafði því engar blæðingar haft í ristli vegna colitis ulcerosa frá árinu 2002, þegar blóðtappans varð vart, tíu árum síðar, árið 2012.

Þegar blóðtappans varð vart, var loks hafin aftur gjöf blóðþynnandi lyfja, en að mati F, sérfræðings, var talið nauðsynlegt að umbjóðandi minn tæki blóðþynnandi lyf ævilangt.

Það er staðreynd, að frá því að umbjóðandi minn leitaði á bráðamóttöku árið 2002, var ekkert eftirlit haft með blóðsegahneigð hans, þrátt fyrir vitneskju lækna um tilvist hennar - og þrátt fyrir að það hefði verið álit læknis strax á þeim tíma, að nauðsynlegt væri fyrir umbjóðanda minn að taka blóðþynnandi lyf ævilangt.

Þá er það jafnframt staðreynd, sbr. áðurgreint, að ekkert eftirlit var viðhaft á árunum frá 2002-2012, með því hvort ristilblæðingar væru fyrir hendi hjá umbjóðanda mínum, sem hindruðu inntöku blóðþynnandi lyfja, eður ei. Naut umbjóðandi minn því einskis eftirlits eða eftirfylgni vegna blóðsegahneigðarinnar, enda þótt nauðsyn hafi verið talin á því árið 2002 að hann væri eftirleiðis undir eftirliti tveggja lækna.

Ennfremur skal það tekið fram, að sá sérfræðingur sem SÍ vísa í málatilbúnaði sínum til, telur að sú rannsókn sem undirritaður vísaði upphaflega til, sýni að 2,2% áhætta hafi verið fyrir hendi á ári hverju fyrir umbjóðanda minn, á því að holæðarsía hans stíflaðist. Á því tíu ára tímabili sem leið frá innsetningu síunnar árið 2002, voru því 22% samanlagðar líkur á því að hún stíflaðist. Ítrekað skal að sú rannsókn sem vísað var til, var birt árið 1999. Þrátt fyrir þetta naut umbjóðandi minn einskis eftirlits eða athygli lækna fyrr en skaðinn var skeður. Líkt og segir í athugasemdum SÍ, hefði umbjóðandi hins vegar sjálfur getað haft samband við blóðmeinafræðing varðandi frekara eftirlit, sbr. bls. 5 í aths. SÍ. Ekki fylgir þó sögunni af hvaða ástæðu umbjóðandi minn hefði sjálfur átt að hafa samband við blóðmeinafræðing, enda hafði hann ekki verið upplýstur um nauðsyn þess.

II. Um meinta fyrningu kröfu á grundvelli 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000

Í athugasemdum SÍ er að finna umfjöllun sem spannar rúmlega tvær blaðsíður, þess efnis að krafa umbjóðanda míns hafi verið fyrnd, þá er hún var borin upp, sbr. ákvæði 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000. Efnisleg umfjöllun SÍ um meinta fyrningu er því jafnefnismikil og eiginleg umfjöllun um raunverulegar orsakir tjóns umbjóðanda míns. Það sætir nokkurri furðu að SÍ skuli fara þá leið við rökstuðning ákvörðunar sinnar, enda er það markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sem SÍ starfar eftir, að „tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga fer með úrskurðarvald um málefni sem eiga undir ákvæði laga nr. 111/2000. Líkt aðrar úrskurðarnefndir á stjórnsýslustigi, kveður úrskurðarnefndin upp úrskurði um réttindi og skyldur á grundvelli laganna, sem og um efnislega þýðingu laganna og rétta skýringu og túlkun þeirra.

Líkt og sagði í kæru umbjóðanda míns, hefur úrskurðarnefndin þegar kveðið upp úrskurð um skýringu og túlkun ákvæðis 19. gr. laganna, en það gerði hún í úrskurði sínum frá 6. ágúst 2009, þar sem sagði:

„Ákvæði 2. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingalaga er undantekningarregla sem skýra verður þröngt í samræmi við almenn lögskýringarsjónarmið og að mati nefndarinnar á ákvæðið einungis við í þeim tilvikum sem tjón kemur ekki fram fyrr en eftir að fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. er liðinn eða síðar.“

Samkvæmt fyrrnefndum úrskurði úrskurðarnefndarinnar á ákvæði 2. mgr. 19. gr. því aðeins við í þeim tilvikum sem tjón kemur ekki fram fyrr en eftir að frestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. er liðinn, eða síðar.

Þessi túlkun úrskurðarnefndarinnar á ákvæði 19. gr. er í fullu samræmi við orðalag í athugasemdum með ákvæðinu, þar sem segir:

„Ákvæðið um upphaf fjögurra ára fyrningarfrestsins getur leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum því að fyrningarfrestur byrjar ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Það er augljóst skv. ofangreindu að fyrningarfrestur laganna byrjar ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Getur krafa sjúklings því verið fyrir hendi „miklu lengur“ en í fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum.

Í athugasemdunum segir jafnframt:

„Fyrningarfrestur skv. 2. mgr. er jafnlangur og almennt gerist um fyrningu skaðabótakrafna samkvæmt fyrningarlögum. Um slit fyrningar fer eftir almennum réttarreglum um fyrningu.“

Þegar lög nr. 111/2000 voru sett, voru í gildi lög nr. 14/1905 um fyrning skulda og annarra kröfuréttinda. Vísar því ofangreint orðalag til þeirra reglna sem þá giltu um fyrningu skaðabótakrafna. Skemmst er frá því að segja að í gildistíma þeirra laga fyrndust kröfur almennt á tíu árum. Í þeim tilfellum þegar umfang tjóns varð ekki ljóst fyrr en síðar, var uppafstími fyrningar talinn frá því tímarmarki þegar tjónið kom fram, sbr. t.d. dóm Hæstaréttar Hrd. 1975:1105. Um þessa reglu er jafnframt fjallað í athugasemdum með ákvæði 9. gr. núgildandi laga nr. 150/200 um fyrningu kröfuréttinda.

Samkvæmt orðalagi í athugasemdum með ákvæði 15. gr. laga nr. 111/2000 ber því að túlka ákvæði 2. mgr. 15. gr. til samræmis við framangreindar almennar réttarreglur um fyrningu.

Raunar má jafnframt benda á að sjálfur tilgangur laganna var að „tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum“. Í ljósi ofangreinds er hins vegar ljóst að SÍ vill túlka fyrningarákvæði laganna með þrengri hætti en tjónþolar eiga samkvæmt almennum skaðabótareglum. Sami hugsunarháttur virðist reyndar einnig búa að baki við mat SÍ á bótaskyldu í málinu, eins og vikið verður að síðar.

Í ljósi alls ofangreinds er afar einkennilegt að SÍ kjósi að túlka ákvæði 15. gr. laga nr. 111/2000 í samræmi við dönsk fræðirit, í stað þess að túlka það í samræmi við athugasemdir í frumvarpi með lögunum og/eða til samræmis við skýran úrskurð úrskurðarnefndarinnar um rétta túlkun þess. Túlkun SÍ á inntaki ákvæðisins er beinlínis röng, líkt og efnisleg niðurstaða stjórnvaldsins um sök og bótaábyrgð.

Nefna má jafnframt að þeir sjúklingar sem hyggjast sækja rétt sinn á grundvelli laganna, þurfa að geta reitt sig á að inntak fyrningarákvæða laga nr. 111/2000 taki ekki efnislegum breytingum án beinnar aðkomu löggjafans og að framkvæmd laganna sé ekki á reiki, enda jafnan miklir hagsmunir í húfi fyrir sjúklinga. Þá þarf varla að nefna að jafnræði borgaranna og réttaröryggi yrði stefnt í tvísýnu með slíku framferði stjórnvalda. Það sætir því verulegri furðu að SÍ vilji nú taka upp nýja túlkun á inntaki laganna gagnvart umbjóðanda mínum - túlkun sem gengur þvert gegn fyrri úrskurði úrskurðarnefndarinnar, sem og athugasemdum og skýringum í lögum - og takmarka réttindi hans á slíkum grundvelli. Sjúklingar sem sækja bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu og hyggjast þannig njóta víðtækari réttar og greiðara aðgengis að bótum en þeir ættu samkvæmt almennum skaðabótareglum, í samræmi við tilgang laga nr. 111/2000, ættu ekki að neyðast til þess að leita lögmannsaðstoðar til að hrekja rangfærslur stjórnvalda um skerðingu á lögboðnum réttindum á grundvelli danskra fræðirita.

Þá er augljóst að ef túlkun ákvæðis 15. gr. laga nr. 111/2000 á að taka breytingum í máli umbjóðanda míns frá þeirri túlkun sem beitt var í úrskurði úrskurðarnefndarinnar þann 6. ágúst 2009, væri brotið gróflega gegn jafnræðisreglu stjórnsýslulaga og stjórnarskrárinnar með slíkri fyrirvaralausri breytingu, enda lög þá túlkuð með mismunandi hætti eftir því hver á í hlut og borgarar þannig látnir njóta mislangs fyrningarfrests á skaðabótakröfum sínum.

III. Efnislegar athugasemdir

III.1 Röng læknismeðferð fólst í uppsetningu vena cava filtersins

Í ljósi þess að það tjónsatvik sem fólst í innsetningu vena cava filtersins er ekki fyrnt, eru fyrri athugasemdir og röksemdir, sem hafðar voru uppi í upphaflegri kvörtun umbjóðanda míns árið 2012 ítrekaðar í einu og öllu.

Þá eru sérstaklega ítrekaðar fyrri athugasemdir sem byggðu á niðurstöðum úr rannsókn á þeim filter sem settur var upp hjá umbjóðanda mínum, LGM 30 D/U frá Braun (Long-term follow-up of Vena Tech-LGM filter: predictors and frequency of caval occlusion: Crochet, Brunel, Trogrlic, Grossetete, Auget og Dary; Journal of vascular and interventional radiology, 1999).

Í athugasemdum SÍ, sem byggja á athugsemdum F, sérfræðings og starfsmanns C, sem auk þess annaðist umbjóðanda minn, segir að umrædd stífla hafi stíflast í 64,8% hjá sjúklingum sem fengu lungnablóðrek á blóðþynningu. Það eigi hins vegar ekki við um umbjóðanda minn, þar sem hann hafi ekki verið á blóðþynningu er hann fékk lungnablóðrek í annað sinn, árið 2002. Hann hafi fallið í annan hóp rannsóknarinnar, þar sem holæðarsía hafi verið sett vegna frábendingar fyrir blóðþynningu, en því hafi fylgt 2,2% áhætta á ári fyrir stíflun í holæðarsíu. Samkvæmt þessum röksemdum sérfræðingsins og SÍ voru því samtals 22% líkur á því að sía umbjóðanda míns myndi stíflast á þeim tíu árum sem liðu frá uppsetningu hennar, en að þessu verður vikið hér síðar.

Almennt eru hvorki sjúklingar né lögmenn þeirra vel í stakk búnir til þess að hrekja álit sérfræðinga C á því hvaða læknismeðferð hafi verið rétt að veita í hverju tilfelli. Þá eru þeir ekki vel í stakk búnir til þess að túlka niðurstöður rannsókna, á sama hátt og nefndir sérfræðingar. Á það skal þó bent að þeir sérfræðingar sem leitað var álits hjá eru ekki á nokkurn hátt hlutlægir í áliti sínu, enda veittu þeir sjálfir umbjóðanda mínum læknisþjónustu og önnuðust eftirlit með honum. Er því jafnan deilt um háttsemi og dómbærni þeirra sjálfra við dagleg störf. Þá felst í umsögnum þeirra álit á starfsháttum náinna vinnufélaga þeirra, sem þeir starfa með á hverjum degi. Kvörtunin laut að vanrækslu framangreindra aðila og því er við því að búast að þeir verji hendur sínar með þeim rökum sem þeim eru tæk.

Það skal þó nefnt að það hljómar ósennilega að umbjóðandi minn hafi verið í minni hættu á að hljóta stíflaða holæðarsíu af þeirri ástæðu að hann var ekki á blóðþynnandi lyfjum, heldur en þeir sjúklingar sem voru á blóðþynnandi lyfjum, líkt og framangreind túlkun SÍ virðist benda til, enda dregur notkun blóðþynnandi lyfja eðli máls samkvæmt úr stíflum og kekkjamyndun í blóði. Líklegt er að þar sé frekar um að kenna sjúklingaúrtaki í fyrrnefndri könnun, en neikvæðum áhrifum blóðþynnandi lyfja á kekkjamyndun blóðs. Á því er byggt að umbjóðandi minn hafi verið í að minnsta kosti jafnmikilli áhættu á því að sía hans stíflaðist og þeir sjúklingar sem voru á blóðþynnandi lyfjum. Í besta falli voru 22% líkur á því að sía hans myndi stíflast á því tíu ára tímabili sem leið frá því að stíflan var sett upp, uns blóðtappinn kom í ljós. Þá er augljóst að blóðþynning er ekki orsök þess að 64,8% allra sjúklinga sem fá slíkar síur fá stíflur hjá síunum, enda segir í athugasemdum SÍ, á bls. 6, að sjúklingar með slíkar síur séu stundum einnig settir á blóðþynningu. Sérfræðingar C létu varla sjúklinga sína sem hafa slíkar síur á blóðþynnandi lyf, væri slík áhætta fylgjandi slíkri meðferð. Túlkun SÍ og þeirra sérfræðinga sem leitað var umsagnar hjá er þannig  mótsagnakennd, óljós og ber þess eindregið merki um að niðurstöður hennar séu ekki túlkaðar á hlutlægan hátt.

Engar upplýsingar liggja fyrir um það hvaða aðrar tegundir af síu hefði verið unnt að setja upp hjá umbjóðanda mínum. Engu að síður er ljóst að uppsetning síunnar fól í sér verulega áhættu fyrir umbjóðanda minn, sem varð að lokum til þess að hann varð fyrir verulegu heilsutjóni, eins og rakið hefur verið. Fyrri athugasemdir vegna þessa eru því ítrekaðar, en úrskurðarnefndin er hvött til þess að leita álits óháðra aðila á inntaki og þýðingu ofangreindrar rannsóknar við mat á því hvort rangri tegund læknismeðferðar hafi verið beitt er fyrrnefnd sía var sett upp hjá umbjóðanda mínum.

---

Neðangreindar athugasemdir varða málsástæður umbjóðanda míns um saknæman skort á viðhlítandi meðferð og skort á eftirliti eftir að sían var sett upp hjá honum árið 2002. Áréttað skal að sú háttsemi varði allt frá árinu 2002 til ársins 2012 og er því allsendis óviðkomandi sjónarmiðum um meinta fyrningu á tjóni umbjóðanda míns.

III.2 Skortur á viðhlítandi læknismeðferð og eftirliti lækna eftir uppsetningu síu

Hvað varðar skort á viðhlítandi læknismeðferð eftir uppsetningu síunnar árið 2002, er það einfaldlega staðreynd að umbjóðandi minn hefði að öllum líkindum ekki fengið blóðtappa ef honum hefði verið ráðlagt að taka blóðþynnandi lyf eftir uppsetningu hennar. Þá er það staðreynd að það var - og er enn - samdóma álit lækna sem annast hafa umbjóðanda minn, að rík þörf sé á því að hann taki blóðþynnandi lyf að staðaldri. Sú þörf hefur hvorki aukist né minnkað frá árinu 2002, er vena cava filternum var komið fyrir, enda þjáist hann af sömu sjúkdómum í dag og hann gerði þá.

Þetta er augljóst þegar horft er til þeirrar staðreyndar að í dag telja læknar afar brýnt að umbjóðandi minn taki blóðþynnandi lyf að staðaldri, enda þótt engar nýjar upplýsingar hafi komið fram um heilsufar hans frá því á árinu 2002. Þá er það jafnframt staðreynd að eftir að blóðtappinn kom upp hjá síunni var umbjóðanda mínum ráðlagt eindregið að taka blóðþynnandi lyf, enda þótt sían hefði þá ekki verið fjarlægð.

Í ljósi þess að það var samdóma álit lækna eftir að blóðtappinn kom í ljós, að rík þörf væri á því fyrir umbjóðanda minn að taka blóðþynnandi lyf til að hindra blóðtappamyndun, bæði þegar sían var enn til staðar og eftir að hún var fjarlægð, er augljóst að slík þörf var einnig til staðar strax eftir að sían var sett upp.

Vegna meintrar áhættu umbjóðanda míns af því að áhrif blóðþynnandi lyfja kunni að auka blæðingar í ristli, skyldu þær á annað borð hefjast aftur, skal á það bent að blóðþynnandi lyf valda ekki sárum í ristli og eru því ekki orsök blæðinga frá ristli. Séu hins vegar til staðar sár í ristli og blæðing frá þeim, auka blóðþynnandi lyf að sjálfsögðu slíkar blæðingar. Í dag – og allt frá árinu 20212 - er gert ráð fyrir því að ef blæðing í ristli hefst að nýju, muni umbjóðandi minn einfaldlega hætta eða draga úr töku blóðþynnandi lyfja tímabundið, uns blæðingarnar hætta. Sömu leið hefði átt að fara strax árið 2002, er sían var sett upp. Verði ekki á það fallist, er jafnframt óhjákvæmilegt að telja að umbjóðandi minn hljóti enn í dag ranga læknismeðferð.

Bent skal á að á árinu 1999 lágu þegar fyrir rannsóknir sem sýndu fram á að verulegar líkur væru á að stífla myndi myndast í síum af þeirri gerð sem sett var upp hjá umbjóðanda mínum. Enda þótt fallist væri á túlkun SÍ á niðurstöðum fyrrnefndrar rannsóknar – sem er ekki gert hér - var þó fyrir hendi um 2,2% áhætta hjá umbjóðanda mínum á ári hverju á að stífla myndaðist í síunni. Ekkert eftirlit var þó haft með síunni, enda tíðkaðist það ekki á þeim tíma, sbr. athugasemdir SÍ og F. Þá var umbjóðanda mínum ekki ráðlagt að taka blóðþynnandi lyf, þrátt fyrir að fyrir lægju álit lækna um brýna þörf þess.

Á það skal bent að athugasemdir SÍ eru um margt mótsagnakenndar. Segir þar t.a.m. á bls. 6 að síumeðferðin hafi verið valin til þess að umbjóðandi minn þyrfti ekki að taka blóðþynnandi lyf. Segir jafnframt að ef umbjóðandi minn hefði einnig verið settur á blóðþynnandi lyf, hefði lítill tilgangur verið með síunni. Röksemdafærsla SÍ lýtur því að því að sían hafi átt að koma algjörlega í veg fyrir að umbjóðandi minn þyrfti blóðþynnandi lyf, enda komi slíkar síur í veg fyrir þörfina á blóðþynningu. Hins vegar segir þar einnig að sjúklingar með slíkar síur séu stundum einnig blóðþynntir. Þessi röksemdafærsla er alfarið órökrétt og augljóst af henni að uppsetning á slíkum síum kemur alls ekki í staðinn fyrir þörfina á blóðþynnandi lyfjum, sbr. umfjöllun síðar í erindi þessu.

Í athugasemdum SÍ segir ennfremur ekki í hvaða tilgangi sumir sjúklingar eru jafnframt settir á blóðþynnandi lyf, samhliða notkun síunnar. Tilgangur slíkrar lyfjagjafar er þó vitaskuld sá að hindra blóðtappamyndun, en augljóst er af málsatvikum að umbjóðandi minn hefði notið góðs af slíkum fyrirbyggjandi ráðstöfunum.

Líkt og segir í gögnum SÍ, bls. 6, er það matsatriði hvort sjúklingar skuli blóðþynntir samhliða notkun slíkrar síu. Engin ákvörðun virðist hins vegar liggja fyrir um það hvort umbjóðandi minn skyldi hætta á blóðþynnandi lyfjum samhliða uppsetningu á síunni, en þess sér hvergi stað í sjúkragögnum hans að slík ákvörðun hafi verið tekin. Það virðist því einfaldlega hafa gleymst að taka afstöðu til þess hvort þörf væri á því eður ei.

Þá liggja jafnframt fyrir gögn sem sýna fram á að a.m.k. 22% líkur voru á því að stífla myndaðist hjá síunni í umbjóðanda mínum á því tíu ára tímabili frá því að hún var sett upp, líkt og fyrr segir. Var hann þó aldrei boðaður í eftirlit, t.d. til þess að meta þörfina á því að hann tæki blóðþynnandi lyf, enda þótt ristilsjúkdómur hans hefði ekki látið á sér kræla í fjölda ára. Það er með nokkrum ólíkindum að SÍ telji að umbjóðandi minn hafi þannig fengið bestu fáanlegu læknismeðferð sem kostur var á.

Sem fyrr segir er einkum á því byggt að rétt læknismeðferð árið 2002 hefði falist í því að hafa umbjóðanda minn undir eftirliti læknis, bíða átekta og setja umbjóðanda minn á blóðþynnandi lyf eftir að blæðingar í ristli hans hættu. Hefðu blæðingar hafist aftur, hefði átt að hætta tímabundið gjöf blóðþynnandi lyfja uns blæðingarnar hætta, en hefja þá gjöf blóðþynnandi lyfja að nýju. Eftir að blóðtappi fannst í umbjóðanda mínum árið 2012, hefur þessi leið enda verið farin og því augljóst að sömu læknismeðferð hefði átt að veita honum strax árið 2002, eftir að blæðingar í ristli hættu.

Enda þótt vísað hafi verið til þess áður, segir einkum um þetta atriði í athugasemdum SÍ:

„Síumeðferðin var einmitt valin til að sleppa kæranda við blóðþynningu vegna fyrrgreindrar frábendingar [innsk.: blæðingar í ristli]. Það er engan veginn föst regla, að blóðþynna alla sjúklinga með holæðarsíur, þótt það sé stundum gert og telst það matsatriði.“

Augljóst er að ofangreinda skoðun sína reisa SÍ að minnsta kosti að hluta á áliti F, dags. 11. mars 2014, en álit sitt reisti hún að miklu leyti á og vísaði til leiðbeininga British Committee for Standards in Haematology frá 2006, um notkun VCF [e. Vena Cava Filtera]. Að sögn F mæltu leiðbeiningarnar „ekki með blóðþynningu hjá öllum sjúklingum með VCF, ábendingu skuli meta hjá hverjum einstaklingi“. Virðist ofangreint vera helsta ástæðan fyrir efnislegri afstöðu SÍ í málinu.

Um ofangreint er einkum tvennt að segja.

Í fyrsta lagi virðast SÍ líta algjörlega fram hjá öðrum athugasemdum athugasemdum F. Svo vísað sé til þeirra, þá sagði F í fyrsta lagi að hún teldi það hafa verið rétta ákvörðun að hætta blóðþynningu þegar umbjóðandi minn var lagður inn á gjörgæslu vegna blæðingar árið 2002. Taldi F það hafa verið rétta ákvörðun að hætta blóðþynningu á þeim tíma. Aðspurð hvort slíkt væri alltaf gert, eða hvort halda hefði átt áfram blóðþynningu  að hennar mati, sagði F hins vegar að „mismunandi verklag væri í gangi“ og að mikilvægt væri að meta hvern og einn einstakling. Í ljósi endurtekins lungnablóðreks og blóðsegahneigðar umbjóðanda míns, taldi F hins vegar að skynsamlegt hefði verið að endurmeta blóðþynningarmeðferð þegar ástand hans „stabiliseraðist“. Benti F á að A hefði verið með virkan colitis en ekki alvarlegar blæðingar eftir að hún var komin á lyfjameðferð. Ef horft væri til baka, væri ljóst að skynsamlegt hefði verið að setja umbjóðanda minn á blóðþynningu. Bætti F því að vísu við að alls ekki væri öruggt að það hefði komið í veg fyrir síðari blóðsegavandamál.

Í ákvörðun sinni létu SÍ ofangreindar athugasemdir algjörlega óhreyfðar, en byggðu þess í stað aðeins á þeim athugasemdum sem unnt var að meta umbjóðanda mínum í óhag. Óskiljanlegt er með öllu hvers vegna ekki var litið til þessara athugasemda sérfræðings C, enda renna þær verulega sterkum stoðum undir þann málatilbúnað umbjóðanda míns, að tjón hans hefði verið unnt að fyrirbyggja með eftirliti eftir uppsetningu síunnar og blóðþynningu í takt við ástand hans og eins og heilsa hans leyfði hverju sinni. Augljóst er að unnt hefði verið að setja umbjóðanda minn á blóðþynningu, þegar ástand hans varð stöðugt, eins og F telur að hefði verið skynsamlegt, hefði hann aðeins sætt eftirliti lækna og ástand hans metið reglulega, með tilliti til þess að ævilöng blóðþynningarmeðferð hafði áður verið talin nauðsynleg.

Í öðru lagi virðist F líta fram hjá afar veigamiklum atriðum í ofangreindum leiðbeiningum British Committee for Standards in Haematology frá 2006, sem hún byggir þó álit sitt á að öðru leyti. Á bls. 2  í leiðbeiningunum (bls. 591) segir orðrétt:

„The most frequent complication of VC filters is recurrent venous thrombosis. Also PE may occur. Therefore, it is common practice to initiate anticoagulation after filter insertion if and when there is no longer a contraindication to anticoagulant therapy (Streiff, 2000). […] The imperfect protection afforded by anticoagulation and the significant cumulative incidence of major (14.3%) and fatal (4.3%) bleeding during the study period suggest that anticoagulant therapy for patients with VC filters should be guided by an assessment of the patient's risk of recurrent VTE and major bleeding, and not the presence of the filter alone (The PREPIC Study Group, 2005).

Recommendation

Anticoagulation should be considered in patients with a VC filter when a temporary contraindication to anticoagulant therapy is no longer present. Insufficient data exsits to support a recommendation that all filter recipients should be treated with indefinite anticoagulation regardless of their risk of recurrent thrombosis (grade C, level IV). The decision as to whether or not to introduce anticoagulant therapy should be based on the perceived underlying thrombotic risk of the condition and the likelihood of anticoagulant therapy-related bleeding. “

Af ofangreindu verður ekki annað séð en að almennt tíðkist það (e. common practice) að hefja gjöf blóðþynnandi lyfja eftir að sía hefur verið sett upp, ef og þegar frábending er ekki lengur til staðar fyrir blóðþynningu. Framangreint byggir á heimild frá árinu 2000, tveimur árum áður en sían var sett upp hjá umbjóðanda mínum.

Þá verður ekki annað ráðið en að rannsóknir bendi ennfremur til þess að mat um það hvort blóðþynning eigi að fara fram hjá sjúklingi eður ei, þurfi alltaf að eiga sér stað á grundvelli mats á þeirri áhættu sem sjúklingi stafar af blóðtappamyndun annars vegar, en af blóðþynningarmeðferð hins vegar, en að matið eigi ekki ráðast á grundvelli þess hvort sía sé til staðar hjá honum eður ei.

Þá er jafnframt mælt með því í nefndum leiðbeiningum, sem F og þá einnig SÍ, virðast byggja mat sitt á, að blóðþynning komi til greina hjá sjúklingum með Vena Cava filter, þegar tímabundin frábending frá blóðþynningu er liðin hjá og ekki lengur fyrir hendi.

Í þessu samhengi, sem og með hliðsjón af sjúkrasögu A, virðist augljóst, að blæðingar frá ristli hennar voru augljóslega tímabundin, en ekki varanleg frábending. Hefði því, samkvæmt ofangreindu, átt að hefja gjöf blóðþynnandi lyfja um leið og sú frábending var ekki lengur fyrir hendi. Hefur því enda verið haldið fram frá upphafi þessa máls.

Þessu til viðbótar verður ekki hjá því komist að vísa til umfjöllunar á bls. 5 í fyrrnefndum leiðbeiningum (bls. 594), um æskilega eftirfylgni fyrir sjúklinga sem settir eru í varanlegir Vena Cava filterar. Í þessu samhengi ber þess að geta að sú sía sem sett var upp hjá umbjóðanda mínum var varanleg. Um þann sjúklingahóp og eftirfylgni segir:

 „5. What is the appropriate follow up for patients with permanent VC filters?

As VC filters are associated with an increased incidence of DVT [Deep Vein Thrombosis] and IVC [Inferior Vena Cava] thrombosis, the Vena Cava Filter Consensus Conference recommended that all patients with VC filters receive routine clinical and, preferably, objective radiological follow-up evaluations (Participants in the Vena Cava Filter Consensus Conference., 1999). Clinical evaluation should include an assessment of subsequent episodes of VTE, physical findings of post-thrombotic syndrome and current use of anticoagulation as well as any complications resulting in the discontinuation of anticoagulation. Recommended objective radiological testing included the use of abdominal radiographs to determine placement stability, duplex examination of the lower extremities to identify recurrent DVT or chronic venous insufficiency and scanning to identify extracaval filter extension and caval thrombosis.“ (Áherslubr. undirritaðs).

Í lauslegri þýðingu má sjá af ofangreindu að í ljósi hárrar tíðni myndunar blóðtappa í æðum og í sjálfum síunum, er mælt er með því að allir sjúklingar sem hafa fengið slíkar síur sæti reglulegu eftirliti læknis og sæti helst einnig reglulegu mati á grundvelli skyggnimyndatöku í kjölfar uppsetningar síunnar. Á mat læknis að taka til blóðtappamyndunar í æðum, einkenna sem er að rekja til eftirkasta af blóðtappamyndun, sem og til þess hvort sjúklingur noti blóðþynnandi lyf eður ei, sem og mats á afleiðingum þess ef sjúklingur hættir notkun á blóðþynnandi lyfjum. Bent skal á að mælt er með ofangreindri eftirfylgni án tillits til klínískra einkenna sjúklinga.

Ofangreint er í einu og öllu sú eftirfylgni og sú læknismeðferð sem umbjóðandi minn hefði með réttu átt að njóta, en gerði það ekki. Rennir umfjöllun þessi, um æskilega læknismeðferð sjúklinga í sömu stöðu og umbjóðandi minn var í á árunum 2002-2012 endanlega stoðum undir málatilbúnað umbjóðanda míns og sýnir glögglega að hann hlaut engan veginn æskilega eða forsvaranlega læknismeðferð eftir uppsetningu síunnar. Nánar tiltekið var engin eftirfylgni viðhöfð eftir uppsetningu síunnar, enda tíðkaðist slíkt ekki hjá C, allt til ársins 2012, sbr. athugasemdir D, F og SÍ, hjá sjúklingum sem ekki höfðu klínísk einkenni. Sé ástæðu þess, að umbjóðandi minn hlaut enga meðferð eða eftirfylgni aðeins að rekja til stefnu C í slíkum málum allt til ársins 2012, er ljóst að sú stefna C stangaðist á við ofangreindar leiðbeiningar British Committee for Standards in Haematology og tryggði sjúklingum læknismeðferð sem ekki uppfyllti ofangreinda staðla.

Það skal ítrekað að sérfræðingur C, F, sem og SÍ, töldu fyrrnefnda staðla hafa þýðingu við mat á því hvað teldist rétt læknismeðferð. Er því að líkindum eðlilegt að byggja niðurstöðu í máli þessu á ofangreindum viðmiðum.

Nokkuð einkennilegt er þó að sérfræðingur C hafi ekki litið til allra framangreindra atriða í athugasemdum sínum til SÍ, enda virðist hann hafa reist álit sitt á ofangreindum leiðbeiningum, a.m.k. að hluta. Þá er ennfremur einkennilegt að SÍ hafi ekki kannað þær heimildir sem álit sérfræðingsins var reist á, áður en ákvörðun SÍ var tekin um að hafna kröfu umbjóðanda míns. Er það sér í lagi einkennilegt í ljósi þess að það tók SÍ rúmlega tvö ár að kveða upp hina kærðu ákvörðun. Hafði SÍ því verulega rúman tíma til þess að kanna öll atvik málsins, sem og það verklag sem æskilegt hefði verið að þeir læknar sem veittu umbjóðanda mínum heilbrigðisþjónustu hefðu viðhaft.

Á blaðsíðum 2 og 3 í ofangreindum leiðbeiningum eru raktar nokkrar rannsóknir sem benda eindregið til þess að sjúklingar, sem fá síur á borð við þá sem umbjóðandi minn fékk upp setta, glíma mjög oft við alvarlega blóðtappa í kjölfar uppsetningarinnar, oftar en ekki eftir töluverðan tíma, en einnig skömmu eftir uppsetningu. Þá benti SÍ réttilega á að rannsóknir bentu til þess að slíkar síur geti aukið áhættu á segamyndun í ganglimum, sbr. bls. 7 í athugasemdum SÍ. Í ljósi þess virðist gáleysislegt, ef ekki vítavert, af C að hafa ekki viðhaft nokkurt eftirlit með sjúklingum með slíkar síur. Á það skal bent að verklagi C að þessu leyti var breytt árið 2012, en ekki liggja fyrir upplýsingar um hvort ástæður breytts verklags hafi verið að rekja til tilfellis umbjóðanda míns.

IV. Niðurlag

Í stað þess að líta til þeirra atriða sem greinir að ofan og virðast taka af allan vafa um það hvers konar læknismeðferð hefði verið rétt og forsvaranlegt að veita umbjóðanda mínum, virðist SÍ aðeins hafa litið til þeirra atriða sem voru málstað hans í óhag, enda þótt SÍ beri vitaskuld að kanna málsatvik og málsástæður umsækjenda um sjúkrabætur af sanngirni og hlutleysi. Aukinheldur virðist SÍ hafa eytt mestu púðri í röksemdafærslu sinni í að hrekja eldri ákvörðun úrskurðarnefndarinnar um túlkun á upphafi fyrningarfrests, enda þótt SÍ sé lægra sett stjórnvald en úrskurðarnefndin að þessu leyti og þrátt fyrir að eldri ákvörðun nefndarinnar hafi bæði átt stoð í athugasemdum laganna, sem og í dómafordæmum Hæstaréttar Íslands.

Rétt er að ítreka að umbjóðandi minn varð fyrir verulegu heilsutjóni vegna rangrar læknismeðferðar og leitar nú aðeins réttar síns af því tilefni. Þá skal ítrekað að tilgangur löggjafans með setningu laga nr. 111/2000 var að tryggja tjónþolum víðtækari rétt á bótum en þeir eiga samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera þeim auðveldara að ná rétti sínum fram vegna slíkra mistaka. Ekki fæst séð að SÍ hafi unnið að neinu leyti í samræmi við tilgang laganna eða sinnt hlutverki sínu að öðru leyti er stofnunin tók hina kærðu ákvörðun. Er þess því hér með krafist að úrskurðarnefnd almannatrygginga felli ákvörðun SÍ úr gildi og fallist á kröfur umbjóðanda míns.“

Athugasemdir kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 22. júní 2015. Þann 24. júní 2015 barst úrskurðarnefndinni tímaritsgrein um leiðbeinandi reglur við notkun holæðarsíu frá lögmanni kæranda og var hún kynnt Sjúkratryggingum Íslands þann 24. júní 2015. Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2015, segir:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) hafa móttekið grein frá kæranda um leiðbeinandi reglur við notkun VCF. SÍ hafa ekki sérstakar athugasemdir við greinina eftir sem áður (sjá tölvupóst frá 24. júní 2015), en vilja þó taka fram að þarna er verið að setja fram leiðbeiningar um hvernig eftirliti skuli háttað með sem allra bestum hætti í grein sem birt er fjórum árum eftir þá meðferð sem kærandi fékk. Yfirleitt tekur langan tíma frá því slíkar leiðbeiningar eru fyrst settar fram í fræðigrein í einu landi þar til þær verða að verklagi í öðru landi, ef það gerist þá nokkurn tímann, enda hefur ekki verið tekin afstaða til þess hér á landi hvort slík eftirfylgni sem þarna er talin æskileg sé nauðsynleg. Þá ber þess einnig að geta að 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu gerir áskilnað um að komast hefði mátt hjá tjóni ef meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í málinu liggja fyrir upplýsingar um það að hér á landi hafi verið venja, á þeim tíma sem kæranda var veitt meðferð, að sérstakt eftirlit væri ekki skipulagt í kjölfarið á uppsetningu VCF. SÍ telja því að sú meðferð sem kærandi fékk á C hafi ekki verið þess eðlis að hún ætti undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, enda hafi henni verið hagað eins vel og unnt var á þessum tíma og í samræmi við þekkingu og reynslu á því sviði sem um ræðir. Gjalda ber varhug við því að leggja þá byrði á herðar heilbrigðisstarfsmönnum að ætlast til að eftirlit sé stöðugt í kjölfar meðferða, heldur þarf að miða við þá þekkingu og reynslu sem var til staðar á þeim tíma sem meðferð fór fram og miða þær kröfur sem gerðar eru til heilbrigðisstarfsmanna við það sem sanngjarnt hefði verið að ætlast til af þeim.“

Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 21. ágúst 2015, þar sem segir:

„Vísað er til kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 31.3.2015 og beiðnar nefndarinnar um greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 20.4.2015. SÍ skiluðu greinargerð vegna málsins dags. 6.5.2015. Þann 21.6.2015 skilaði kærandi viðbótarathugasemdum vegna greinargerðarinnar til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Fyrir mistök bárust gögnin í heild sinni ekki til SÍ, heldur einungis fræðigrein sem fylgdi með athugasemdunum. Eftir að SÍ höfðu skilað viðbótargreinargerð, dags. 29.6.2015, kom þetta í ljós og bárust athugasemdirnar sjálfar 23.7.2015. 

Um ákvörðun SÍ í málinu

Eins og fram kemur í greinargerð SÍ frá 6.5.2015 var, áður en ákvörðun var tekin um fyrningu málsins á grundvelli 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu, farið yfir mál kæranda út frá fjölmörgum sjónarhornum. Að lokinni ítarlegri yfirferð var það niðurstaða SÍ að:

1. Kærandi hefði ekki átt að taka inn blóðþynnandi lyf frá uppsetningu VCF síu 13.6.2002 og þar til klínísk einkenni komu fram á árinu 2012. Þvert á móti var meðferð með síu valin til þess að hægt væri að sleppa blóðþynningarmeðferð, en kærandi hafði fengið lífshættulega blæðingu frá ristli og bjó þannig við skýra frábendingu blóðþynningarmeðferðar. Þannig var það niðurstaða SÍ að ekki gæti falist sjúklingatryggingaratburður í því að umsækjandi var ekki á blóðþynningarmeðferð á þessu tímabili (sjá umfjöllun á bls. 6 í fyrri greinargerð).

2. Eftirlit með blóðsegahneigð hafi verið fullnægjandi á árunum 2002-2012 og í samræmi við það sem almennt tíðkaðist við veitingu heilbrigðisþjónustu á þeim tíma sem um ræðir. Þannig var það niðurstaða SÍ að ekki gæti falist sjúklingatryggingaratburður í því að umsækjandi var ekki í sérstöku eftirliti með blóðsegahneigð á tímabilinu (sjá umfjöllun á bls. 6 í fyrri greinargerð).

Í ljósi a) og b) var það þannig niðurstaða SÍ að tjón væri ekki að rekja til meðferðar eða ákvarðana um meðferð sem teknar voru eftir að sía var sett upp 13.6.2002 (sjá umfjöllun á bls. 8 í fyrri greinargerð), heldur yrði meintur tjónsatburður aðeins miðaður við það tímamark þegar VCF sía var sett upp hjá kæranda.

1. Að val á síu hafi ekki verið athugavert (sjá umfjöllun á bls. 7 í fyrri greinargerð). Þannig var það niðurstaða SÍ að ekki gæti falist sjúklingatryggingaratburður í vali á síu. Ef svo hefði verið, væri málið að auki fyrnt skv. 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar sem val á síu var gert 13.6.2002 en umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst 16.08.2012.

2. Að sían hefði ekki verið biluð eða gölluð svo heyrt gæti undir 2. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu (sjá umfjöllun á bls. 7 í fyrri greinargerð). Ef svo hefði verið, væri málið að auki fyrnt skv. 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar sem val á síu var gert 13.6.2002 en umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst 16.08.2012.

3. Að mál kæranda væri fyrnt, ef litið yrði til 3. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu (sjá umfjöllun á bls. 7 í fyrri greinargerð). Það var þó mat SÍ að ákvæði 3. tl. 2. gr. gæti ekki átt við um mál kæranda, þar sem önnur jafngild meðferð hafi ekki verið tæk á þeim tíma þegar VCF sía var sett upp hjá kæranda, 13.6.2002.

4. Að mál kæranda væri fyrnt, ef litið yrði til 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu (sjá umfjöllun á bls. 8 í fyrri greinargerð), þar sem þá myndi vera um að ræða fylgikvilla meðferðar sem fór fram 13.6.2002 þó hann kæmi ekki fram fyrr en síðar. Því var ekki tekin efnisleg afstaða til þess hvort ákvæði 4. tl. kynnu að eiga við málsatvik, væri málið ófyrnt.

Um viðbótarathugasemdir kæranda

SÍ telja rétt að taka eftirfarandi fram hvað varðar viðbótarathugasemdir kæranda. Umfjöllunin takmarkast við það sem viðbótarathugasemdirnar gefa tilefni til að bæta við umfjöllun að ofan og fyrri greinargerðir stofnunarinnar, dags. 6.5.2015 og 29.6.2015.

1. Álit D

Á bls. 1 í viðbótarathugasemdum kæranda, dags. 21.6.2015, kemur fram að D læknir hafi, árið 2002, talið einsýnt að kærandi þyrfti að taka blóðþynnandi lyf ævilangt. Í ljósi þessa vilja SÍ benda sérstaklega á svar læknisins, dags. 24.9.2013, þar sem fram kemur að við bráðainnlögn vegna lífshættulegrar ristilblæðingar 11.6.2002 hafi verið ljóst að áframhaldandi blóðþynning hafi verið vandkvæðum bundin. Tekur læknirinn einnig fram að það álit hans sem gefið var í febrúar 2002, um að kærandi þyrfti á ævilangri blóðþynningarmeðferð að halda, sé háð því að „absolut frábendingar blóðþynningar séu ekki til staðar“. Er rétt að taka fram að ráðgjöfin var gefin áður en hin lífshættulega blæðing kom upp. Læknirinn tekur einnig fram að hann telji þá ákvörðun að taka kæranda af blóðþynningu í kjölfar þess að IVC sía var sett upp hjá henni alls ekki hafa verið ranga og að hann hefði sjálfur líklega tekið svipaða ákvörðun í ljósi blæðandi sáraristilbólgu.

Á bls. 1 í viðbótarathugasemdum kemur ennfremur fram að í júní 2002 hafi sú ákvörðun verið tekin að kærandi skyldi vera undir eftirliti tveggja lækna, þeirra E og D. Í ljósi þessa vilja SÍ ítreka það sem fram hefur komið að kærandi var í virku eftirliti hjá meltingarlækni sínum, E, sem haft hefði getað samband við blóðmeinafræðing ef þörf hefði verið talin á. Þetta kemur einnig fram í greinargerð F, dags. 16.06.2013. Í greinargerðinni kemur einnig fram að endurskoða hefði mátt blóðþynningarmeðferð, ef ástæða fyrir stöðvun blóðþynningar hefði ekki lengur verið fyrir hendi. Hins vegar hafði kærandi viðvarandi blóðleysi og lélegar járnbirgðir sem bendir til blæðingar. Það er því mat SÍ að frekara eftirlit eða ráðgjöf frá blóðmeinafræðingi hefði ekki orðið til þess að ákvörðun hefði verið tekin um að taka blóðþynningu upp að nýju. Ennfremur er rétt að ítreka það sem fram kemur í fyrri greinargerð, og einnig kemur fram í umræddri greinargerð F, að ekki er regla að fylgjast sérstaklega með síu á borð við þá sem kærandi fékk, nema klínísk einkenni gefi tilefni til.

1. Um fyrningu

Í viðbótarathugasemdum, bls. 2 og áfr., er gerð athugasemd við umfang umfjöllunar SÍ um fyrningu. Því er til að svara að þar sem ákvörðun SÍ í málinu byggðist á því að málið væri fyrnt er eðlilegt að sú ákvörðun sé skýrð sem best. Til viðbótar við þá umfjöllun um fyrningu, sem finna má á bls. 8-9 í fyrri greinargerð SÍ, vill stofnunin nú koma á framfæri fræðitexta úr bókinni Erstatning inden for sundhedsvæsenet (2008) um túlkun núgildandi ákvæðis danskra laga um fyrningu bótakrafna úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2007 tóku gildi dönsk lög „Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet“ (KEL). Með lagabreytingunni var lagabálkum steypt saman og féllu þá m.a. úr gildi dönsk lög um sjúklingatryggingu „Lov om patientforsikring“ (PFL) sem núgildandi íslensk lög um sjúklingatryggingu byggja á að langmestu leyti. Þannig er t.d. greinargerð með frumvarpinu sem varð að lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu að verulegu leyti byggð á fræðiriti Bo von Eyben, Patientforsikring (1993). Sé orðalag 59. gr. KEL (og eldra ákvæði 19. gr. PFL) borið saman við ákvæði 19. gr. íslensku laganna má sjá að greinarnar eru samhljóða. Eini efnislegi munurinn á greinunum tveimur er að fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. eru 3 ár (voru 5 ár skv. eldra ákvæði PFL) samkvæmt dönsku lögunum en samkvæmt þeim íslensku eru árin 4.

Í ljósi þessa er annað ekki tækt en að líta til þeirra fræðiskrifa sem liggja fyrir um túlkun á 59. gr. KEL og eldra ákvæði 19. gr. PFL þegar kemur að því að túlka 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt þeim ritum sem vitnað hefur verið til í fyrri greinargerð SÍ er það alveg ljós að ákvæði 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu býður ekki upp á túlkun með tilliti til þess hvenær umsækjanda mátti vera tjón sitt ljóst eða hvenær tjón kemur fram. Í samræmi við þau fræðirit sem vitnað hefur verið til, sem og orðalag greinarinnar, er reglan fortakslaus: Ekki getur verið réttur til bóta úr sjúklingatryggingu ef sótt er um bætur síðar en 10 árum eftir það atvik sem hafði tjón í för með sér.

Af viðbótarathugasemdum kæranda, bls. 3, virðist mega ráða að skýra beri orðalagið „það atvik sem hafði tjón í för með sér“ sem það tímamark þegar umsækjanda varð tjón sitt ljóst. Að mati SÍ gengur slík skýring þvert gegn orðanna hljóðan. Væri þessi túlkun tekin gild myndi í ákvæði 1. mgr. 19. gr. felast að mál fyrndist 4 árum eftir að umsækjanda varð tjón sitt ljóst en í 2. mgr. fælist að mál fyrndist 10 árum eftir að umsækjanda varð tjón sitt ljóst. Ljóst verður að telja að þessi túlkun er órökrétt, enda er það skýrt þegar málsgreinarnar tvær eru lesnar saman að 2. mgr. setur ákveðið þak á ákvæði 1. mgr. Þannig fyrnist bótakrafa vegna atviks á 4 árum eftir það tímamark þegar umsækjanda varð eða mátti verða tjón sitt ljóst en þó aldrei síðar en 10 árum eftir það atvik sem hafði tjón í för með sér.

SÍ telja ekki rétt að skýra ummæli í greinargerð með frumvarpi því sem varð að lögum um sjúklingatryggingu þannig að túlka beri 2. mgr. 19. gr. í samræmi við dóma er varða almenn fyrningarlög og ganga þvert gegn orðalagi ákvæðisins. Hefði ætlun löggjafans verið þessi verður að telja að ákvæði 2. mgr. 19. gr. hefði verið orðað með öðrum hætti. Það var ekki gert heldur var ákvæðið beinlínis byggt á orðalagi ákvæðis danskra laga um sjúklingatryggingu.

1. Um vægi álits sérfræðinga

Á bls. 4 í viðbótarathugasemdum kæranda kemur fram að sérfræðingar C séu ekki á nokkurn hátt hlutlægir í áliti sínu og að við því sé að búast að þeir verji hendur sínar með þeim rökum sem þeim eru tæk. Einnig kemur að að sjúklingar og lögmenn þeirra séu almennt illa í stakk búnir til að hrekja álit sérfræðinga spítalans. Sama málflutnings gætir á bls. 6 og 9 í viðbótarathugasemdum.

SÍ telja mikilvægt að fram að komi að á vegum SÍ starfa læknar sem, ásamt lögfræðingum stofnunarinnar, vinna að upplýsingu og rannsókn mála er varða sjúklingatryggingu svo samræmist kröfum stjórnsýslulaga. Í þessu felst að sérfræðingar SÍ kanna í þaula þau læknisfræðilegu gögn sem SÍ svo byggja niðurstöðu sína á. Það er því ekki svo að SÍ byggi á upplýsingum frá læknum utan stofnunarinnar gagnrýnislaust. Í þessu samhengi telja SÍ einnig mikilvægt að komi fram að stofnunin og starfsfólk hennar hefur enga hagsmuni af niðurstöðu mála og hafa það eitt að leiðarljósi að rannsaka mál til hlítar og komast að réttri niðurstöðu í hverju einu máli sem stofnunin fær til meðferðar.”

Viðbótargreinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 27. ágúst 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Synjun var á því byggð að krafa kæranda væri fyrnd.

Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að kæranda hafi ekki orðið tjón sitt ljóst fyrr en í upphafi árs 2012. Vísað er til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 6. ágúst 2009 þar sem fram komi að ákvæði 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 eigi aðeins við í þeim tilvikum sem tjón komi ekki fram fyrr en eftir að frestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sé liðinn eða síðar. Þar sem frestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna hafi ekki verið liðinn þegar kærandi hafi fengið vitneskju um tjón sitt geti ákvæði 2. mgr. 19. gr. laganna ekki haft þau áhrif að krafa hennar teljist fyrnd. Þá segir að mistök starfsfólks C hafi verið að minnsta kosti þríþætt. Í fyrsta lagi hafi verið mistök þegar tekin hafi verið sú ákvörðun að koma fyrir holæðarsíu hjá kæranda. Í öðru lagi hafi algjör skortur á eftirfylgni og eftirliti með síunni valdið því að hann stíflaðist, með þeim afleiðingum að gríðarstór blóðtappi hafi myndast við hann og í þriðja lagi að C hafi vanrækt skyldur sínar gróflega með því að mæla ekki með því við kæranda að hún yrði höfð á blóðþynnandi lyfjum til að hindra blóðtappamyndun. Tekið er fram að hafi tjónsatburðurinn orðið vegna hinna síðargreindu ástæða geti sjónarmið um fyrningarfrest enn síður komið til skoðunar enda hafi tjónsatburðurinn þá orðið á ótilteknu tímabili frá og með júní 2002 fram að því að tjónið varð.

 Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að gagnrýni kæranda á sjúkdómsmeðferð beinist fyrst og fremst að stöðvun blóðþynningarmeðferðar við segamyndun og telji hún að sú stöðvun meðferðar hafi haft alvarlegar afleiðingar í för með sér auk þess sem hún átelji aðra þætti í meðferð. Sjúkratryggingar Íslands telji að tjón sem hugsanlega mætti leiða til innsetningar holæðarsíu árið 2002 sé fyrnt skv. 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati stofnunarinnar hafi ábendingar verið fyrir uppsetningu síunnar á sínum tíma og frábendingar blóðþynningarmeðferðar hafi verið til staðar. Þá verði ekki talið að eftirlit hefði átt að vera meira en raun bar vitni miðað við klínísk einkenni kæranda. Af þeim sökum sé í rauninni ekki hægt að finna atburð í meðferðarferli kæranda frá árinu 2002 til ársins 2013 sem falli undir 1. tl. laga um sjúklingatryggingu. Tekið er fram að tilvitnuð niðurstaða í úrskurði úrskurðarnefndarinnar frá 6. ágúst 2009 sé ekki í samræmi við 19. gr. laga um sjúklingatryggingu endi myndi sú túlkun þýða að 2. mgr. 19. gr. væri aldrei beitt því hún ætti einungis við í þeim tilvikum þegar fyrningarfrestur skv. 1. mgr. 19. gr. væri liðinn. Að tíu árum liðnum frá því atviki sem hafði tjón í för með sér, þ.e. í tilviki kæranda frá þeim tíma þegar upp var sett áðurnefnd sía þann 13. júní 2002, sé krafa um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnd.

Kærandi krefst bóta vegna afleiðinga meðferðar á C sem hófst þann 13. júní 2002 þegar sía var sett inn í holæð kæranda. Ágreiningur í málinu lýtur að því hvort krafa kæranda sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt því sem fram hefur komið í málinu var kærandi lögð inn vegna alvarlegrar blæðingar frá meltingarvegi af völdum sáraristilbólgu í júní 2002. Vegna ítrekaðs segareks til lungna var sett upp holæðarsía þann 13. júní 2002 og blóðþynningu hætt. Þann 5. janúar 2012 var kærandi lögð inn á blóðlækningadeild vegna bakverkja, þrýstingsverkja í mjóbaki sem leiddu niður í báða fætur. Segulómskoðun af mjóbaki sýndi m.a. sega í vinstri femoralis og vinstri iliaca upp í hálsslagæðarkró. Myndgreining sýndi slitbreytingar í mjóhrygg en ekki brjósklos eða marktækar þrengingar á mænugangi. Meðferð fólst í lyfjameðferð með Klexan og síðar Kovar. Ómun af hjarta þann 11. janúar 2012 virtist eðlileg, ekki voru afgerandi merki um lungnaháþrýsting og var kærandi útskrifuð þann 17. janúar 2012. Fram kom að kærandi þyrfti blóðþynningu ævilangt. Í aðgerð þann 18. september 2012 var holæðarsía gerð óvirk þar sem stór blóðtappi var umhverfis hana.

Í greinargerð F, læknis á blóðlækningadeild C, dags. 16. júní 2013, segir m.a. svo:

„Ljóst er að blóðþynningarmeðferð í júní 2002 var of áhættusöm vegna blæðingar sem krafðist innlagar á gjörgæsludeild og var þar komin skýr ábending fyrir ísetningu á VCF. Misskilnings gætir hjá lögmanni hennar um túlkun áhættu blóðsegamyndunar samfara VCF skv grein eftir Crochet et al, 1999; þar kemur fram að í 64.8% tilvika hafi filterinn stíflast á 9 árum en það gildir um einstaklinga sem höfðu fengið lungnablóðrek á blóðþynningu (PE group with anticoagulation failure). Það á hins vegar ekki við í tilviki A þar sem hún var ekki á blóðþynningu 2002 þegar hún fær lungnablóðrek í annað skipti. Hún fellur í annan hóp rannsóknarinnar þar sem VCF er settur vegna frábendingar fyrir blóðþynningu (contraindication to anticoagulant) og því fylgdi 2,2% áhætta á ári fyrir stíflun á VCF. Rannsóknir hafa einnig sýnt að stór hluti sjúklinga eða 43% sem fengu endurtekna blóðsega voru á blóðþynningu samfara VCF (PREPIC study group, 2005), 14,3% fengu alvarlegar blæðingar og 4,3% dóu vegna blæðinga.

Mikilvægt er að einstaklingar séu í reglubundnu eftirliti en þegar blóðþynningu er hætt og VCF settur en ekki er regla að fylgjast sérstaklega með filternum nema klinisk einkenni gefi tilefni til. A var í eftirliti hjá sínum meltingarlækni sem hefði getað haft samband við blóðmeinasérfræðing varðandi frekara eftirlit. Ef ástæða fyrir stöðvun blóðþynningar er ekki lengur fyrir hendi hefði mátt endurskoða blóðþynningarmeðferð A en viðvarandi blóðleysi og lélagar járnbirgðir gefa til kynna virkan colitis sem var staðfest í speglun í febrúar 2012.“

Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaatburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19. gr. að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Úrskurðarnefndin lítur svo á að úrskurður nefndarinnar frá 6. ágúst 2009, sem lögmaður kæranda vísar til í kæru, hafi ekki fordæmisgildi í máli þessu þar sem um ranga lögskýringu var að ræða í því tilviki.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann 16. ágúst 2012. Kröfur um bætur vegna atvika fyrir þann 16. ágúst 2002 voru þá fyrndar, sbr. 2. mgr. 19. gr. laga nr. 100/2000. Uppsetning holæðarsíu, sem kærandi telur að sé upphaf mistaka við meðferð hennar, fór fram þann 13. júní 2002. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst því Sjúkratryggingum Íslands þegar liðin voru rúmlega tíu ár og tveir mánuðir frá því að atvik sem hafði meint tjón í för með sér átti sér stað og því er krafa kæranda um bætur á þeim grundvelli fyrnd.

Til viðbótar við uppsetningu holæðarsíu telur kærandi upp fleiri atriði í umsókn um bætur sem rekja megi meint tjón til, þ.e. skorts á ráðgjöf um að kæranda væri nauðsynlegt að taka inn blóðþynnandi lyf vegna blóðsegahneigðar, skorts á upplýsingagjöf um nauðsyn þess að taka blóðþynnandi lyf ævilangt og skorts á eftirliti með blóðsegahneigð kæranda. Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að frábending hafi verið frá inntöku blóðþynnandi lyfja eftir að holæðarsían var sett upp þar sem kærandi hafði fengið blæðingu frá ristli og meðferð með síu var valin til að unnt væri að sleppa blóðþynningarmeðferð. Þá verður ekki annað ráðið en að eftirlit með blóðsegahneigð kæranda hafi verið fullnægjandi og í samræmi við það sem almennt var tíðkað í tilvikum sem þessum á þeim tíma sem um ræðir. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að virtum öllum gögnum málsins að ekki sé um að ræða atvik í meðferð kæranda sem kunni að hafa valdið henni tjóni í kjölfar þess holæðarsían var sett upp þann 13. júní 2002.

Niðurstaða úrskurðarnefndar almannatryggingar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, hafi ekki verið sett fram innan þess tíu ára fyrningarfrests sem 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um. Uppsetning á holæðarsíu fór fram meira en tíu árum áður en umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og ekki er um önnur mögulega bótaskyld atvik að ræða í meðferð kæranda að mati nefndarinnar. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

 Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður